林建聰+鄭毅全+陳金龍+鐘志輝+林提金+張力+鄭亞才+嚴康寧

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 該院自2014年8月—2015年12月采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥共52例。其中男33例，女19例；年齡23～79歲，平均43.9歲。采用腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）、改良MacNab評價臨床療效。結(jié)果 該組患者均獲得隨訪，隨訪時間12～26個月，平均18.9個月 。平均手術時間69 min；平均住院時間4.5 d，切口均一期愈合。術后隨訪：有1例L4～5病例于術后10 d復發(fā)，其余51例患者術前，術后2 d，術后3、6個月腿痛VAS評分分別為（6.00±1.46）分，（3.81±0.75）分，（1.88±1.15）分，（0.81±1.05）分；術前，術后1、3、6個月ODI評分分別為（47.63±9.91）分，（38.81±10.75）分，（26.88±6.15）分，（13.81±6.05）分。腿痛VAS和ODI評分術后2 d、3個月、6個月各個隨訪時間點與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），術后3個月與6個月間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小，康復快，可取得較好的臨床效果。

[關鍵詞] 椎間盤移位；內(nèi)窺鏡；腰椎；微創(chuàng)性；經(jīng)皮；椎間盤切除術

[中圖分類號] R681 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（c）-0012-04

[Abstract] Objective This paper tries to evaluate the clinical outcomes of the percutaneous endoscopic interlaminar discetomy through trans-intervertibral approach. Methods From August 2014 to December 2015 in this hospital， 52 patients diagnosed protrusion of lumbar intervertebral disk recerved the percutaneous endoscopic interlaminar discectomy through trans-intervertibral approach. Among them， there were 33 male and 19 female. The age ranged from 23 to 79 years old， mean aged of 43.9 years old. The Visual Analogue Scale （VAS）， the Oswestry Disability Index （ODI） and improved MacNab system were used to evaluate the outcomes of surgery before and after the operation. Results All patients were followed-up. The follow-up time ranged from 12 to 26 months， with the mean period of 18.9 months. The average operation time was 69 min. The average hospital stay was 4.5 days. All the insicions were primary healed. Only 1 patient was relapsed 10 days after the operation， while the other 51 patients were well-treated. The VAS scores of leg pain were （6.00±1.46）points， （3.81±0.75）points， （1.88±1.15）points， （0.81±1.05）points preoperatively and 2 day， 1 month， 3 months and 6 months postoperatively. The ODI scores were （47.63±9.91）points， （38.81±10.75）points， （26.88±6.15）points， （13.81±6.05）points preoperatively and 1 month， 3 months and 6 months postoperatively. VAS and ODI scores of leg pain at 2 days， 3 months and 6 months after operation were significantly different from those before operation（P<0.01）， but no significant difference between 3 and 6 months after operation gender differences（P>0.05）. Conclusion Percutaneous endoscopic interlaminar approach minimally invasive treatment of lumbar disc herniation with less trauma， rapid recovery， can achieve better clinical results.endprint

[Key words] Intervertebral disk displacement； Endoscopes； Lumbar verebrae； Minimally invasive； Percutaneous； Diskectomy

腰椎間盤突出癥（LDH）是骨科的常見病、多發(fā)病、發(fā)病率高，甚至可致殘，嚴重影響生活質(zhì)量。1934 年Mixter和Barr報道手術治療LDH以來， 盡管傳統(tǒng)開放間盤切除術已成為標準術式，但其可引起肌肉損傷、椎管內(nèi)疤痕形成、腰椎不穩(wěn)等間盤切除術后綜合征[1-4]。如何采取更微創(chuàng)的術式，始終是脊柱外科的熱點。該院自2014年8月—2015年12月經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路微創(chuàng)手術治療52例腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納人標準：①單節(jié)段腰椎間盤突出癥， 經(jīng)CT和MRI證實為側(cè)突型或旁中央型或脫出型；②以單側(cè)腰腿痛為主訴，臨床癥狀、查體與影像學相一致；③經(jīng)12周的正規(guī)保守治療無效。排除標準：①單純性腰痛；②極外側(cè)型腰椎間盤突出癥；③腰椎動力位片提示有不穩(wěn)或椎體滑脫；④5椎間盤病變，如椎間感染、結(jié)核等；⑤伴有嚴重腰椎管狹窄癥；⑥既往有下腰椎后路手術病史。整群選取52例患者中男33例，女19例；年齡23～79歲，平均43.9歲。病程2～120個月，平均11.4個月。L5～S1 36例，L4～5 16例。側(cè)方型突出32例，旁中央型突出18例，脫出型2例。手術器械：德國SPINENDOS脊柱內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括內(nèi)窺鏡監(jiān)視系統(tǒng)和髓核摘除的手術器械。

1.2 手術方法

所有患者均在氣靜復合麻醉下手術。麻醉成功后，患者俯臥于專用腰椎后弓墊上，屈髖屈膝，盡量減少腰椎前凸，增加腰椎板間隙高度。常規(guī)用3%碘酒及75%酒精下腰及臀部消毒、鋪巾。參照髂后上嵴定位手術節(jié)段，旁開后正中線約在小關節(jié)突處插入定位針，深達骨表面。床邊C型臂透視側(cè)位片，確保是需手術節(jié)段。在距棘突旁0.8 cm做一約0.7 cm的縱行切口，依次切開皮膚、皮下、深筋膜。采用鉛筆頭狀擴張管鈍性擴張，深至黃韌帶表面。外工作通道放入擴張管，再次透視，確定需要手術椎間隙（該組平均需透視3次）。取出擴張管，置入內(nèi)窺鏡，清理黃韌帶表面的脂肪等軟組織，顯露黃韌帶。藍鉗分次逐層咬開黃韌帶，可見硬膜外脂肪（圖1a），調(diào)整水壓沖洗、松解粘連，椎板咬骨鉗行神經(jīng)根管減壓，松解神經(jīng)根。神經(jīng)剝離子探查，可見變性突出髓核組織，神經(jīng)根受壓明顯（圖1b）。剝離子保護神經(jīng)根，旋轉(zhuǎn)放入外工作套，摘除游離及松動的間盤髓核組織，直至硬膜囊及神經(jīng)根充分減壓（圖1c），Ellman雙極射頻電極消融絮狀髓核并行纖維環(huán)成形。

1.3 術后處理

經(jīng)外工作套管注入甲強龍40 mg在神經(jīng)根周圍，切口周圍皮下注入1%羅哌卡因（國藥準字H20140763）5 mL，薇蕎在皮內(nèi)縫合1針。術后口服非甾體類止痛藥，6 h后在腰圍保護下可下地活動，術后第1天開始在床上行腰背肌功能訓練，術后第2天出院，記錄患者腿痛VAS評分。術后休息3周，5周后可基本恢復正常生活和工作。電話或門診隨訪患者術后1、3、6個月情況，記錄腰腿痛VAS和ODI評分，復查腰椎CT或MRI，改良MacNab功能分級。

1.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件。以均數(shù)±標準差（x±s）表示計量資料，手術前及手術后各時間段ODI評分及腰腿痛VAS評分進行統(tǒng)計學分析，術前及術后均數(shù)比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

52例患者均順利完成手術，手術時間45～100 min，平均69 min，無中轉(zhuǎn)為開放手術。術中平均出血量約為10 mL，術中透視平均3次，平均住院時間4.5 d。有1例L4～5患者于術后10 d復發(fā)，其余51例患者均獲得隨訪，平均隨訪18.9個月（12～26個月）。所有患者術后腰腿痛、肌力感覺減弱均有明顯好轉(zhuǎn)。

①從VAS評分角度看，手術后效果顯著，結(jié)果見圖2。

術前，術后2 d，術后3、6個月腿痛VAS評分分別為（6.00±1.46）分，（3.81±0.75）分，（1.88±1.15）分，（0.81±1.05）分；術后2 d腿痛VAS評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.13，P<0.01），術后3個月隨訪腿痛VAS評分與術后2 d比較，有改善，差異有統(tǒng)計學意義（t=9.45 P<0.01），術后3個月隨訪腿痛VAS評分與術后6個月比較，無明顯改善，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.87，P>0.05）。

②從ODI評分角度看，手術效果顯著，見圖3。

術前，術后1、3、6個月ODI評分分別為（47.63±9.91）分，（38.81±10.75）分，（26.88±6.15）分，（13.81±6.05）分。術后1個月ODI評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.23，P<0.01）。術后3個月ODI評分與術后1個月比較，無明顯改善，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.89，P>0.05），術后6個月ODI評分與術后3個月比較，有改善，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.47，P<0.01）。

③術后6個月改良MacNab評價療效，優(yōu)33例，良13例，可5例，差0例，優(yōu)良率90.2%。該組無手術節(jié)段錯誤，無感染、神經(jīng)根切斷、椎間盤炎病例。

3 討論

腰椎間盤突出微創(chuàng)治療發(fā)展史中主要涌現(xiàn)了非全內(nèi)鏡手術（如膠原酶溶解、鈥激光、射頻消融等），以及最新的完全內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術。但膠原酶溶解可能導致機體嚴重過敏，鈥激光及射頻消融可能導致神經(jīng)熱損傷。因此，經(jīng)皮腰椎內(nèi)鏡技術成為當今最具發(fā)展?jié)摿涂赡茌^微創(chuàng)的脊柱內(nèi)窺鏡技術[5]。全內(nèi)鏡下手術方式主要有：Yeung等[6]設計的YESS技術（yeung endoscopic spine system）、Hoogland等[7]設計的TESSYS技術（transfor- aminal endoscopic surgical system）、和Ruetten等[8]經(jīng)椎板間入路完全內(nèi)鏡下腰椎間盤摘除術。YESS和TESSYS技術由外側(cè)進入可能損傷椎體旁的大血管、內(nèi)臟等，而經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路則無此擔憂，也無需術前反復測量設計手術徑路。YESS需要鈥激光或磨鉆來打磨椎間孔，TESSYS一般需要激光或環(huán)鉆逐級擴大椎間孔甚至切除部分關節(jié)突，這將導致額外損傷，甚至可能因操作不當增加脊柱不穩(wěn)定性，環(huán)鉆切下的骨塊未被環(huán)鉆取出，反面擠入椎管，加重神經(jīng)或硬膜囊的損傷。臨床上椎板間入路更容易為外科醫(yī)生掌握：后正中入路是脊柱外科醫(yī)生最熟悉的，穿刺定位既準又快，只需透視3次，X線暴露時間短，鏡子有放大作用，硬膜囊、神經(jīng)根等重要結(jié)構均清晰可見。該組術后6個月改良MacNab評價療效，優(yōu)良率90.2%。與曾建成等[9]報道的優(yōu)良率92%效果相當。endprint

目前經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路治療椎間盤突出報道集中于L5～S1 該手術能否應用于L4～5椎間盤突出臨床報道較少[3，10，11]。據(jù)任磊[12]行解剖學研究發(fā)現(xiàn)下位椎板上緣到棘突下緣點的距離在不同腰椎節(jié)段分別是： L5：（6.81±0.33）mm， L4：（7.54±1.15）mm，L3：（6.34±2.06）mm；不同腰椎節(jié)段椎板間隙的寬度分是： L5/S1：（26.64±4.33）mm， L4/5：（21.27±3.63）mm，L3/4：（20.65±2.97）mm，椎板間隙的面積：LS/S1：（280.75±6.18）mm2， L4/5：（244.38±7.56）mm2，L3/4：（218.06±11.43）mm2，故椎板間入路的工作通道均可完全置入L3～S1雙側(cè)椎板間隙。手術時采用屈髖屈膝俯臥位專用腰椎后弓墊上，盡量減少腰椎前凸，增加腰椎板間隙高度。全身麻醉使肌肉放松進一步加大椎間小關節(jié)活動度，采用硬性工作通道，使得經(jīng)皮內(nèi)鏡經(jīng)椎板間入路安全進入椎管切除椎間盤完全可行。曾建成等[9]報道效果好。該組患者L4～5節(jié)段有16例，均順利完成手術，無中轉(zhuǎn)為開放手術，近期臨床效果好。

對于超過65歲的老年性腰椎間盤突出癥，椎管狹窄不重，能否采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路治療，文獻鮮見報道，該組有6例患者，年齡超過65歲，均獲得6個月以上隨訪，優(yōu)良率100%，但該組老年病例數(shù)少，需行大宗病例觀察。對于年老，體弱，合并癥多，但單側(cè)腰腿痛癥狀重，影響行走，可采用本手術方法。鏡下徹底摘除突出間盤，解除硬膜囊和神經(jīng)根受壓迫是確保手術效果的關鍵。Mochida等[13]和Choi等[10]認為摘除椎間隙內(nèi)髓核組織過多可能出現(xiàn)術后腰椎不穩(wěn)及椎間隙高度減低，誘發(fā)慢性下腰痛，對于部分嚴重患者，需要再次行手術治療。故Mochida等建議<40歲的患者，僅僅摘除脫出或突出髓核組織，盡量減少對纖維環(huán)的破壞，可能對預防術后復發(fā)有一定幫助。該組1例62歲女性患者，術后腰腿痛明顯緩解，但術后7 d，因為上呼吸道感染，咳嗽，在術后第10天一陣連續(xù)性咳嗽后再發(fā)腰腿痛，癥狀與術前相似，復查腰椎MRI提示腰4～5節(jié)段間盤復發(fā)，予行間盤切除內(nèi)固定手術。該研究認為該手術方式術后需休息3周，以利于破裂纖維環(huán)愈合，并幫患者尋找該次腰間盤突出的誘因，改變不良生活方式或習慣，減少椎間盤突出復發(fā)。

盡管經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路治療椎間盤突出有以上諸多優(yōu)勢，但為獲得好的臨床預期效果，必須注意以下幾點：①手術指征要嚴格把控：明確腰椎間盤突出癥的診斷，做到癥狀、體征、影像學檢查三者相一致，嚴格執(zhí)行納入標準和排除標準，癥狀體征與影像學檢查不符時，不要急于手術。②控制好出血：由于經(jīng)皮完全內(nèi)鏡下術野狹小，術中出血會給術者操作帶來困難，最好采用氣靜復合麻醉，控制性降壓，加上本操作系統(tǒng)是液體灌注系統(tǒng)，只要調(diào)節(jié)好沖洗液高度，切口略小于工作通道1 mm，椎管內(nèi)能保持超過12 cm靜脈壓，能有效阻止椎管內(nèi)靜脈叢出血，保持視野清晰，減少誤損傷。③手術中工作通道前方呈舌狀瓣，可用來遮擋神經(jīng)根，但在旋轉(zhuǎn)工作通道舌狀瓣前一定要先行神經(jīng)根充分松解，可用神經(jīng)探子先松解，在神經(jīng)探子向內(nèi)側(cè)牽開神經(jīng)的同時緩慢旋轉(zhuǎn)舌狀瓣，顯露突出間盤。在L4～5間隙操作時，因椎板間隙低于椎間盤水平，可在鏡下用椎板咬骨鉗向上向外側(cè)咬除部分骨質(zhì)，充分顯露神經(jīng)根，初學者易將受壓硬膜囊當神經(jīng)根，造成誤損傷。④一定要有熟練的傳統(tǒng)開放椎間盤髓核切除手術經(jīng)驗[14]。⑤經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路治療椎間盤突出癥的學習曲線陡峭[4， 15-16]，需要接受良好的培訓，有一個較長的學習過程，有尸體標本上操作經(jīng)驗，熟悉鏡下解剖結(jié)構，并能準確辨認。需找準一個鏡下參照點，比如剛置入工作通道時，前方舌狀瓣選擇頂在手術節(jié)段下位椎板上，避免因有的病人黃韌帶薄弱，直接進入椎管內(nèi)。術中若因工作通道調(diào)整后出現(xiàn)解剖混亂時，需以上述為參照重新快速找到原來的操作視野，嚴禁盲目將工作通道置入椎間隙，出現(xiàn)馬尾及神經(jīng)根損傷。

綜上所述，經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥具有出血少，創(chuàng)傷小，術中透視少，康復快等優(yōu)點，近期療效確切，遠期結(jié)果有待進一步隨訪，可與椎間孔鏡下手術做前瞻性對比研究。

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（收稿日期：2017-09-23）endprint