謝步霓+王謹(jǐn)敏+廖遠(yuǎn)生+林菊珊+吳成翰

[摘要] 目的 探討住院期間急性期腦梗死及TIA（Transient ischaemic attack）患者早期缺血性卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候特征。 方法 該研究對(duì)2014年1月—2016年12月間福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院神經(jīng)科的所有急性缺血性卒中或TIA患者進(jìn)行了回顧性分析。搜集483 例腦梗死急性期及TIA患者的個(gè)人特征、既往病史、臨床特征、治療方法、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及中醫(yī)證候等臨床信息，比較復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者腦梗死危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候要素的差異。 結(jié)果 該研究包括483例患者，22例患者（4.6%）出現(xiàn)了卒中復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為入院后3 d，四分位距2～5。多變量Logistics回歸分析結(jié)果顯示既往TIA病史[比值比（odds ratio， OR） 4.22，95%可信區(qū)間（confidence interval CI） 1.42～12.58；P=0.010]，合并感染（OR 4.72， 95% CI：1.41～15.82； P=0.012） 為卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。復(fù)發(fā)腦梗死組內(nèi)風(fēng)證較未復(fù)發(fā)組多見（55.0% vs 26.7%，P<0.05）。 結(jié)論 接受二級(jí)預(yù)防管理的患者院內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率較低。有TIA病史，合并呼吸道、泌尿系感染的患者，中醫(yī)證候含內(nèi)風(fēng)證其卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高，在臨床實(shí)踐中應(yīng)予以重視。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死； 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；復(fù)發(fā)； 危險(xiǎn)因素； 中醫(yī)證候

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）12（c）-0008-04

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the risk factors of early ischemic stroke recurrence in patients with acute cerebral infarction and TIA（Transient ischaemic attack） during hospitalization and the TCM syndrome characteristics. Methods The writer retrospectively analyzed all acute ischemic stroke or TIA patients in the Department of Neurology in this hospital from January 2014 to December 2016. 483 cases of acute cerebral infarction and TIA patients with personal characteristics， past medical history， clinical features， treatment methods， laboratory data and TCM syndromes and other clinical information， recurrent and non-recurrent patients with cerebral infarction risk factors and TCM syndrome elements difference. Results Of 483 patients 22 （4.6%） with cerebral infarction or TIA had recurred in hospital. Median recurrent time was 3 days after admission（interquartile range 2～5）. Logistic regression analysis showed that past medical history of TIA （odds ratio （OR）： 4.22， 95% confidence interva （CI： 1.42～12.58； P=0.010）， combination of urinary tract or pulmonary infection（OR 4.72， 95%CI：1.41～15.82； P=0.012） were the independent risk factors for recurrence（P<0.05）. Patients with wind syndrome of recurrent cerebral infarction were more than that of non- recurrent（55.0% vs 26.7%， P<0.05）. Conclusion Patients receiving secondary prevention management had a lower rate of recurrent stroke within the hospital. TIA history， with respiratory tract， urinary tract infection in patients with TCM syndrome endogenous wind syndrome has a higher risk of recurrent stroke， which should be taken seriously in clinical practice.

[Key words] Cerebral infarction； TIA； Recurrence； Risk facts； TCM syndromes

急性腦梗死及TIA患者即使在住院期間也具有卒中復(fù)發(fā)情況，是造成腦卒中患者住院時(shí)間延長與高死亡率、高致殘率的重要因素。因此積極尋找住院期間復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，做好早期二級(jí)預(yù)防具有重大意義。目前相關(guān)研究不多，該文對(duì)2014年1月—2016年12月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院神經(jīng)科收治的483例急性缺血性腦卒中及TIA患者的臨床資料進(jìn)行回顧研究， 來評(píng)價(jià)缺血性卒中或TIA住院患者復(fù)發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院神經(jīng)科住院的急性腦梗死或TIA患者共483例。全部病例均為發(fā)病2周內(nèi)入院。所選病例經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦梗塞參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。TIA診斷參照短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識(shí)組頒布的《短暫性腦缺血發(fā)作的中國專家共識(shí)更新版（2011年 ）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（ 試行） 》[3]。中醫(yī)證型分類參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組擬定的《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]，拆分為內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛進(jìn)行證候診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病2周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)（頭顱CT或MRI）證實(shí)為腦出血、顱內(nèi)感染、占位等。

1.4 卒中復(fù)發(fā)的定義

新發(fā)的持續(xù)性的（>24 h）神經(jīng)功能缺損；與初發(fā)卒中間隔至少24 h的神經(jīng)功能穩(wěn)定期，并排除系統(tǒng)性病因引起神經(jīng)功能惡化的原因。需影像學(xué)支持，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)的沒有臨床癥狀的腦卒中不被認(rèn)為是卒中復(fù)發(fā)。梗塞面積的增加不被認(rèn)為是新發(fā)梗塞。

1.5 研究方法

采集臨床數(shù)據(jù)（即觀察指標(biāo)）：主要內(nèi)容包括：①個(gè)人特征 （性別、 年齡）； ②既往病史 [高血壓、 糖尿病、 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、 房顫]； ③臨床特征：血壓（記錄入院前3 d早、晚各1次血壓，取其平均值，并計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)差、血壓變異系數(shù)）、NIHSS （美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評(píng)分，是否合并院內(nèi)感染（包括呼吸道感染、 泌尿系感染）；④在治療方面衡量的指標(biāo)包括，靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑，早期（≤48 h）抗栓治療，抗凝，降壓藥，他汀類藥物以及降糖藥在住院期間的使用頻率；⑤實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：包括入院72 h內(nèi)獲得的空腹血糖、糖基化血紅蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、C反應(yīng)蛋白等。⑥中醫(yī)證候（拆分為內(nèi)風(fēng)、內(nèi)火、痰濕、血瘀、氣虛、陰虛6個(gè)證候要素）。后進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，統(tǒng)計(jì)分析比較復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)院內(nèi)卒中患者腦梗死危險(xiǎn)因素及中醫(yī)證候要素的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，連續(xù)性變量根據(jù)是否為正態(tài)分布被整理為均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位數(shù)間距），分類變量被整理為百分比；使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)法來檢驗(yàn)連續(xù)變量的差異。χ2檢驗(yàn)用來檢驗(yàn)二分變量。使用Logistics回歸分析復(fù)發(fā)因素，所有在單因素分析時(shí)有意義的變量進(jìn)入Logistic回歸分析中。所有的分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征

2.1.1 基線特征資料 總共483例患者滿足入組標(biāo)準(zhǔn)，全部患者中位年齡，74歲，四分位距：64～81；其中復(fù)發(fā)組中位年齡76歲，四分位距：62～85，未復(fù)發(fā)組中位年齡74歲，四份位距：64～82，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），全體患者NIHSS中位評(píng)分，6分；四分位距：3～8；其中復(fù)發(fā)組中位評(píng)分為8分，四分位距4～13，未復(fù)發(fā)組中位評(píng)分為6分，四分位距3～8，兩組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.1.2 復(fù)發(fā)情況 回顧的483例患者中共復(fù)發(fā)22例，復(fù)發(fā)率4.6%， 其中死亡1例 （4.5%）， 復(fù)發(fā)時(shí)間為入院后0～9 d，中位復(fù)發(fā)時(shí)間3 d，四分位距2～5。7 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率為4%，卒中復(fù)發(fā)者的住院時(shí)間長于非卒中復(fù)發(fā)者（17 d vs 14 d；P<0.01）。

2.2 診治措施

在所有患者中，1.9%接受了溶栓治療，96.0%的患者在卒中后進(jìn)行了早期（≤48 h）抗栓治療，3.3%使用了抗凝藥，51.1%使用了降壓藥， 30.8%使用了降糖藥，85.3%使用了他汀類藥物，見表2。

2.3 生物學(xué)指標(biāo)比較

在所有患者中，中位空腹血糖為5.1 mmol/L，四分位距：4.6～6.1；中位糖化血紅蛋白5.7%，四分位距：5.4～6.5；平均收縮壓均值為139 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)差，21；中位血壓變異系數(shù)0.065四分位距：0.042～0.088，見表3。

2.4 單因素分析

根據(jù)人口學(xué)參數(shù)、危險(xiǎn)因素、入院NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥、死亡率、診治措施和生物學(xué)指標(biāo)對(duì)卒中復(fù)發(fā)率進(jìn)行分析（表1、表2、表3），結(jié)果顯示，院內(nèi)卒中復(fù)發(fā)和無復(fù)發(fā)兩組患者的性別、年齡均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），復(fù)發(fā)組患者既往有過TIA病史比例、合并有院內(nèi)感染比例、住院時(shí)長、平均收縮壓、血壓變異系數(shù)均高于未復(fù)發(fā)組（P<0.01，P<0.05）。

2.5 多因素Logistics回歸分析

納入分析的變量包括：TIA病史、院內(nèi)感染、平均收縮壓、血壓變異系數(shù)，結(jié)果顯示，影響腦梗死復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有既往有TIA病史、和院內(nèi)感染 （P<0.05），見表4。其中院內(nèi)感染包括肺部感染、泌尿系感染。

2.6 中醫(yī)證候的比較

復(fù)發(fā)腦梗死，血瘀證、氣虛證、痰濕所占比例最多，分別比例為77.3%，40.9%，40.9%。復(fù)發(fā)腦梗死組內(nèi)風(fēng)證比例高于未復(fù)發(fā)組（P<0.05）。見表5。

3 討論

腦梗死具有較高的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)后癥狀明顯加重，預(yù)后差。故腦梗死復(fù)發(fā)被臨床廣泛關(guān)注，不同研究間因?yàn)閺?fù)發(fā)定義、病因、危險(xiǎn)因素、二級(jí)預(yù)防的時(shí)間的不同而復(fù)發(fā)率各不相同。之前的研究顯示7 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率不等，可波動(dòng)于0.8%～8.6%，復(fù)發(fā)性腦梗塞的危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果也一直存在較大差異[5-6]。該研究中通過觀察 483例腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)其住院期間復(fù)發(fā)率為4.6%，7 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率為4.0%。該次的結(jié)果提示TIA病史、合并感染是住院期間梗塞及TIA復(fù)發(fā)卒中的危險(xiǎn)因素。endprint

既往已有研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者合并TIA 病史的比例遠(yuǎn)高于非卒中患者。TIA 患者7 d內(nèi)缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率可達(dá)4.0%～20.5%[7-9]。 該研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的患者中既往有TIA病史的共4例，比例為18.3%，其中病因分型均為大動(dòng)脈粥樣硬化。研究表明顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄（≥50%）或頸動(dòng)脈易損斑塊與 TIA 患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高明顯相關(guān) [10-11]。故考慮有TIA史患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加與大動(dòng)脈血管壁及管腔內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性損害有關(guān)，若及早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)外血管病變，適時(shí)進(jìn)行如抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或介入動(dòng)脈支架成形術(shù)等相關(guān)干預(yù)治療，可降低 TIA 后缺血性卒中的發(fā)病率。

該研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組5例患者存有明顯的感染合并癥，占22.7%。是復(fù)發(fā)的明顯危險(xiǎn)因素。多個(gè)研究指出近1周內(nèi)的呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的細(xì)菌感染能夠增加缺血性腦卒中的易感性[12-14]。Hebun等人[5]研究表明，在兩次缺血事件中間發(fā)生的肺炎是TIA或小卒中患者卒中復(fù)發(fā)的高危因素。感染激活單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，提高凝血酶原激酶的活性，使凝血功能呈亢進(jìn)狀態(tài)。同時(shí)炎癥還可促進(jìn)動(dòng)脈硬化，并削弱斑塊表面的穩(wěn)定性，使之更容易破裂脫落，甚至在某些斑塊的尖端促進(jìn)血栓形成，從而引起或加重血管栓塞。提示及吋預(yù)防和控制近期感染，可望有效降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)，改善預(yù)后。

中醫(yī)證型研究：該研究發(fā)現(xiàn)腦梗死初期血瘀證、氣虛證、痰濕證所占比例最大。證型以兼證為主，兼有二證和三證相兼頻率較高。院內(nèi)復(fù)發(fā)腦梗死內(nèi)風(fēng)證所占比例較未復(fù)發(fā)組高。中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)同風(fēng)、火、痰，、氣、虛、瘀六因是中風(fēng)病因病機(jī)的關(guān)鍵因素。其中內(nèi)風(fēng)除了是重要的發(fā)病機(jī)制，該研究也觀察到其與中風(fēng)復(fù)發(fā)密切相關(guān)。內(nèi)風(fēng)常見病機(jī)包括肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛生風(fēng)、血虛生風(fēng)等?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩觯骸瓣枤庹撸笈瓌t形氣絕，而血苑于上，使人薄厥?！被颊咄挥鲎渲胁」剩橹静粫?，憂思惱怒、大怒傷肝，肝失疏泄，肝氣亢上，肝火上炎，火化風(fēng)動(dòng)，血隨氣逆，上擾清竅，可致卒中再發(fā)。中風(fēng)發(fā)病后痰、瘀仍潛伏于體內(nèi)，朱丹溪曰：“痰生熱，熱生風(fēng)”，內(nèi)風(fēng)夾痰夾瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，上蒙清竅則再發(fā)昏仆、肢體不遂。中風(fēng)后合并肺部感染的患者常表現(xiàn)為風(fēng)痰瘀互結(jié)之證，這也與該研究觀察到卒中后合并肺部感染是卒中再發(fā)的危險(xiǎn)因素相一致。卒中患者多年老體弱，氣血虧虛，陰血虛少，血虛生風(fēng)，虛風(fēng)暗動(dòng)；氣虛血瘀，虛風(fēng)夾瘀，血塞脈道。又或因年老患者，肝腎陰虛，水不涵木，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，擾動(dòng)體內(nèi)瘀血伏痰，致卒中再發(fā)。如古人云“精血有虧，則木少滋涵……而成中風(fēng)”，故可見，內(nèi)風(fēng)是在中風(fēng)復(fù)發(fā)的重要因素，每每會(huì)使中風(fēng)愈加復(fù)雜多變，纏綿難愈。

4 結(jié)論

院內(nèi)卒中復(fù)發(fā)多在入院前7 d。患者具有TIA病史、合并感染的有更高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)對(duì)此特別重視。中醫(yī)證型研究提示內(nèi)風(fēng)證在中風(fēng)復(fù)發(fā)組比例較未復(fù)發(fā)組高，治療中可灼加息風(fēng)之品，以使風(fēng)散血安，病情早日穩(wěn)定。該研究存在的局限：由于是單中心病例回顧性分析，不可避免存在方法學(xué)局限導(dǎo)致的偏差。該研究結(jié)果提示應(yīng)重視缺血性卒中二級(jí)預(yù)防，有必要進(jìn)行多中心前瞻性試驗(yàn)觀察卒中危險(xiǎn)分層預(yù)防策略的有效性。

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（收稿日期：2017-09-22）endprint