常魏+唐太昆+李正伊+梁正羽+邱學(xué)才

[摘要] 目的 闡述神經(jīng)內(nèi)鏡在腦積水三腦室底下疝治療中的體會。方法 方便選取2012年5月—2015年3月該院收治的30例患者為研究對象，對其行內(nèi)鏡下三腦室底腳間池造瘺術(shù)進(jìn)行治療，觀察經(jīng)改造后的三腦室底造瘺方法的臨床治療效果。結(jié)果 隨訪10～36個(gè)月，28例有效，占93.3%；24例治愈，占80.0%；4例好轉(zhuǎn)（癥狀明顯改善），占13.3%，腦室均有縮小，術(shù)后硬膜下積液1例，經(jīng)過臥床補(bǔ)液治療后自愈。結(jié)論 神經(jīng)內(nèi)鏡用于腦積水三腦室底下疝的治療效果較佳。

[關(guān)鍵詞] 三腦室底下疝；神經(jīng)內(nèi)鏡；方法改進(jìn)

[中圖分類號] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（c）-0098-03

[Abstract] Objective This paper tries to describe the experience of neuroendoscope in the treatment of hernia under the three ventricle of hydrocephalus. Methods 30 patients admitted to this hospital from May 2012 to March 2015 were convenient selected and enrolled in this study. The patients underwent endoscopic three-ventricle foot-hole pooling were treated. The clinical treatment of endoscopic three-ventricle fistula method was observed. Results All patients were followed up for 10 to 36 months， 28 cases were effective， accounting for 93.3%， 24 cases were cured， accounting for 80.0%， 4 cases of improvement（symptoms obviously improved）， for 13.3%， ventricular contraction， 1 cases of postoperative subdural effusion， self healing after bed rehydration therapy. Conclusion Neuroendoscope is effective in the treatment of hydrocephalus with three ventricle herniation.

[Key words] Underneath hernia in the three ventricle； Neuroendoscopy； Method improvement

三腦室前下疝是指三腦室前部因腦積水后積水較重所導(dǎo)致的向前及下方壓迫顱底，在以往的研究中表示，該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大且手術(shù)的可操作空間較小，該研究因此在之前的研究基礎(chǔ)上改進(jìn)了神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，經(jīng)改進(jìn)后的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)容易掌握且提高了安全性[1-2]。該科于2012年5月—2015年3月采用改進(jìn)后的神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療方法對30例腦積水三腦室底下疝患者進(jìn)行治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的30例腦積水三腦室底下疝患者為研究對象，其中男12例，女18例，年齡1個(gè)月～64歲，平均（28.12±12.1）歲。所有患者均行頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振（MRI）檢查，MRI須有中腦導(dǎo)水管正中矢狀位T1，T2像以判定是否梗阻性積水和有無三腦室前下疝。其中進(jìn)展緩慢者23例，進(jìn)展迅速者7例，原發(fā)性積水22例，繼發(fā)性6例。以上選取患者均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，并經(jīng)過患者及家屬同意。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)一般選擇從右側(cè)側(cè)腦室額角入路，因此將患者頭部抬高15°，取全麻仰臥位，皮膚小兒切口呈弧形，成人呈直切口，鉆孔處于右側(cè)冠狀縫前1～2 cm中線旁2～3 cm處。使用腦穿針于右側(cè)腦室額角處進(jìn)行穿刺，隨腦穿針穿刺的方向及深度，鏡鞘進(jìn)入側(cè)腦室額角，將內(nèi)鏡導(dǎo)入。給予溫0.9%氯化鈉注射液沖洗，同時(shí)觀察室間孔、側(cè)腦室及周圍解剖標(biāo)志，然后通過室間孔進(jìn)入第三腦室，第三腦室底中線處為造瘺點(diǎn)，于無血管區(qū)的變薄的雙側(cè)乳頭體與漏斗隱窩之間進(jìn)行，用鈍頭探針（1～2 mm）打開一口，為使三腦室底浮起，可沿探針打開孔處沖水，此時(shí)給出充分的球囊位置，且下側(cè)結(jié)構(gòu)不易傷及，為使第三腦室和腳間池交通，可使用球囊加壓擴(kuò)張微導(dǎo)管逐漸完成造瘺過程，直徑大于5 mm，且瘺口周緣同時(shí)進(jìn)行電凝，為大腦后動脈或基底動脈造瘺成功的標(biāo)志可通過鏡鞘觀察，如下方有Liliquist膜需要打開（再使用細(xì)探針打開纖維膜，因?yàn)椴灰谆乜s，造口大小不一定要很大）。見圖1、圖2、圖3。

2 結(jié)果

隨訪10～36個(gè)月，28例均有效，有效率為93.3%（28/30），治愈24例，占80.0%（24/30），好轉(zhuǎn)（癥狀明顯改善）4例，占13.3%（4/30），腦室均有縮小，術(shù)后硬膜下積液一例。經(jīng)過臥床補(bǔ)液自愈。見圖4、圖5。

3 改進(jìn)方法及體會

3.1 治療前

對患者病史及閱片應(yīng)仔細(xì)詢問，有些病例不建議進(jìn)行內(nèi)鏡治療，例如顱底粘連在病史結(jié)合片示（特別是既往炎癥病史）可能性大的患者。在該研究中，有2例均屬于該情況。

3.2 三腦室底造瘺方法改進(jìn)

改進(jìn)前的造瘺方法，由于三腦室底呈斜面，三腦室前下疝是向下成角，在操作時(shí)，不易將球囊放置平穩(wěn)，在造口時(shí)易滑動，不易由開口進(jìn)入三腦室底，風(fēng)險(xiǎn)較大。球囊在進(jìn)入后難以達(dá)到撐開面以下[3]。由此，該研究進(jìn)行了改進(jìn)措施，具體如下。endprint

①將鏡鞘置入后，觀察三腦室底，找到斜坡面，確認(rèn)解剖位置，大部分下疝形成向下V字形結(jié)構(gòu)，先以鈍頭通條在V字前端鞍背側(cè)打開一口，通條頂住鞍背側(cè)，由于漏斗處無血管結(jié)構(gòu)，因此注意避開該位置，打開一口后，拔出探針，沿探針打開孔處沖水，使三腦室底膜性結(jié)構(gòu)膨起，此時(shí)球囊位置給出充分，不易傷及下側(cè)結(jié)構(gòu)，有助于減少血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥， 球囊導(dǎo)管擴(kuò)張成功后以雙極電凝收縮造口周圍膜性結(jié)構(gòu)，瘺口不易閉塞[4]。以此方法造瘺可以明顯避免球囊導(dǎo)管斜面操作困難及操作空間小的情況。

②經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)以來，有540例病例，其中小于10例硬膜下積液，2例術(shù)后發(fā)生硬膜下出血，30例發(fā)生下疝。ETV后發(fā)生硬膜下積液的原因一般認(rèn)為腦脊液流向在術(shù)后發(fā)生改變，蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液含量增加突然，而激活蛛網(wǎng)膜顆粒儲備吸收能力需要一定的時(shí)間，硬膜下積液由此引發(fā)[5]。該研究得出，造瘺方法經(jīng)改造后，取得滿意的治療效果，有效率為93.3%，與謝方明等人[6]在相關(guān)研究中得出，經(jīng)改造后的造瘺方法，取得臨床有效率可達(dá)96.12%，與該研究結(jié)果相一致。綜合以上文獻(xiàn)報(bào)告可知，處理方法：鏡鞘在拔出前，將水流量開大，并將煙卷明膠海綿填塞隧道以保證腦室為充滿狀態(tài)，修補(bǔ)硬腦膜。皮下及皮膚嚴(yán)密縫合[7]。

觀察這部分三腦室前下疝患者后認(rèn)為，一般三腦室前下疝患者因?yàn)檫h(yuǎn)端中腦導(dǎo)水管或四腦室出口堵塞造成向下壓迫，絕大多數(shù)為梗阻性腦積水，手術(shù)一旦成功，效果良好。國內(nèi)謝方明等也認(rèn)為三腦室膨隆與ETV手術(shù)的成功有密切關(guān)系[8]。手術(shù)方法經(jīng)改進(jìn)后，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)得到一定的下降，建議大家可以試行該改進(jìn)后的手術(shù)方法。

將下疝返折處分為輕度和重度的定位點(diǎn)。輕度，單純下疝，通條造口位置，下疝處鞍背膜性結(jié)構(gòu)處稍后方；重度，前疝合并下疝，通條造口位置，V字下端稍前側(cè)，注意避開漏斗隱窩，偏鞍背側(cè)。

綜上所述，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)并對既往方法進(jìn)行改進(jìn)后，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)下降，提高了臨床有效率，值得在臨床中推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[6] 謝方明，陳曉雷，張春普，等.第三腦室底形態(tài)在預(yù)測內(nèi)鏡下三腦室造瘺術(shù)是否成功的意義[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志.2013，3（3）：60-61.

[7] 顏世清，張浩，郭強(qiáng).神經(jīng)內(nèi)鏡三腦室底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水（附34例報(bào)告5.7）[C].中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會神經(jīng)外科專業(yè)委員會第一次學(xué)術(shù)大會論文集，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會，2014

[8] 薛鵬，周志崧，陳建行，等.神經(jīng)內(nèi)鏡下第三腦室底造瘺術(shù)治療腦積水的臨床效果[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，，2017（5）：357-359.

（收稿日期：2017-09-27）endprint