廣東醫(yī)科大學附屬中山醫(yī)院放射科(廣東 中山 528415)

楊 劍 劉海明 黃錦釗 梁輝清

急腹癥是臨床的多發(fā)病常見病，是一類主要以急性腹痛為主要癥狀的疾病，起病急、原因復雜，病情進展迅速，漏診誤診容易產生嚴重后果，因此其診斷準確與否對臨床的治療方案的選擇非常重要[1]，多層螺旋CT對急腹癥的診斷價值已經(jīng)得到公認，本研究從另外的角度出發(fā)，闡述增強掃描較單純平掃對急腹癥的診斷價值更高，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取我院2015～2016年收治的臨床疑為急腹癥的患者116例，其中男69例，女47例，年齡18～78歲，平均57歲。臨床表現(xiàn)為急性腹痛、外傷、腹部腫塊、發(fā)熱、停止排氣排便等，所有患者均接受了多層螺旋CT的平掃及增強掃描。

1.2 檢查方法用Philips brilliance64排螺旋CT進行掃描。掃描范圍由隔上至恥骨聯(lián)合，1mm重建層厚，電壓120kV，電流300mAs。增強掃描經(jīng)肘靜脈使用高壓注射器單次團注對比劑碘海醇100ml，一般注射率為3-4ml/s，行三期掃描，動脈期35s，門脈期60s，延遲期160s。圖像數(shù)據(jù)傳到Philips工作站EBW(軟件版本V45.5)進行處理，多方位旋轉、切割，方法包括多平面重組(MPR)，最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)。

2 結 果

116例患者中，腸道病變42例，平掃診斷正確18例，增強掃描診斷正確22例；外傷16例，平掃診斷正確12例，增強掃描診斷正確16例；急性胰腺炎16例，平掃診斷正確12例，增強掃描診斷正確12例；泌尿系結石14例，平掃診斷正確14例，增強掃描診斷正確14例；血管病變12例，平掃診斷正確4例，增強掃描診斷正確12例；膽道結石10例，平掃診斷正確9例，增強掃描診斷正確9例。詳見表1。平掃與增強掃描在急性胰腺炎和結石類病變診斷中差別不大，對于血管病變、腸道病變及外傷中的診斷，增強掃描正確率明顯高于平掃。

3 討 論

3.1 急腹癥涵蓋的病種本組研究中包括了腸道病變(闌尾炎、腫瘤、腸粘連、消化道穿孔、腹內外疝、腸套疊、腸扭轉、腸道異物、炎性腸病)、外傷(骨折、空腔臟器損傷、實質臟器損傷)、急性胰腺炎(水腫性、出血壞死型)、泌尿系結石、血管病變(主動脈夾層、動脈瘤、動脈栓塞、靜脈栓塞)、膽道結石。

3.2 臨床上急腹癥的常用檢查方法X線、B超、CT、MR。腹平片只能提供有限的有限的信息，不能滿足臨床對病因診斷的要求[2]，僅對腸梗阻、游離氣體、陽性結石有一定的診斷價值，但50%游離氣體、60%小腸梗阻沒辦法檢出[3]。B超簡便易行，容易受氣體、脂肪、骨骼及胃腸道內容物的影響，對腸管是否壞死的判斷遠不及CT敏感[4]，且易受操作者水平及經(jīng)驗影響。MR掃描時間長，容易受患者呼吸影響，對結石、腸壁壞死積氣的顯示不及CT。多層螺旋CT掃描速度快，一次屏氣即可掃完全腹，增強三期掃描，可以顯示動脈及靜脈，后處理技術功能強大，可以清晰顯示病變情況及解剖關系[5]，使用非離子對比劑可以明顯減低過敏風險，速度快、信息量大、風險低，對于急腹癥的診斷具有得天獨厚的優(yōu)勢。

3.3 多層螺旋CT增強掃描對于急腹癥的優(yōu)勢

3.3.1 本組研究中，平掃與增強掃描診斷正確率相同的疾病為急性胰腺炎與泌尿系、膽道結石。即使同為胰腺炎，增強掃描亦較單純平掃提供更多的信息，可以判斷是出血壞死型還是水腫型，這無論對于治療方案的選擇還是對預后的評估都具有重要意義。

3.3.2 增強掃描診斷正確率明顯高于單純平掃的疾病為外傷(圖1-2)、腸道病變(圖3-4)與血管病變(圖5-7)。本組中4例主動脈夾層平掃并未發(fā)現(xiàn)經(jīng)典的鈣化內膜瓣內移，增強掃描可見真假雙腔及內膜片。急性腸系膜上動靜脈栓塞，平掃僅可見無特征性的腸管擴張積液，增強掃描可見低密度的充盈缺損，并可見腸壁缺血引起的強化減低，MSCT診斷腸缺血的特異性是95.9%，敏感性是93.3%[6]，腸壁積氣或門靜脈積氣提示預后不良[7]，本組的一例急診時僅發(fā)現(xiàn)腸道擴張積液，20小時后增強掃描示腸系膜上動脈栓塞，手術時腸壁已經(jīng)廣泛壞死，不得不切除，如能早期診斷，則能明顯改善預后。對比劑外滲對于動脈瘤患者提示活動性出血及瘤體破裂，相當兇險，必須立即干預[7]。對于外傷患者，平掃不能發(fā)現(xiàn)等密度的挫裂傷，增強掃描則可以很好地顯示。對于腸道，增強掃描則可以將糞塊與腸壁結構區(qū)分開，糞塊無強化，腸壁及腫塊或占位強化。腸扭轉患者中可見典型的“血管旋渦征”[8]。值得一提的是，全腹部CT平掃及增強掃描皆無陽性發(fā)現(xiàn)的患者，應當注意排除胸部病變[9]。

表1 多層螺旋CT診斷急腹癥情況

圖1-2 為同一患者，圖1為平掃，僅提示肝周少量積液，圖2為增強掃描，可以清晰顯示肝臟的挫裂傷；圖3-4為同一患者，圖3平掃，不能明確區(qū)別是糞塊還是腸壁增厚，圖4增強掃描是有強化，為增厚的腸壁，術后病理為結腸癌；圖5-7同一患者，圖5平掃無明顯異常發(fā)現(xiàn)，圖6增強掃描，圖7MPR，皆顯示右腎動脈充盈缺損，右腎強化程度減低，提示右腎動脈栓塞，右腎缺血。

綜上所述，增強掃描較單純平掃：1.使原有的病變顯示得更為清楚，提供更多的細節(jié)信息；2.顯示出單純平掃不能顯示的病變。特別是在廣大的基層醫(yī)院，急診班都只有一位醫(yī)師負責，并且大多是經(jīng)驗不太豐富的年輕醫(yī)師，單純平掃提供的信息有限，增強掃描可以提供更多的有利于診斷的信息，而急腹癥的正確診斷與否又會嚴重影響患者的預后，有鑒于此，筆者認為，在急腹癥的患者中常規(guī)執(zhí)行增強掃描是非常必要并且有重大意義的，適合在廣大基層醫(yī)院中推廣。

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