韓 瑩，劉 超，宋 巖，胡 松△

(1.青島大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科，山東青島 266000；2.山東大學齊魯醫(yī)院(青島)心外科，山東青島 266035)

慢性心力衰竭(CHF)是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，也是主要死亡原因之一。隨著人口老齡化的加劇，CHF發(fā)生率正逐年增加。研究顯示，約80%的CHF患者年齡≥65歲。營養(yǎng)不良是威脅老年人健康的主要危險因素之一，在老年CHF患者中有較高的發(fā)病率[1]。目前尚無老年CHF患者營養(yǎng)評估的“金標準”。本研究旨在通過微型營養(yǎng)評估精法(MNA-SF)評估老年CHF患者的營養(yǎng)狀況，并研究其與心力衰竭程度的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月至2016年10月青島大學附屬醫(yī)院老年醫(yī)學科住院的患者164例。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級，分為心功能Ⅰ級40例，Ⅱ級40例，Ⅲ級41例，Ⅳ級43例。其中，將Ⅰ級作為對照組，將Ⅱ～Ⅳ級統(tǒng)稱CHF組。入組標準：年齡≥65歲，有引起心力衰竭的基礎(chǔ)疾病或心力衰竭的臨床癥狀。排除標準：患有急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、嚴重肝腎功能不全、慢性阻塞性肺病、甲狀腺功能亢進、消化道出血、惡性腫瘤、嚴重感染等。所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 所有患者均采用靜脈穿刺取血。受試對象于次日清晨抽取空腹靜息狀態(tài)平臥位肘靜脈血5 mL。采用血液細胞分析儀檢測血紅蛋白(Hb)，血清酶法測定血清清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、肌酐(Cr)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)等。采用免疫熒光法檢測血漿N端前腦鈉肽(NT-proBNP)水平。次日清晨空腹測量身高、體質(zhì)量并計算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。有明顯液體潴留的患者，給予充分利尿后測量干體質(zhì)量，再計算BMI，使CHF相關(guān)液體潴留的混雜因素盡可能最小化。

1.2.2 營養(yǎng)評估 采用MNA-SF評估CHF組營養(yǎng)狀態(tài)。MNA-SF評分內(nèi)容由BMI、近3月體質(zhì)量丟失、進食情況、急性疾病或應(yīng)激、活動能力及精神疾病等6個問題組成，總分共14分。根據(jù)相關(guān)標準，評估結(jié)果分為正常營養(yǎng)狀態(tài)(>11分)、存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險(≤11分)。

2 結(jié) 果

2.1 2組基礎(chǔ)資料比較 CHF組營養(yǎng)不良發(fā)生率為明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CHF組缺血性心臟病、高血壓、糖尿病發(fā)生率均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。CHF組BMI、ALB、PA、Hb水平均低于對照組，NT-proBNP高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組間Cr、TC、TG水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組基礎(chǔ)資料比較

表2 MNA-SF評分不同患者的基礎(chǔ)資料比較

2.2 MNA-SF評分不同患者的基礎(chǔ)資料比較 與MNA-SF>11的CHF患者比較，MNA-SF≤11的CHF患者BMI、ALB、PA、Hb水平均較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組間Cr、TC、TG水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 MNA-SF與BMI、ALB、PA、Hb及NT-proBNP的相關(guān)性 MNA-SF與BMI、ALB、PA、Hb呈正相關(guān)，與NT-proBNP呈負相關(guān)(P<0.05)。MNA-SF與Cr、TC、TG無明顯相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見表3。

2.4 MNA-SF分值、BMI、ALB、PA及Hb水平與心功能分級的關(guān)系 MNA-SF分值、ALB、PA水平在4組間總體差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MNA-SF分值、PA水平在4組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ALB在4組間兩兩比較，其中對照組與心功能Ⅱ級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。BMI、Hb水平在4組間總體差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 MNA-SF評分與BMI、ALB、PA、 Hb及NT-proBNP的相關(guān)性

表4 MNA-SF分值、BMI、ALB、PA及Hb水平與心功能分級的關(guān)系

注：與對照組比較，*P<0.05；與心功能Ⅱ級比較，△P<0.05；與心功能Ⅲ級比較，▲P<0.05

3 討 論

近年來，營養(yǎng)不良對CHF患者的影響日益受到重視。營養(yǎng)不良是CHF常見的并發(fā)癥，亦是CHF死亡的獨立預(yù)測因素，其與CHF相互影響形成惡性循環(huán)，會增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率[2]。微型營養(yǎng)評估(MNA)是1994年提出、針對老年人特點而制訂的營養(yǎng)風險篩選工具。在2006年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(ESPEN)的推薦指南中，MNA被推薦為適用于老年人營養(yǎng)評價及營養(yǎng)風險篩查的工具。MNA-SF是MNA的簡化形式，通過6個問題確定患者是否存在營養(yǎng)不良或風險，更加簡便、易行。SARGENTO等[3]分別利用MNA及MNA-SF評估老年院外心力衰竭患者的營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)其一致率為90%。研究發(fā)現(xiàn)，由MNA-SF評定為營養(yǎng)不良的心力衰竭患者具有更高的死亡風險及住院率。AGGARWAL等[4]研究發(fā)現(xiàn)，通過MNA判定的營養(yǎng)不良是裝有心室輔助裝置或接受心臟移植患者的獨立死亡預(yù)測因素。本研究中，采用MNA-SF評估CHF組患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為63.71%，高于裴力剛等[5]的研究結(jié)果，這可能與本研究中CHF患者年齡偏高、病情較重有關(guān)。

CHF發(fā)生營養(yǎng)不良的病理生理機制可能有：(1)CHF發(fā)生時胃腸道細胞缺血缺氧、黏膜細胞脫落導(dǎo)致胃腸道淤血，各種消化酶分泌減少，影響食物的消化吸收；(2)CHF時易合并肺部感染及其他部位感染，機體營養(yǎng)消化增加；(3)CHF時機體分泌炎性因子，腫瘤壞死因子(TNF)-α、正五聚蛋白3(PTX3)、髓過氧化物酶(MPO)等水平增加，可參與心室重構(gòu)、肌肉萎縮等過程，加重營養(yǎng)不良[6]。CHF患者營養(yǎng)不良的主要臨床表現(xiàn)為低體質(zhì)量、低蛋白血癥、貧血等。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組BMI、ALB、PA及Hb水平均高于CHF組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與MNA-SF>11分的CHF患者比較，MNA-SF≤11分的CHF患者BMI、ALB、PA及Hb水平均較低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。MNA-SF分值與BMI、ALB、PA及Hb水平呈正相關(guān)關(guān)系，機體BMI、ALB、PA及Hb水平降低，MNA-SF分值逐漸降低，說明MNA-SF可作為評價CHF患者營養(yǎng)不良程度的敏感指標。進一步研究發(fā)現(xiàn)，在心功能分級各組比較中，BMI及Hb水平在4組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這可能與BMI受液體潴留、脂肪消耗的影響較大有關(guān)。本研究中已對合并有液體潴留的CHF患者給予充分利尿后再測量BMI，但仍有部分水分不能完全從體內(nèi)排出，這在一定程度上限制了BMI在CHF患者營養(yǎng)評估中的應(yīng)用。有研究指出，BMI不一定與CHF患者的不良結(jié)局有關(guān)[7]。ALB、PA水平在不同心功能分組的總體比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但進一步研究發(fā)現(xiàn)，ALB水平在對照組及心功能Ⅱ級組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而PA水平在4組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這可能與ALB半衰期長，且易受水鈉潴留、肝腎功能減退及機體疾病狀態(tài)等影響有關(guān)。而PA相對分子質(zhì)量小，半衰期僅為12 h，其水平的升高和降低更為明顯，在CHF早期比ALB能更為敏感地反映機體的營養(yǎng)改變，與心功能不全的關(guān)系也更為密切。LOURENCO等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與PA>15 mg/dL的CHF患者比較，PA≤15 mg/dL的患者具有更高的致殘率及病死率。CABASSI等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PA是伴有B型利鈉肽(BNP)增高的老年CHF患者更為精確的死亡預(yù)測因子，對識別需要營養(yǎng)支持的高危CHF患者有重要意義。

本研究另分析了MNA-SF與心功能分級的關(guān)系。在不同心功能分組中，MNA-SF分值隨著心功能嚴重程度的增加而降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明MNA-SF可作為診斷心力衰竭嚴重程度的敏感指標。BNP是一種由32個氨基酸組成的神經(jīng)激素，由心室肌細胞在心室壓力負荷和容量負荷增加的情況下分泌，已被視為判斷心力衰竭嚴重程度并進行危險分層、判定預(yù)后及評價治療效果的重要標志物。NT-proBNP是B型利鈉肽原(pro-BNP)的酶切產(chǎn)物，與BNP比較，半衰期長、水平相對穩(wěn)定，且血液中水平較高(比BNP高約16～20倍)，檢測相對容易，比BNP更適用于CHF的早期診斷。本研究中，不同心功能分組的NT-proBNP水平隨心功能嚴重程度的加重而不斷升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；MNA-SF與NT-proBNP呈明顯負相關(guān)(P<0.05)。隨著MNA-SF分值的降低，NT-proBNP水平逐漸增高，進一步說明MNA-SF可作為評估心力衰竭嚴重程度的敏感指標。BONILLA-PALOMAS等[10]研究發(fā)現(xiàn)，由MNA-SF判定的營養(yǎng)不良是CHF患者死亡的獨立預(yù)測因素。

綜上所述，老年CHF患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，及早識別具有營養(yǎng)風險的人群并給以適當干預(yù)，對改善CHF患者預(yù)后具有重要意義。MNA-SF與BMI、ALB、PA、Hb等臨床指標相關(guān)性較好，可作為老年CHF患者營養(yǎng)評估的工具。MNA-SF分值及PA水平可作為評估心力衰竭嚴重程度的敏感指標。

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