陳 洋，符秋紅

(廣東省深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院急診科 518110)

感染性休克是重癥監(jiān)護病房的常見病種，如果治療不及時，發(fā)展的最終結(jié)局是全身多器官功能障礙、衰竭直至死亡[1-2]。在感染性休克所累及的臟器中，肝腎衰竭往往首先出現(xiàn)。臨床治療中，需要及時清除機體內(nèi)的炎性介質(zhì)，預(yù)防炎性反應(yīng)帶來的損傷。近年來，持續(xù)性血液凈化技術(shù)在腎功能障礙感染性休克的治療中逐漸展現(xiàn)出其重要價值。本研究選取2014年9月至2016年4月收治在本院的60例重癥感染性休克腎功能不全患者，探討采用持續(xù)性血液透析治療后相關(guān)指標(biāo)的變化及淋巴細胞亞群的變化?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年9月至2016年4月收治在本院重癥監(jiān)護病房的60例重癥感染性休克腎功能不全患者作為對象。其中，男39例，女21例；年齡65～84歲，平均(76.5±12.7)歲；伴隨基礎(chǔ)疾病，重癥醫(yī)院獲得性肺炎33例，急性重癥胰腺炎7例，膽管感染6例，腸梗阻7例，腹膜炎胃腸穿孔4例，血源性感染3例。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國胸科醫(yī)師協(xié)會診斷標(biāo)準(zhǔn)和中國重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會2007年制訂的《成人出血性休克和傳染性休克監(jiān)測與支持指南》中有關(guān)“敗血性休克”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。(2)至少符合以下2個標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38 ℃或低于36 ℃；心率>90次/分鐘；呼吸頻率>20次/分鐘或PaCO2<32 mm Hg；白細胞計數(shù)(WBC)>12×109/L或低于4×109/L；低血壓，收縮壓<40 mm Hg或收縮壓下降超過40 mm Hg以上；低灌注，乳酸性酸中毒(>4 mmol/L)，少尿(<17 mL/h)，伴隨有器官功能障礙；(3)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有大面積心肌梗死或急性冠狀動脈綜合征，或大面積腦梗死；(2)嚴(yán)重腦創(chuàng)傷，腦出血，嚴(yán)重腦干損傷；(3)活動性出血不能止血和嚴(yán)重腹部感染不能有效引流等嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病無法治愈；(4)腦死亡，不能復(fù)活的死亡狀態(tài)；(5)孕婦；(6)年齡<65歲。

1.2 方法 所有患者均接受常規(guī)治療，積極控制感染，積極抗休克治療，快速糾正水電解質(zhì)酸堿平衡，增強營養(yǎng)支持。在上述基礎(chǔ)上，所有患者均接受持續(xù)血液凈化治療，超濾率為20 mL/(kg·h)。其他參數(shù)：溫度設(shè)定為36.5～38.0 ℃，電導(dǎo)率設(shè)定為14 ms/cm，靜脈壓為100 mm Hg，平均動脈壓為100 mm Hg，pH值為7.2～7.5，透析液流量為500 mL/min，血泵流量為400 mL/min。根據(jù)患者的具體情況進行適當(dāng)調(diào)整。靜脈直接穿刺3例，頸內(nèi)靜脈穿刺14例，股靜脈置入雙腔導(dǎo)管42例?？鼓玫头肿恿扛嗡剽c39例，第一次劑量為15～20 IU/kg靜脈注射，額外加5～10 IU/(kg·h)連續(xù)抽吸；11例患者應(yīng)用肝素，第一劑量15～20 mg，額外劑量8～15 mg持續(xù)給藥；10例患者無抗凝劑，治療前給予40 mg/L肝素鹽水預(yù)清洗，保持灌注20 min，然后給予500 mL鹽水灌洗；每30 min用100～150 mL鹽水沖洗管道并進行血液凈化處理，過濾1次。替代液體為碳酸氫鹽替代溶液，采用前稀釋法，通過血液透析機制備碳酸氫鈉透析液。

1.3 觀察指標(biāo) 在持續(xù)血液凈化治療前后觀察血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、二氧化碳結(jié)合能力(CO2CP)，血清鉀(K+)和C反應(yīng)蛋白(CRP)的變化。每30 min記錄1次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度和體溫、尿液等。在治療前后檢測T細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+)。采用一次性真空管收集4 mL乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血靜脈血。采用Beckmancoulter公司生產(chǎn)的Epics型流式細胞儀。采用免疫熒光試劑盒，遵照說明書使用方法進行測試，試劑盒購于北京華質(zhì)泰科生物科技公司。

2 結(jié) 果

2.1 持續(xù)性血液透析治療前后指標(biāo)變化情況 經(jīng)過連續(xù)血液透析機綜合治療后24～48 h，60例患者自覺癥狀得到明顯改善，血壓趨于穩(wěn)定，無發(fā)現(xiàn)明顯水腫、心力衰竭、肺水腫及水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥，BUN、Cr、CRP水平均較治療前明顯下降，氧合指數(shù)明顯改善，平均動脈壓明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 治療前后患者生化指標(biāo)比較

表2 治療前后患者監(jiān)測指標(biāo)比較

2.2 血液透析前后外周血T淋巴細胞亞群變化情況比較 血液透析后24～48 h患者的外周血淋巴細胞中的CD3+和CD4+水平較治療前明顯升高,CD8+水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 血液透析前后外周血T淋巴細胞亞群變化 情況比較

3 討 論

感染性休克又稱為膿毒性休克，是指微生物及其毒素所引起的膿毒病綜合征伴休克。在該病的發(fā)病過程中，感染灶中的微生物及其毒素、細胞壁產(chǎn)物等侵入血液循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng)所產(chǎn)生的細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，并將其作用于各種器官和系統(tǒng)，影響其灌注，導(dǎo)致多器官功能障礙。因此，有學(xué)者認(rèn)為感染性休克是病原物與機體免疫系統(tǒng)相互作用的結(jié)果[4]。近年來，大量研究表明，失控的全身炎性反應(yīng)導(dǎo)致免疫失調(diào)是感染性休克發(fā)生的主要病理生理機制。該觀點的核心理念認(rèn)為，內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的細胞毒素相互作用，引起免疫機制紊亂，導(dǎo)致機體“免疫失調(diào)”，從而誘發(fā)疾病發(fā)生[5]。臨床研究結(jié)果顯示，感染性休克患者均存在一定程度的免疫抑制現(xiàn)象。對淋巴細胞計數(shù)和亞群進行分析是危重癥患者免疫功能的主要監(jiān)測方法之一[6]。T淋巴細胞是人體重要的免疫調(diào)節(jié)細胞，在調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答功能的同時，還具有輔助其他淋巴細胞分化的作用。T淋巴細胞亞群根據(jù)細胞表面表達的分化抗原，主要由CD3+CD4+T淋巴細胞和CD3+CD8+T淋巴細胞兩大群組成。研究顯示，感染性休克患者免疫抑制時，淋巴細胞生物活性會降低，表現(xiàn)為CD4+細胞的比例降低，而CD8+細胞的比例增高或者保持不變，進而出現(xiàn)CD4+/CD8+的比例下降[7-9]。

臨床上血液透析是治療感染性休克的常規(guī)方法，但這種治療手段不僅需要大量的透析液，而且需要大量的血流量進行循環(huán)，會給患者的肝腎功能造成較大負(fù)擔(dān)，對感染性休克同時伴有腎臟功能衰竭的患者來說并不適用。持續(xù)血液凈化由于技術(shù)的特殊性，可有效地清除體內(nèi)多余水分及溶質(zhì)，對水電解質(zhì)及酸堿平衡具有更為精確的調(diào)節(jié)作用。此外，在持續(xù)血液凈化的過程中，還能有效地清除心肌抑制因子、內(nèi)因子等循環(huán)抑制因子或擴血管因子，從而使休克得到糾正[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過持續(xù)血液透析機綜合治療后24～48 h，60例患者自覺癥狀得到明顯改善，血壓趨于穩(wěn)定，無發(fā)現(xiàn)明顯水腫、心力衰竭、肺水腫及水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥，BUN、Cr、CRP水平均較治療前明顯下降。T細胞亞群分析結(jié)果顯示，CD3+和CD4+水平較治療前明顯升高，CD8+水平明顯降低，提示治療后機體淋巴細胞功能明顯改善。有研究顯示，濾器吸附及血液對流等過程，能有效清除血漿中的炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子、白細胞介素(IL)-6、IL-8等，而持續(xù)性血液凈化對于炎性介質(zhì)具有較好的去峰效應(yīng)。以上兩點可能是采用持續(xù)性血液凈化能夠明顯改善T細胞亞群的原因之一[11]。

綜上所述，血液凈化治療應(yīng)用于伴發(fā)腎功能障礙的感染性休克患者，能有效維持機體水電解質(zhì)平衡，提高機體免疫力，改善腎功能。

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