徐 磊，候春光

(鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，湖北黃石 435000)

認(rèn)知功能障礙是老年患者術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率一直處于高位[1-2]，直接影響著患者的預(yù)后狀況，但其發(fā)生機(jī)制尚未完全明了。諸多研究認(rèn)為不合理的麻醉管理有可能增加老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。如何有效實(shí)現(xiàn)麻醉管理，最大程度降低老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，成為了臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷時(shí)，S100-β蛋白從胞液中滲出進(jìn)入腦脊液，再經(jīng)受損的血腦屏障進(jìn)入血液，因而認(rèn)為血液中S100-β蛋白增高是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化標(biāo)志。本研究探討了不同麻醉深度的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的變化，同時(shí)分析了血清S100-β蛋白的水平波動(dòng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年12月至2015年12月行全身麻醉手術(shù)的老年患者178例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均為腹部手術(shù)，行氣管插管全身麻醉，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，研究取得患者及家屬同意，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證、對(duì)麻醉藥物過(guò)敏、患有精神性疾病、無(wú)法配合治療的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組89例。對(duì)照組中男51例，女38例；年齡61～75歲，平均(67.4±4.2)歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)47例、Ⅲ級(jí)42例。觀察組中男50例，女39例；年齡為60～77歲，平均(67.3±5.8)歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)46例、Ⅲ級(jí)43例。兩組患者性別、年齡、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后，建立靜脈輸液通路，行常規(guī)生命體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等，同時(shí)給予患者腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)，并行橈動(dòng)脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管實(shí)施有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。給予患者靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、靜脈泵注丙泊酚3 mg/kg誘導(dǎo)麻醉。當(dāng)腦電雙頻指數(shù)達(dá)到預(yù)期后，給予患者芬太尼2～3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg靜脈滴注，術(shù)中給予患者丙泊酚1～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵注以維持麻醉，通過(guò)調(diào)整麻醉用藥劑量來(lái)維持腦電雙頻指數(shù)。對(duì)照組患者將腦電雙頻指數(shù)維持于50～59，觀察組患者將腦電雙頻指數(shù)維持于40～49。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 兩組患者麻醉情況(麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用量、丙泊酚用量)由手術(shù)室護(hù)士和麻醉師核對(duì)記錄，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(心率、平均動(dòng)脈壓)采用生命體征檢測(cè)儀記錄，于治療過(guò)程中給予患者簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)、視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)分。血清S100-β蛋白采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自武漢明德生物科技股份有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。MMSE評(píng)分是老年患者認(rèn)知功能狀況的有效評(píng)價(jià)量表，滿分30分，分?jǐn)?shù)越高，認(rèn)知功能越好。VAS評(píng)分是老年患者疼痛程度的評(píng)價(jià)手段，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者麻醉情況比較 兩組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者丙泊酚用量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者麻醉情況比較

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 無(wú)論是對(duì)照組還是觀察組，與麻醉誘導(dǎo)前比較，氣管插管時(shí)、手術(shù)2 h、術(shù)畢時(shí)、氣管拔管時(shí)心率均有不同程度增加(P<0.05)，平均動(dòng)脈壓有不同程度降低(P<0.05)。手術(shù)過(guò)程中，兩組患者心率與平均動(dòng)脈壓的組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者M(jìn)MSE、VAS評(píng)分比較 無(wú)論是對(duì)照組還是觀察組，與術(shù)前比較，拔管3 h及術(shù)后1 d、3 d時(shí)MMSE評(píng)分先降低后升高(P<0.05)；術(shù)后VAS評(píng)分有不同程度降低(P<0.05)。觀察組患者拔管3 h時(shí)MMSE評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余時(shí)間點(diǎn)，MMSE評(píng)分和VAS評(píng)分的組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者血清S100-β蛋白水平比較 無(wú)論是對(duì)照組還是觀察組，與麻醉誘導(dǎo)前比較，手術(shù)2 h、術(shù)畢時(shí)、術(shù)后2 h、術(shù)后1 d時(shí)血清S100-β蛋白水平均先升高后降低(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后2 h、1 d時(shí)血清S100-β蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余時(shí)間點(diǎn)，血清S100-β蛋白水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

注：與麻醉誘導(dǎo)前比較，*P<0.05

表3 兩組患者相關(guān)評(píng)分比較分)

注：-表示未檢測(cè)；與術(shù)前比較，*P<0.05；與拔管3 h比較，#P<0.05；與術(shù)后1 d比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，▽P<0.05

表4 兩組患者血清S100-β蛋白水平比較

注：與對(duì)照組比較，▲P<0.05

3 討 論

近年來(lái)，隨著人口老齡化，接受手術(shù)治療的老年患者也明顯增加，老年人身體功能狀況較差，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高[5-6]。諸多研究顯示，麻醉藥物的選用、麻醉時(shí)間、麻醉深度等因素均與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能狀況密切相關(guān)[7-8]。分析機(jī)制可能如下：給予患者氣管插管全身麻醉后，可能誘發(fā)中樞性炎癥，使得機(jī)體中樞膽堿能系統(tǒng)功能紊亂，體內(nèi)鈣流失明顯增加，最終引發(fā)認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。

目前，麻醉深度與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系研究成為了學(xué)術(shù)界討論的熱點(diǎn)問(wèn)題，老年患者行腹部手術(shù)時(shí)，選用淺麻醉還是深麻醉，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有何不同，至今爭(zhēng)論不一。臨床常采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，腦電雙頻指數(shù)維持于50～59是淺麻醉，腦電雙頻指數(shù)維持于40～49是深麻醉。

本次研究結(jié)果顯示，兩組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、瑞芬太尼用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者丙泊酚用量多于對(duì)照組，說(shuō)明要維持機(jī)體處于深度麻醉所用的麻醉藥物用量將會(huì)大大增加，而由此引發(fā)的麻醉藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯提升，都將影響到患者預(yù)后。手術(shù)過(guò)程中，兩組患者心率與平均動(dòng)脈壓的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明無(wú)論是深度麻醉，還是淺度麻醉，都可將血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)有效控制，確保手術(shù)安全性。

本研究術(shù)后兩組患者M(jìn)MSE評(píng)分先降低后升高至正常，兩組患者VAS評(píng)分不斷降低。觀察組患者拔管3 h時(shí)MMSE評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分與VAS評(píng)分的組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明深度麻醉有可能會(huì)延遲患者蘇醒，延遲拔管時(shí)間，患者定向力恢復(fù)時(shí)間也會(huì)不同程度增加，都有可能和麻醉藥物用量有關(guān)，使得患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)有所延緩。

本研究?jī)山M患者血清S100-β蛋白水平術(shù)中升高，術(shù)后降低。觀察組患者術(shù)后2 h、術(shù)后1 d時(shí)血清S100-β蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其余時(shí)間點(diǎn)，血清S100-β蛋白水平組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明不同麻醉深度的老年患者術(shù)后血清S100-β蛋白水平有明顯波動(dòng)，深度麻醉有可能造成不同程度的急性腦損傷，使得血清S100-β蛋白大量釋放到血液中，可將其作為不同麻醉深度的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[9-10]。

綜上所述，深度麻醉術(shù)中腦電雙頻指數(shù)維持在50～59易造成老年患者術(shù)后認(rèn)知功能降低，伴有血清S100-β蛋白升高。但此次研究存在一定弊端，樣本量較少，年齡跨度較大，仍需要進(jìn)一步深入研究。

[1]戰(zhàn)海燕,樸美花,王艷姝,等.依托咪酯全憑靜脈麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的影響[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,39(5):986-990.

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