王加勇，陸紫敏，方 琦，劉承重，李雪晨，徐 華

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院輸血科，上海 200065)

輸血治療在臨床搶救危重患者的過(guò)程中發(fā)揮著不可替代的作用，而輸血前的血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)是保障臨床輸血安全的重要措施。正常情況下，人血清中含有少量冷抗體，通常沒(méi)有活性，不會(huì)與自身細(xì)胞產(chǎn)生反應(yīng)[1]。但高效價(jià)的冷反應(yīng)抗體會(huì)干擾血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，給臨床診斷和治療帶來(lái)困難[2]。現(xiàn)報(bào)道1例急診冷凝集致血型鑒定和交叉配血困難的處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，41歲，因發(fā)現(xiàn)雙下肢瘀斑伴牙齦出血3 d，畏寒、發(fā)熱加重1 d，于2016年12月29日夜間到本院急診內(nèi)科就診。既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史12年，急性重病容，瞼結(jié)膜蒼白，牙齦處可見(jiàn)活動(dòng)性出血，雙下肢可見(jiàn)散在陳舊性瘀斑，兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及少許濕性啰音，心腹查體無(wú)其他特殊，急診血常規(guī)檢查情況見(jiàn)表1，行胸部CT檢查提示兩肺感染并少量胸腔積液。因患者血紅蛋白過(guò)低，夜班醫(yī)師申請(qǐng)紅細(xì)胞懸液2 U。

1.2 儀器與試劑 Diamed-ID定速離心機(jī)為瑞士達(dá)亞美公司生產(chǎn)，三用電熱恒溫水箱為常州翔天實(shí)驗(yàn)儀器廠生產(chǎn)，2420型離心機(jī)為日本久保田生產(chǎn)；凝聚胺試劑為珠海貝索公司產(chǎn)品，ABO、RhD血型定型檢測(cè)卡、不規(guī)則抗體篩檢卡均為美國(guó)伯樂(lè)公司產(chǎn)品，抗A抗B血型定型試劑、RhD(IgM)血型定型試劑、人球蛋白抗體(抗IgG，C3d)檢測(cè)試劑、人ABO血型反定型用紅細(xì)胞試劑、不規(guī)則抗體檢測(cè)試劑(人紅細(xì)胞)均為上海血液生物有限責(zé)任公司產(chǎn)品，用于配制紅細(xì)胞懸液的生理鹽水為山東華魯制藥有限公司產(chǎn)品。

表1 患者急診血常規(guī)檢查結(jié)果

1.3 方法

1.3.1 冷抗體吸收試驗(yàn) 將患者紅細(xì)胞用37 ℃生理鹽水洗滌3次，取1例洗滌紅細(xì)胞和1例患者血清，混勻置入4 ℃冰箱30 min，每隔10 min搖動(dòng)1次，使其充分吸收。離心吸取出血清，再與1例洗滌紅細(xì)胞混勻置入4 ℃冰箱，重復(fù)上述步驟2次，取末次吸附后的血清待用。

1.3.2 ABO血型鑒定 正定型采用微柱凝膠法，反定型采用試管法；交叉配血試驗(yàn)聯(lián)合采用鹽水法、凝聚胺法和微柱凝膠法。

1.3.3 抗體篩查試驗(yàn) 試驗(yàn)操作步驟嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》執(zhí)行[3]。血型不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)，前面3孔依次加入抗體篩選細(xì)胞Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)細(xì)胞，自身對(duì)照孔加人患者經(jīng)37 ℃加溫鹽水3次洗滌的紅細(xì)胞，37 ℃孵育15 min，離心觀察結(jié)果。直接球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)照為IgG型抗D致敏的5% RhD陽(yáng)性紅細(xì)胞生理鹽水懸液，陰性對(duì)照為健康人5%紅細(xì)胞生理鹽水懸液。

2 結(jié) 果

2.1 患者血型鑒定結(jié)果 在室溫下鑒定，患者血型正定型是AB型、反定型是O型，RhD陽(yáng)性，正反定型檢測(cè)結(jié)果不一致，自身對(duì)照為陽(yáng)性。采用37 ℃加溫鹽水3次洗滌的紅細(xì)胞和37 ℃水浴10 min后的血清做血型鑒定，正定型是AB型、反定型是O型，RhD陽(yáng)性，正反定型檢測(cè)結(jié)果仍然不一致，自身對(duì)照為弱陽(yáng)性。采用37 ℃加溫鹽水3次洗滌的紅細(xì)胞和4 ℃冷抗體吸收后血清再次做血型鑒定，患者血型為是AB型、RhD陽(yáng)性，正反定型一致，自身對(duì)照為陰性。

2.2 患者血型不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)結(jié)果 患者血型不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)陰性，直接球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，冷凝集素效價(jià)為512。

2.3 交叉配血試驗(yàn)結(jié)果 采用37 ℃加溫鹽水3次洗滌的紅細(xì)胞和4 ℃冷抗體吸收后血清，與AB型RhD陽(yáng)性同型紅細(xì)胞進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，主側(cè)、次側(cè)和自身對(duì)照在鹽水、凝聚胺和人球蛋白抗體3種介質(zhì)中無(wú)聚集，無(wú)溶血現(xiàn)象，聯(lián)合交叉配血結(jié)果相合。

3 討 論

冷凝集是由冷抗體(冷凝集素)引起的紅細(xì)胞低溫環(huán)境下凝集現(xiàn)象。冷抗體在低溫(0～4 ℃)時(shí)作用最強(qiáng)，紅細(xì)胞凝集顯著，但此種凝集反應(yīng)可逆。隨溫度的升高，復(fù)合物逐漸解離，凝塊消失。部分健康人或嬰兒可存在低滴度的冷抗體，其效價(jià)多低于1∶16，一般情況下沒(méi)有活性。當(dāng)患者發(fā)生某些疾病，如支原體感染、自身免疫性疾病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、原發(fā)性冷凝集素綜合征等時(shí)，會(huì)出現(xiàn)較高效價(jià)的冷抗體，其能與自身紅細(xì)胞反應(yīng)，干擾血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，給輸血帶來(lái)困難[4-5]。

此例患者在血型鑒定過(guò)程中，出現(xiàn)正反定型不一致，在排除人為操作和試劑因素后，發(fā)現(xiàn)反定型時(shí)Al紅細(xì)胞(Alc)、B紅細(xì)胞(Bc)、O紅細(xì)胞(Oc)和自身對(duì)照均出現(xiàn)凝集現(xiàn)象，患者血型不規(guī)則抗體篩選試驗(yàn)陰性，直接球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合患者異常血常規(guī)結(jié)果經(jīng)溫育稀釋后被SYSMEX XN9000血細(xì)胞分析儀糾正情況，提示患者存在冷抗體。采用37 ℃加溫鹽水3次洗滌的紅細(xì)胞及37 ℃水浴血清后，反定型Alc、Bc、Oc和自身對(duì)照凝集減弱但并未完全消失，交叉配血試驗(yàn)主側(cè)和自身對(duì)照在鹽水和凝聚胺介質(zhì)中聚集減弱，考慮患者存在高效價(jià)冷抗體?；颊哐逑♂尯?，與標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞在室溫時(shí)測(cè)得患者冷凝集素效價(jià)為512。高效價(jià)冷抗體沒(méi)有對(duì)微柱凝膠法產(chǎn)生影響，是因?yàn)槲⒅z法在交叉配血和血型不規(guī)則抗體篩查時(shí)都需在37 ℃孵育器內(nèi)孵育15 min，使冷凝集素暫時(shí)失去活性?；颊呒t細(xì)胞經(jīng)37 ℃加溫鹽水3次洗滌，交叉配血次側(cè)沒(méi)有受到影響[1]。采用冷抗體吸收后的血清鑒定血型，Alc、Bc、Oc和自身對(duì)照均凝集消失，聯(lián)合交叉配血結(jié)果相合。

高效價(jià)的冷凝集患者，臨床必須輸血時(shí)需輸注同型洗滌紅細(xì)胞[6]。該患者是夜間急診搶救用血，實(shí)際工作中，可發(fā)給臨床2單位復(fù)溫至接近人體正常溫度的去白紅細(xì)胞懸液，并囑臨床調(diào)高室內(nèi)溫度至20～30 ℃，緩慢輸注，密切觀察，保證輸血安全。

[1]陳德智,申衛(wèi)和,沈道全.1例冷凝集造成ABO血型鑒定及配血困難的處理[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(1):118-119.

[2]李英,夏偉紅.高效價(jià)自身冷抗體致血型鑒定和交叉配血困難的有效處理[J].臨床研究,2016,24(2):192-192.

[3]尚紅,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2014:127-129.

[4]唐友云,桂滿元.冷凝集素對(duì)血常規(guī)的影響及不同處理方法的分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(17):2401-2403.

[5]胡曉玲,汪新明,鄧淑芬,等.脾亢患者冷凝集素干擾致交叉配血不合的處理1例[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2015,25(12):1380-1381.