鐘鳴，張志彬，吳胞英，李國花，羅秋蘭，朱友蓮

血源性職業(yè)暴露主要是指由銳器導(dǎo)致皮膚損傷或眼口鼻及其他黏膜接觸含有病原體的唾液、腦脊髓液、精液、陰道分泌物、血液等，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員感染血源性疾病，是醫(yī)務(wù)人員最常見職業(yè)傷害，由于醫(yī)療工作特殊性職業(yè)暴露無法避免[1]，若未加強預(yù)防和檢測，醫(yī)務(wù)人員不僅成為血源性疾病受害者也可成為傳播者，后果嚴重。在參與相關(guān)醫(yī)學(xué)診療操作中由于實習生缺乏經(jīng)驗和技能可能存在暴露風險更大[2]，尤其是乙型肝炎病毒（Hepat it is B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（Hepat itis C virus，HCV）、梅毒螺旋體（Treponema Pal l idun，TP）、人類免疫缺陷病毒（Human acquir ed immunodef icicency disease，HIV）等血源性病原體[3]，因此，為了解實習生對血源性職業(yè)暴露防護知識的掌握和相關(guān)行為，對2016年7月～12月實習生對血源性職業(yè)暴露防護行為和知識進行考察，便于在今后實習生的帶教過程中對經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，進而加強培訓(xùn)實習生職業(yè)暴露防護知識能力[3]，現(xiàn)將其分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取本院2016年1月～12月期間實習生160人，根據(jù)是否實施PDCA循環(huán)管理分為兩組，2016年1月～6月未實施PDCA循環(huán)管理的80例實習生為對照組，男35例，女45例，年齡19～26歲，平均（21.36±3.21）歲，2016年7月～12月實施PDCA循環(huán)管理的80例實習生為觀察組，男34例，女46例，年齡19～26歲，平均（21.38±3.31）歲，兩組實習生性別、年齡臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 自行對實習生職業(yè)暴露的職業(yè)防護知識試卷進行設(shè)計，內(nèi)容概括：姓名、年齡、性別、科室、學(xué)歷等一般資料；不定期對各科實習生執(zhí)行職業(yè)安全防護標準操作規(guī)程情況進行檢查和逐條落實，并進行嚴格監(jiān)督和管理，責任明確到人并將其存在問題及時給各科室負責人反饋，在測試前向?qū)嵙暽v明此次考察的意義和目的并統(tǒng)一發(fā)放試卷，當場答卷并當場收回，共發(fā)放試卷80份，收回80份，答卷回收率為100.00%。

1.3 PDCA循環(huán)管理模式的干預(yù)方法 成立感染管理小組，主任擔任組長，同時制定醫(yī)院感染管理制度評估標準及檢測標準等，對實習生在工作中缺少防御意識及發(fā)生感染較高的問題進行總結(jié)，結(jié)果顯示銳器傷主要醫(yī)療廢物處理、拔針時、注射時、手術(shù)刀片或縫針等其他操作引起的，原因主要有操作不規(guī)范、患者配合差、工作區(qū)域光線暗等因素，同時制定具體干預(yù)目標并定期組織實習生感染管理相關(guān)學(xué)習及培訓(xùn)，對感染相關(guān)預(yù)防基礎(chǔ)知識及預(yù)防措施進行著重培訓(xùn)。

對實習生理論及技能的培訓(xùn)根據(jù)之前所制定培訓(xùn)計劃進行，著重培訓(xùn)預(yù)防及控制醫(yī)院感染相關(guān)知識，制定一系列的標準操作流程并進行嚴格培訓(xùn)，同時對實習生如何正確使用護具、對發(fā)生了職業(yè)暴露采取正確的處理措施、如何處理醫(yī)療廢物等流程進行著重培訓(xùn)，對實習生的理論和實踐進行考核，醫(yī)院內(nèi)常見飛沫傳播性疾病，故時刻檢查實習生佩戴口罩情況，對患者有接觸性操作時需時刻警惕手部衛(wèi)生，嚴格按照《手衛(wèi)生規(guī)范》進行手衛(wèi)生，時刻檢查實習生佩戴手套情況，在進行較高危險系數(shù)操作時應(yīng)穿隔離衣、佩戴面罩或護目鏡，同時須要高度注意處理醫(yī)療廢物，積極的改善工作環(huán)境和設(shè)施，對不配合治療患者家屬積極進行溝通，必要對其肢體進行約束。

在整個PDCA循環(huán)實施的過程中檢查是其關(guān)鍵一環(huán)，采用科室自查和醫(yī)院檢查的方式對實習生的操作流程標準、預(yù)防執(zhí)行力、工作區(qū)域環(huán)境及日常行為進行檢查、評分、指出不正確做法并予以糾正或整改，并定期對實習生理論知識和時間操作進行評價和考核，將考核結(jié)果進行分析總結(jié)，必要時與科室的績效掛鉤。

有效的對檢查和評價結(jié)果及日常工作中突出問題及時反饋到各科室負責人會議，對發(fā)現(xiàn)的問題進行處理并督促整改，是實施臨床試驗及控制感染關(guān)鍵環(huán)節(jié)，探討及整體培訓(xùn)可有效的減少問題發(fā)生情況，成功經(jīng)驗在以后工作中繼續(xù)遵循，未解決的問題交給下一個PDCA循環(huán)進行解決，持續(xù)改進。

1.4 觀察指標 觀察兩組實習生血源性職業(yè)暴露發(fā)生的種類和發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究所得實驗數(shù)據(jù)經(jīng)整理后均輸入SPSS18.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用“x±s”表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布則采用t檢驗（組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行成組t檢驗），若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布則行秩和檢驗，計數(shù)資料和等級資料均采用百分比或構(gòu)成比（%）表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實習生發(fā)生職業(yè)暴露主要是由醫(yī)療廢物處理、拔針時、手術(shù)刀片或縫針、注射時等其他操作引起的，兩組實習生拔針時、手術(shù)刀片或縫針等其他操作、注射時等操作職業(yè)暴露率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且對照組的8.75%醫(yī)療廢物處理職業(yè)暴露發(fā)生率高于觀察組1.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實習生血源性職業(yè)暴露發(fā)生的種類和發(fā)生情況比較[n（%）]Table1 Comparison of the typesand occurrenceof blood-borneoccupational exposurebetween two groupsof interns[n(%)]

3 討論

隨著血源性傳染病急劇增加，實習生面臨職業(yè)安全管理問題也迫切需要關(guān)注及解決[4]，特別是《醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》和《血源性病原體職業(yè)接觸防護導(dǎo)則》更是提供了實習生合法權(quán)益和職業(yè)安全防護的法律依據(jù)[5]，實習生是醫(yī)護工作者的接班人，須保障其職業(yè)安全，故有效臨床教學(xué)管理對減少實習生血源性職業(yè)暴露有著重要的意義。

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家戴明博士提出的全面質(zhì)量管理遵循科學(xué)程序，又稱戴明環(huán)[6]，該管理模式是使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯工作程序，是計劃、執(zhí)行、檢查、行動順序進行的質(zhì)量管理，及可用于醫(yī)院和科室整體問題的解決也可對某一項具體問題進行解決[7]。PDCA是嚴格且有效的管理模式，經(jīng)過計劃、實施、檢查、處理對實習生的行為進行規(guī)范，層層把控和環(huán)環(huán)相扣是實習生對細節(jié)更加注意、態(tài)度更加認真及操作更加規(guī)范，且顯著的提升了實習生的理論知識[8]，醫(yī)院是人流量大且存在大量致病微生物并可能流行的一個公共場所[9]，一旦有感染的爆發(fā)后果不堪設(shè)想，一些不明原因新發(fā)傳染病不斷出現(xiàn)造成血源性傳染病在一般人群中廣泛傳播，職業(yè)性血源性傳播中危害性較大的是銳器傷，銳器傷危害性遠遠大于皮膚及黏膜等其他途徑，研究發(fā)現(xiàn)[10]，被HIV污染銳器傷一次引起HIV感染可能性為0.3%～0.5%、被HCV污染銳器傷一次引起HCV感染可能性為4%～5%，由于實習生剛從學(xué)校步入臨床，醫(yī)院陌生環(huán)境的改變及職業(yè)暴露風險的增加，實習生工作時間不長、各種操作不細心、缺少經(jīng)驗、自身防護意識較淡薄、對操作中危險因素認識不夠等因素使其血源性暴露發(fā)生率較高，因此推廣安全注射、規(guī)范操作及標準預(yù)防措施進行預(yù)防是十分必要的。

本次研究結(jié)果顯示，實習生發(fā)生職業(yè)暴露主要是由醫(yī)療廢物處理、拔針時、手術(shù)刀片或縫針、注射時等其他操作引起的，兩組實習生拔針時、手術(shù)刀片或縫針等其他操作、注射時等操作職業(yè)暴露率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且對照組的8.75%醫(yī)療廢物處理職業(yè)暴露發(fā)生率高于觀察組1.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理可降低實習生銳器傷發(fā)生情況進而減少實習生血源性職業(yè)暴露的風險，臨床用用前景廣闊，因本次研究樣本量較小，故需大量樣本進一步證實。

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