李靜靜, 尚 勤, 劉 露

(江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院 血液凈化中心, 江蘇 連云港, 222002)

慢性腎衰竭患者由于腎功能受損，促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足易導(dǎo)致貧血，血液透析是治療慢性腎衰竭最主要的方法，但透析器凝血會造成血液的丟失，加重患者貧血癥狀[1-2]，因此避免透析器凝血的發(fā)生是血透室面臨的重要問題之一。本研究采用品管圈管理方法，針對透析器凝血問題進(jìn)行整改，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—12月在連云港市第四人民醫(yī)院血液凈化中心維持性血液透析的患者40例為對照組(品管圈活動實(shí)施前)，選取2017年6月—9月的血液透析患者40例為觀察組(品管圈活動實(shí)施后)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①每周3次規(guī)律透析，持續(xù)半年以上；②能夠理解并配合的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病者；②患者年齡<18歲；③妊娠期或哺乳期；④危重癥患者。對照組男24例，女16例；年齡22～68歲，中位年齡45歲。觀察組男22例，女18例；年齡21～65歲，中位年齡43歲。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈： 血透室于2017年1月由7名護(hù)理人員本著自發(fā)原則組成品管圈，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，均為本科學(xué)歷，中位年齡32歲。經(jīng)圈全體組員集思廣益，利用頭腦風(fēng)暴法[3]，確定“腎寶圈”為本次圈名，并DIY了圈徽，圈徽寓意患者腎臟內(nèi)的毒素水分通過透析器排除到體外，將新鮮的血液回輸?shù)交颊叩捏w內(nèi)，7片樹葉則代表著本圈的7名圈員，寓意著在整個透析過程中為患者的安全透析保駕護(hù)航。

1.2.2 主題選定擬定活動計(jì)劃： 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴，推選出5個主題，從上級政策、可行性、圈能力、迫切性進(jìn)行打分，最終降低透析器凝血率以120分評選為本次品管圈主題，同時繪制出了甘特圖的活動計(jì)劃書。

1.2.3 現(xiàn)狀把握： 本圈收集了2016年9月-12月血液凈化中心維持性血液透析患者的護(hù)理記錄單，整理分析后發(fā)現(xiàn)，透析器凝血率為4.40%，圈員們從人、機(jī)、料、環(huán)四個方面進(jìn)行分析，繪制出了魚骨圖(圖1)，根據(jù)“二八定律”[4]找出本次改善的重點(diǎn)。

圖1 透析器凝血發(fā)生率高原因的分析魚骨圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定： 依據(jù)品管圈方法公式計(jì)算[5]：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=2.40%。

1.2.5 要因解析： 全體圈員對透析器凝血的原因進(jìn)行分析，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法繪制出了魚骨圖，并找出造成凝血的主要原因是肝素用量不準(zhǔn)、準(zhǔn)備管路不充分、流量不足、患者高凝。

1.2.6 對策擬定及實(shí)施： 圈員們對以上4個要因的分析和探討，根據(jù)六何分析法(5W1H)原則[6]制定出相應(yīng)的措施如下。

1.2.6.1 肝素用量不準(zhǔn)： 圈員們認(rèn)為是肝素用量不精確，沒有個體化使用肝素，無肝素透析不規(guī)范，因此采取對策：①精確肝素用量，針對科室常用的抗凝劑低分子肝素鈉5 000 IU和低分子肝素鈣4 100 IU，根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確肝素用量，將肝素鈉溶于5 mL生理鹽水中，每毫升鹽水中含有1 000 IU肝素鈉，將低分子肝素鈣(0.20 mL)溶于3.90 mL生理鹽水中，每毫升生理鹽水含有1 000 IU肝素鈣；②根據(jù)體質(zhì)量透析方式調(diào)整肝素用量，個體化使用肝素，患者進(jìn)行常規(guī)血液透析(HD)、血液透析濾過(HDF)、血液灌流(HP)時肝素用量不同；患者體質(zhì)量發(fā)生改變時肝素用量需及時調(diào)整；血色素變化時也要及時與醫(yī)生溝通調(diào)解肝素用量；③針對無肝素透析者，則懸掛警示標(biāo)志，充分準(zhǔn)備管路，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)沖管路，設(shè)定時間定時預(yù)沖。

1.2.6.2 管路準(zhǔn)備不充分： 管路準(zhǔn)備不充分原因是沒有個體化使用透析器，未做到充分超濾，沒有規(guī)范化流程，采取的措施：①根據(jù)患者的體質(zhì)量和化驗(yàn)指標(biāo)選用不同透析器；②充分超濾，患者上機(jī)前透析器預(yù)沖應(yīng)>15 min，沖洗超濾量>300 mL；③預(yù)沖液的選用和預(yù)沖方式?jīng)]有統(tǒng)一規(guī)范，因此科室通過查閱相關(guān)資料，制定透析機(jī)預(yù)測流程來規(guī)范操作。

1.2.6.3 流量不足： 對于流量不足分析是由于內(nèi)瘺流量差、導(dǎo)管流量差和健康宣教不到位導(dǎo)致的，因此采取的措施有：①指導(dǎo)患者進(jìn)行內(nèi)瘺護(hù)理，科室自創(chuàng)了內(nèi)瘺操；②上機(jī)前抽出封管肝素后，評估血流量，如血流量不足，用20 mL注射器抽取生理鹽水沖洗調(diào)整到導(dǎo)管通暢后再引流透析，如果以上措施導(dǎo)管仍不通暢，匯報(bào)醫(yī)生用藥處理，必要時拔管重新置管；③加強(qiáng)健康教育，嚴(yán)格按日期執(zhí)行全面宣傳教育計(jì)劃單，開展多種形式的健康教育，如設(shè)宣傳欄、一對一健康教育、電視宣教、建立微信群等。

1.2.6.4 高凝： 患者高凝是由于血色素高、超濾量大、知識缺乏導(dǎo)致，對此采取的措施有：①定期檢查患者血常規(guī)，檢測血色素變化，及時調(diào)整促紅素用量；②指導(dǎo)患者控制體質(zhì)量，透析間期體質(zhì)量增長應(yīng)小于干體重的百分之五，定期詢問患者飲食情況，給予指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組透析器凝血情況。透析器凝血可分為四級[7]，0級凝血：回血后無殘留血液或血塊；I級凝血：回血后殘留血液占透析器面積1/3，血液可以回輸?shù)交颊唧w內(nèi)；II級凝血：回血后殘留血液占透析器面積1/2，但沒有完全堵塞，剩余血液可回輸?shù)交颊唧w內(nèi)；III級凝血：回血后整個透析器完全被殘留血液堵塞，血液無法回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組發(fā)生透析器I級凝血1例，凝血發(fā)生率2.50%(1/40)。對照組發(fā)生I級凝血1例，II級凝血5，III級凝血4例，凝血發(fā)生率25.00%(10/40)。觀察組透析器凝血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

品管圈是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性、持續(xù)性、科學(xué)性的小組活動，能激發(fā)成員對工作的積極性，提高團(tuán)隊(duì)凝聚力和護(hù)理質(zhì)量[8]。通過品管圈的質(zhì)量研究，能夠激發(fā)護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作意識和積極性，從被管理者轉(zhuǎn)換為參與者和主動管理者，提高了護(hù)士的事業(yè)感、使命感和責(zé)任感，提高了護(hù)理質(zhì)量和工作效率。

透析器凝血造成患者血液丟失，給患者帶來巨大的心理、生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少透析器凝血是血液凈化中心護(hù)士工作的重點(diǎn)之一[9]，因此將此選為本次品管圈主題。本次品管圈活動發(fā)現(xiàn)在品管圈活動前肝素用量不準(zhǔn)、準(zhǔn)備管路不充分、流量不足、患者高凝是造成患者凝血的四大要因。通過本次活動，圈員們對存在的問題采取相應(yīng)的對策，結(jié)果顯示，觀察組透析器凝血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明通過品管圈活動可以降低透析器凝血的情況，有效緩解透析器凝血所造成的困擾，對提高患者滿意度和減少醫(yī)療糾紛等具有積極意義。

綜上所述，品管圈活動的開展充分改善了透析器凝血的情況，對患者的治療和康復(fù)具有積極作用。同時品管圈是一個團(tuán)體活動，有利于提升科室的凝聚力，充分發(fā)揮團(tuán)體力量，提升護(hù)理人員分析和解決問題的能力。

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