張 箏, 段玉蓮, 李 敏, 張 薇, 祝艷紅, 崔玉潔

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 徐州, 221004)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是治療許多終末性髖關(guān)節(jié)疾病的最終手段[1]，其手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者心理及生理都可造成負(fù)面影響[2]。尤其對術(shù)后疼痛的恐懼，不僅加重了患者的焦慮、不安、煩躁心理，更會刺激機(jī)體產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，包括負(fù)氮平衡、免疫力下降等，造成患者術(shù)后運(yùn)動減少，住院天數(shù)增加，恢復(fù)遲緩[3]。目前臨床的術(shù)后止痛存在過度依賴藥物，輕視患者自我疼痛管理能力的傾向[4]，疼痛的控制效果并不理想。因此，本研究基于以患者自身為中心的理念，評價(jià)自我疼痛管理在THA術(shù)后疼痛的應(yīng)用，探討自我管理在此類患者中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床提供更好的術(shù)后疼痛緩解方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2017年3月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的200例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①主要診斷為骨關(guān)節(jié)炎；②均為初次行THA；③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的重大疾患者；②圍手術(shù)期死亡的病例；③存在精神疾患或不具備正常語言交流能力的患者；④依從性差，患者本人或其家屬對調(diào)查問卷存在明顯抵觸情緒；⑤合并慢性疼痛病史者。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，200例患者中男121例，女79例；年齡22～76歲，平均(68.10±9.90)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)研問卷： THA術(shù)后疼痛程度采用長海痛尺[5]評估，有0～10個分值，數(shù)字越大疼痛程度越高，0分為無痛，1～3分以下為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分以上為重度疼痛，分別記錄患者術(shù)后3 d的疼痛情況。疼痛自我管理能力參照王曉慶設(shè)計(jì)的“術(shù)后疼痛自我管理行為問卷”進(jìn)行[6]評估，該問卷由10個項(xiàng)目構(gòu)成，包括自我疼痛知識學(xué)習(xí)及疼痛自我管理2個維度，采用4級評分法代表患者疼痛管理行為，評分越高代表患者自我疼痛管理行為越好。其中，1=根本做不到，2=偶爾做得到，3=基本做得到，4=完全做得到。

1.2.2 調(diào)查實(shí)施： 本次調(diào)查在本科護(hù)士長的統(tǒng)一指導(dǎo)下進(jìn)行，由同一組經(jīng)過調(diào)查培訓(xùn)的護(hù)士采用統(tǒng)一的詢問詞語對研究對象進(jìn)行調(diào)查，對不方便書寫的患者，則由調(diào)查者逐條解釋，根據(jù)患者反饋如實(shí)代為填寫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后3 d疼痛評分情況

200例患者中，術(shù)后第1天目前疼痛程度達(dá)到中重度者占82.50%，過去24 h內(nèi)最痛、 最輕、平均疼痛程度達(dá)到中重度者分別占99.00%、21.50%和 90.50%；術(shù)后第2天目前疼痛程度，過去24 h內(nèi)最痛、最輕、平均疼痛程度達(dá)到中重度者分別占 24.50%、 99.50%、 12.00%和 38.50%；術(shù)后第3天目前疼痛程度，過去24 h內(nèi)最痛、最輕、平均疼痛程度達(dá)到中重度者分別占5.50%、 60.50%、1.00%和4.00%。

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)后疼痛自我管理行為評分情況

根據(jù)問卷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后疼痛自我管理行為總分為2分，得分偏低。疼痛知識學(xué)習(xí)行為中，“特意了解疼痛控制的知識”、“主動學(xué)習(xí)病房提供的自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法”、“主動學(xué)習(xí)病房提供的自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法”三項(xiàng)評分較低；疼痛自我管理行為中，“正確評估疼痛強(qiáng)度”、“采取緩解疼痛的非藥物治療方法”評分較低。見表1。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)后疼痛自我管理行為評分情況 分

2.3 影響患者術(shù)后疼痛自我管理的因素比較

秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示，患者的性別、生活地區(qū)、文化程度、是否24 h家屬陪同對其術(shù)后疼痛自我管理行為評分有影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 影響患者術(shù)后疼痛自我管理的因素比較

2.4 患者術(shù)后疼痛評分與疼痛自我管理行為相關(guān)性分析

Spearman等級相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示：患者術(shù)后目前疼痛程度， 過去24 h內(nèi)最痛、 最輕以及平均疼痛程度與疼痛自我管理行為各維度評分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，見表3。

表3 患者術(shù)后疼痛評分與疼痛自我管理行為相關(guān)性分析

3 討論

疼痛是手術(shù)患者術(shù)后最常見的不適之一，不滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛可嚴(yán)重影響患者對治療的滿意度評價(jià)，增加住院時間，影響術(shù)后康復(fù)[7]。THA手術(shù)創(chuàng)傷大，患者在圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)明顯，尤其老年及體弱患者，術(shù)后對疼痛管理要求更高[8]。本研究統(tǒng)計(jì)了術(shù)后3 d患者的疼痛情況，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛控制的效果并不很理想，術(shù)后第1天和第2天患者的疼痛較為明顯，達(dá)到中重度疼痛的患者較多，雖然隨著術(shù)后時間的推移，到第3天統(tǒng)計(jì)的中重度疼痛患者的比例下降，但大多數(shù)患者均經(jīng)歷了重度疼痛的階段。這說明僅靠目前的藥物治療并不能完全改善患者術(shù)后疼痛，有必要采用進(jìn)一步措施改善患者術(shù)后疼痛感官。

自我管理的定義為在疾病過程中發(fā)展起來的一種管理癥狀、治療、生理和心理，并做出行為方式改變的能力[9]，其最大的目的在于維持滿意的生活質(zhì)量，管理行為的變化以及不良的情感反應(yīng)[10]。自我管理能力的提升不僅有利于提高患者自身治療的依從性，而且在其生理、心理方面都完全的融入到治療過程中[11]。隨著醫(yī)學(xué)模式及臨床護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變，患者的主動參與也成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容[12]，自我管理能力較高的患者在疼痛評估及干預(yù)方面均具有較高的積極性，鎮(zhèn)痛效果明顯高于自我管理能力差的患者[13]。同時， 也能夠讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員的尊重和關(guān)心，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧[14]。本研究中調(diào)查了THA患者術(shù)后疼痛自我管理能力，根據(jù)問卷結(jié)果發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后疼痛自我管理行為總分為20.00分，得分偏低。疼痛知識學(xué)習(xí)行為中，“特意去了解疼痛控制的知識”、“主動學(xué)習(xí)病房提供的自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法”“主動學(xué)習(xí)病房提供的自控鎮(zhèn)痛泵的使用方法”3項(xiàng)評分最低； 疼痛自我管理行為中，“正確評估疼痛強(qiáng)度”、“采取緩解疼痛的非藥物治療方法”評分較低。 分析原因如下：①入院宣教力度不夠，沒有使患者真正理解自我管理的意義。②患者傳統(tǒng)觀念根深蒂固，認(rèn)為藥物是術(shù)后鎮(zhèn)痛的唯一手段。③醫(yī)護(hù)本身對疼痛管理的能力有限，仍需加強(qiáng)對疼痛知識的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)。

本研究通過分析影響患者術(shù)后疼痛自我管理的因素可發(fā)現(xiàn)，患者的性別、生活地區(qū)、文化程度、是否24 h家屬陪同是影響術(shù)后疼痛自我管理行為重要因素。這提示護(hù)理人員在臨床中，對來自農(nóng)村、文化程度偏低、缺少家屬陪同的患者應(yīng)在術(shù)前加強(qiáng)疼痛自我管理的宣教，以提高教育的效率和效果。進(jìn)一步分析患者術(shù)后疼痛評分與疼痛自我管理行為相關(guān)性后發(fā)現(xiàn)，THA術(shù)后疼痛程度與疼痛自我管理行為評分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系， 即疼痛自我管理意識和能力越低的患者，術(shù)后疼痛程度越高。由此可見患者自身的控制在疼痛管理中的重要性。醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)也應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，在現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛治療下，為患者制定個體化的鎮(zhèn)痛方案，并強(qiáng)化患者自我管理意識和參與能力，以提高疼痛管理效果。

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