彭韞麗, 李紅燕, 逯艷麗

(江蘇省徐州市傳染病醫(yī)院 1. 呼吸科; 2. 中西醫(yī)結(jié)合科; 3. 護(hù)理部, 江蘇 徐州, 221004)

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的數(shù)據(jù)化測定，是客觀評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動(dòng)成效的科學(xué)工具[1]，減少壓瘡發(fā)生是護(hù)理管理的重要內(nèi)容和目標(biāo)，預(yù)防壓瘡已被認(rèn)為是一項(xiàng)系統(tǒng)過程。壓瘡發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量和壓瘡預(yù)防措施是否有效的重要指標(biāo)，越來越受到臨床管理者的重視[2]。本研究于2015年開始進(jìn)行敏感指標(biāo)的設(shè)計(jì)與擬定，并將其應(yīng)用于壓瘡管理中，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

徐州市傳染病醫(yī)院為三級(jí)?？苽魅静♂t(yī)院，住院患者主要為各類急慢性傳染病內(nèi)科患者，選取醫(yī)院10個(gè)普通內(nèi)科病房和1個(gè)ICU，于2016年1月對(duì)壓瘡護(hù)理質(zhì)量實(shí)施指標(biāo)化管理，對(duì)指標(biāo)管理實(shí)施后1年內(nèi)每季度壓瘡評(píng)估正確率、壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、院內(nèi)壓瘡現(xiàn)患率、院內(nèi)壓瘡治愈率5項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測數(shù)據(jù)作為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)結(jié)果，并回顧性調(diào)查去年同期院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、院內(nèi)壓瘡現(xiàn)患率和患者滿意度作為研究數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)的制訂

1.2.1.1 建立壓瘡管理體制： 由院級(jí)傷口造口小組、科室骨干和營養(yǎng)科護(hù)士組成壓瘡護(hù)理小組，成員為中級(jí)及以上職稱，均為市級(jí)?？谱o(hù)士。研究小組進(jìn)行文獻(xiàn)查詢，了解國內(nèi)外壓瘡治療情況，在綜合分析文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見》2013版、《三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(征求意見稿)2012版》及《優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)細(xì)則(2014版)》等相關(guān)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的壓瘡護(hù)理制度、流程，參照醫(yī)院指標(biāo)構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)，以護(hù)理要素、環(huán)節(jié)、終末質(zhì)量模式為框架，初步界定壓瘡護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.2.1.2 現(xiàn)狀調(diào)查： 2015年第四季度對(duì)全院住院時(shí)間≥24 h的住院患者進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，嚴(yán)格采用2013年美國國家壓瘡咨詢委員會(huì)(NPUAP)更新的壓瘡定義和分期標(biāo)準(zhǔn)，NPUAP指出目前國際壓瘡現(xiàn)患率目標(biāo)值≤2.70%，結(jié)果顯示本院現(xiàn)患率1.37%，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率1.12%。雖低于國內(nèi)壓瘡現(xiàn)患率目標(biāo)值，但本院是傳染病專科醫(yī)院，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，住院危重患者的增多，壓瘡患者的護(hù)理壓力也越來越大[3]。壓瘡小組對(duì)發(fā)生壓瘡進(jìn)行根因分析：①壓瘡評(píng)估不正確；②預(yù)防措施落實(shí)不到位；③年輕護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)欠缺，缺乏有計(jì)劃的培訓(xùn)；④重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群管理不到位；⑤患者/照護(hù)者壓瘡相關(guān)知識(shí)不知曉等。

1.2.1.3 對(duì)指標(biāo)進(jìn)行篩選，確定護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及目標(biāo)值： 壓瘡小組針對(duì)各病區(qū)特點(diǎn)、患者的收治情況、高危因素、以往壓瘡護(hù)理存在問題進(jìn)行篩選，最終確立了5項(xiàng)壓瘡護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)及目標(biāo)值：壓瘡評(píng)估正確率≥95.00%、預(yù)防措施落實(shí)率≥95.00%、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率≤0.77%護(hù)士壓瘡知識(shí)知曉率≥96.00%、患者/照護(hù)者壓瘡知識(shí)知曉率≥90.00%，其中壓瘡評(píng)估及預(yù)防措施落實(shí)兩項(xiàng)為環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及患者/照護(hù)者知識(shí)知曉率為終末質(zhì)量指標(biāo)，采用目標(biāo)值論證結(jié)果，目標(biāo)值的制訂按照客觀實(shí)際、可行的原則。并結(jié)合本院壓瘡小組對(duì)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的監(jiān)測，確定全院院內(nèi)壓瘡發(fā)生率目標(biāo)值為0.57%。指標(biāo)計(jì)算公式：院內(nèi)壓瘡發(fā)生率=同期住院患者壓瘡新發(fā)病例數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總數(shù)×100%。

1.2.2 指標(biāo)的實(shí)施和應(yīng)用

1.2.2.1 組織護(hù)士培訓(xùn)： 質(zhì)量指標(biāo)建立的意義、管理工作目標(biāo)、具體的實(shí)施方法。先在3個(gè)病區(qū)試行3個(gè)月，研究小組指定專人負(fù)責(zé)收集反饋意見，每月組織病區(qū)護(hù)士長召開小組會(huì)議，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)作進(jìn)一步修改。細(xì)化各項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及流程，以便操作易行，形成壓瘡治療?？瀑|(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)體系。

1.2.2.2 采取針對(duì)性措施進(jìn)行質(zhì)量控制： ①提高壓瘡評(píng)估正確率：培訓(xùn)護(hù)士正確使用Braden評(píng)估量表，患者入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)及病情變化時(shí)進(jìn)行充分評(píng)估，高危患者填報(bào)壓瘡預(yù)報(bào)表，24 h內(nèi)上報(bào)壓瘡管理小組，壓瘡管理組成員及時(shí)干預(yù)，復(fù)查護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估是否正確，并對(duì)Braden量表的內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化說明，便于護(hù)士評(píng)估。②提高預(yù)防措施落實(shí)率：壓瘡組建立壓瘡預(yù)防措施流程及標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行全員培訓(xùn)，由各科壓瘡聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行，壓瘡專業(yè)組人員對(duì)患者的皮膚情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，檢查護(hù)理措施的落實(shí)情況，對(duì)臨床護(hù)理工作中的不足和缺陷及時(shí)提出正確意見，每季度召開一次質(zhì)控會(huì)議，針對(duì)問題進(jìn)行要因分析，并提出整改措施。③降低院內(nèi)壓瘡現(xiàn)患率：每季度對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行壓瘡管理知識(shí)培訓(xùn)，包括壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、壓瘡分期、處理及上報(bào)、會(huì)診流程，每月對(duì)科室壓瘡聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)，學(xué)習(xí)壓瘡護(hù)理新進(jìn)展，編寫壓瘡管理手冊，作為科室護(hù)理工作指引；加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)時(shí)段進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管，壓瘡管理小組對(duì)上報(bào)患者的壓瘡情況每周不定期進(jìn)行跟蹤隨訪，全面掌握壓瘡的進(jìn)展，并進(jìn)行指導(dǎo)，每月對(duì)科室進(jìn)行監(jiān)管分析，每季度進(jìn)行發(fā)生率總結(jié)。④提高患者/照護(hù)者壓瘡知識(shí)知曉率：采用多種形式對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，內(nèi)容包括壓瘡預(yù)防知識(shí)及注意事項(xiàng)等。

1.2.2.3 實(shí)施壓瘡管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，完善質(zhì)量評(píng)價(jià)： 試行期結(jié)束后在本院11個(gè)普通病區(qū)開始進(jìn)行監(jiān)控，護(hù)士長和各病區(qū)聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)本科室壓瘡質(zhì)量的質(zhì)控，科護(hù)士長督導(dǎo)，壓瘡管理小組每月隨機(jī)和定期進(jìn)行檢查指導(dǎo)，糾正偏差，根據(jù)存在的問題進(jìn)行分析、追蹤并提出整改措施，不斷改進(jìn)質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

以每季度監(jiān)測結(jié)果為研究數(shù)據(jù)與目標(biāo)值進(jìn)行比較分析，以持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，以第四季度數(shù)據(jù)為最終數(shù)據(jù)。并比較指標(biāo)管理實(shí)施前(2015年1月—12月)與實(shí)施后(2016年1月—12月)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率和壓瘡護(hù)理措施落實(shí)率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重點(diǎn)檢查指標(biāo)的結(jié)果比較

2016年與2015年壓瘡質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)比較的結(jié)果顯示，壓瘡評(píng)估正確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。壓瘡預(yù)防措施落實(shí)率、護(hù)士壓瘡知識(shí)知曉率、患者/照護(hù)者壓瘡知識(shí)知曉率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2016年與2015年壓瘡護(hù)理質(zhì)量重點(diǎn)指標(biāo)比較[n(%)]

與2015年比較，*P<0.05。

2.2 患者院內(nèi)壓瘡發(fā)生率比較

2016年壓瘡發(fā)生率0.27%(201/74 568)，較2015年1.12%(798/71 272)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

壓瘡敏感指標(biāo)的應(yīng)用與實(shí)施能有效降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，研究表明，實(shí)施壓瘡質(zhì)量指標(biāo)后，院內(nèi)壓瘡發(fā)生率從1.12%下降到0.27%，說明壓瘡護(hù)理措施有效，壓瘡管理指標(biāo)起到了關(guān)鍵性作用。院內(nèi)壓瘡的發(fā)生，除了與患者自身因素(如疾病的嚴(yán)重程度、年齡、營養(yǎng)狀況)有關(guān)外，還與臨床護(hù)士的認(rèn)知因素、行為因素，以及其他因素密切相關(guān)，一般都是事后質(zhì)控，抓錯(cuò)式管理，護(hù)理敏感指標(biāo)的建立，將風(fēng)險(xiǎn)前移，為護(hù)士提供了指引，規(guī)范了護(hù)士行為，提高了護(hù)士預(yù)防壓瘡知識(shí)的能力。通過對(duì)護(hù)理質(zhì)量的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，專業(yè)人員的及時(shí)干預(yù)和指導(dǎo)，形成可量化的數(shù)據(jù)指標(biāo)，有助于發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)并及時(shí)糾正，通過解決關(guān)鍵問題，從而達(dá)到改變終末指標(biāo)的目的。因此，引用護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，結(jié)合患者的需求，改變單一的終末評(píng)價(jià)指標(biāo)，重點(diǎn)控制過程指標(biāo)，分析、改進(jìn)關(guān)鍵問題，科學(xué)、動(dòng)態(tài)地進(jìn)行基于數(shù)據(jù)的改進(jìn)，才能體現(xiàn)評(píng)價(jià)的意義與作用。

護(hù)士是患者皮膚的直接護(hù)理者和觀察者，通過系統(tǒng)化培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)的建立，增強(qiáng)了小組聯(lián)絡(luò)員主動(dòng)學(xué)習(xí)壓瘡相關(guān)知識(shí)的意識(shí)和處理各期壓瘡的能力；每月定期督查調(diào)研全院壓瘡發(fā)生率，有效提高了護(hù)士執(zhí)行預(yù)防壓瘡護(hù)理的準(zhǔn)確性和規(guī)范性[4]。護(hù)理人員通過院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的監(jiān)測，分析院內(nèi)壓瘡發(fā)生的現(xiàn)狀、趨勢、特征及影響因素，為其預(yù)防、控制等管理活動(dòng)提供科學(xué)依據(jù)[5]，與國家、地區(qū)標(biāo)桿水平進(jìn)行橫向比較，并進(jìn)行目標(biāo)性改善，可避免院內(nèi)壓瘡發(fā)生，減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。自敏感指標(biāo)應(yīng)用后，小組聯(lián)絡(luò)員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將壓瘡知識(shí)應(yīng)用于臨床，強(qiáng)化對(duì)患者及其家屬的健康宣教，使他們認(rèn)識(shí)到壓瘡發(fā)生發(fā)展過程及預(yù)后；同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬參與到壓瘡預(yù)防及治療中來，提高了壓瘡患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，醫(yī)院壓瘡護(hù)理質(zhì)量最客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)是院內(nèi)壓瘡發(fā)生率。質(zhì)量控制的首要問題是建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系[6]，敏感指標(biāo)的應(yīng)用，實(shí)施院內(nèi)壓瘡發(fā)生率的監(jiān)控，從結(jié)構(gòu)指標(biāo)和過程指標(biāo)中尋找致傷因素，以促進(jìn)壓瘡護(hù)理質(zhì)量的提升，持續(xù)監(jiān)測、反饋信息，納入護(hù)理質(zhì)控，作為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的一部分，有效地降低了院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，提高了壓瘡管理的效果。

[1] LIU S W, SINGER S J, SUN B C, et al. A conceptual model for assessing quality of care for patients boarding in the emergency department: structure-process-outcome[J]. Acad Emerg Med, 2011, 18(4): 430-435.

[2] 徐玲, 蔣琪霞. 我國12所醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和醫(yī)院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率調(diào)研[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2012, 19(9): 9-13.

[3] 許麗敏, 郎云琴, 詹才勝, 等. 壓瘡防范措施的改進(jìn)及效果分析[J]. 中華護(hù)理雜志, 2013, 48(7): 621-623.

[4] 劉亞紅, 蔣琪霞, 劉云. 壓瘡干預(yù)指導(dǎo)組在醫(yī)院壓瘡管理中的作用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2011, 26(17): 51-53.

[5] 蔣琪霞, 管曉萍, 蘇純音, 等. 綜合性醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率多中心聯(lián)合調(diào)研[J]. 中國護(hù)理管理, 2013, 13(1): 1603-1608.

[6] 趙琦, 蔣紅, 孫曉春, 等. 基于JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院壓瘡現(xiàn)患率和院內(nèi)壓瘡發(fā)生率調(diào)查[J]. 護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 29(7): 47-49.