唐春妮, 廖喜琳, 劉海蘭

(1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院 腦病科, 廣西 南寧, 530011; 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院 內(nèi)科護(hù)理教研室, 廣西 南寧, 530022)

腦卒中又稱為中風(fēng)、腦血管意外，是一種急性腦血管疾病。腦卒中常見并發(fā)癥包括吞咽障礙、神經(jīng)功能障礙、肢體運(yùn)動及感覺障礙等[1]，其中吞咽障礙可表現(xiàn)為自主咳嗽異常、流涎、吞咽后嗆咳、吞咽后聲音改變等異常，易導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息，甚至死亡[2]。研究[3]報(bào)道，卒中后吞咽障礙患者早期診斷并及時(shí)進(jìn)行分級吞咽功能訓(xùn)練對恢復(fù)正常吞咽功能、促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。但部分患者及其家屬對出院后吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)識不足，依從性較差，從而影響生活質(zhì)量，因此如何提高腦卒中后吞咽障礙患者生活質(zhì)量，提高患者出院后的遵醫(yī)行為，成為臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)[4]。本研究遵循優(yōu)質(zhì)整體護(hù)理的理念，針對腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式，旨在改善患者出院后遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量，現(xiàn)將干預(yù)效果和實(shí)施經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月—2016年12月醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中吞咽障礙患者200例為研究對象，符合第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT或MRI檢查確診。通過吞咽功能篩查及吞咽造影檢查證實(shí)存在不同程度的吞咽功能障礙?；颊呓?jīng)治療后生命體征平穩(wěn)，具有一定的理解溝通能力?；颊弑救嘶蚣覍俸炗喼橥鈺?，出院后有家屬陪伴，且1年內(nèi)在南寧市居住。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙、感覺性失語及短暫性腦缺血發(fā)作患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組。觀察組100例患者，男60例，女40例；年齡(61.00±8.40)歲；腦梗死80例，腦出血20例；病變部位位于大腦82例，位于腦干18例。對照組100例患者，男56例，女44例；年齡(63.50±5.50)歲；腦梗死82例，腦出血18例； 病變部位位于大腦84例，位于腦干16例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，由主管護(hù)士負(fù)責(zé)開展靜脈輸液治療護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育及康復(fù)功能訓(xùn)練指導(dǎo)?；颊叱鲈汉笄俺Ｒ?guī)宣教，出院后定期電話隨訪。觀察組在對照組基礎(chǔ)上遵循優(yōu)質(zhì)整體護(hù)理的理念，對出院腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施以?？漆t(yī)生-吞咽?？谱o(hù)士-社區(qū)護(hù)士-家屬-患者為小組的“全人全程”追蹤管理。

1.2.1 成立鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式小組： 鏈?zhǔn)阶o(hù)理小組成員由1名主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、2名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、3名護(hù)師、1名吞咽康復(fù)治療師、2名護(hù)士組成，其中社區(qū)護(hù)士1名，吞咽?？谱o(hù)士1名，均為本科以上學(xué)歷，接受過為期6個(gè)月的鏈?zhǔn)阶o(hù)理培訓(xùn)。

1.2.2 院內(nèi)鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式： 患者住院期間，護(hù)理方案主要由病房?？谱o(hù)士(課題組成員)實(shí)施。入院時(shí)由接診醫(yī)生接診后開醫(yī)囑轉(zhuǎn)介單，轉(zhuǎn)介給吞咽治療組及護(hù)理組，再由吞咽康復(fù)治療師及吞咽?？谱o(hù)士對腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施吞咽評估，利用洼田俊夫飲水試驗(yàn)[6]及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(SSA)，配合X線透視吞咽功能造影檢查進(jìn)行評估。根據(jù)患者吞咽障礙的不同程度，選擇針對性較強(qiáng)的治療方案，通過評估結(jié)果對患者進(jìn)行飲食干預(yù)及制定吞咽功能訓(xùn)練方法，采取早期功能康復(fù)訓(xùn)練和中藥咽部冷刺激觸發(fā)吞咽反射進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，并選擇接受能力較好、能承擔(dān)患者照顧工作的家屬參與，每次操作均對家屬和患者進(jìn)行指導(dǎo)。

出院前1周由吞咽?？谱o(hù)士實(shí)施，內(nèi)容包括：①吞咽功能篩查：教會患者家屬吞咽功能篩查方法，并讓家屬親自操作，操作不當(dāng)及時(shí)給予正確的指導(dǎo)，直到護(hù)士考核過關(guān)。②吞咽康復(fù)技能指導(dǎo)：根據(jù)患者吞咽障礙的程度給予個(gè)體化吞咽功能訓(xùn)練?？谇桓杏X異?；颊邞?yīng)加強(qiáng)口腔功能的訓(xùn)練[7]，包括冰刺激及舌頭的牽拉、口唇閉合訓(xùn)練等；舌肌力量不足、喉上抬不充分患者，要加強(qiáng)舌肌運(yùn)動功能訓(xùn)練。③進(jìn)食指導(dǎo)：根據(jù)患者吞咽障礙程度，給患者提供經(jīng)口進(jìn)食或者鼻飼飲食。睡覺前及進(jìn)食后開展口腔護(hù)理，進(jìn)食時(shí)取坐位或者半臥位，經(jīng)口進(jìn)食者要注意飲食結(jié)構(gòu),保證營養(yǎng)的供給。護(hù)理人員教會鼻飼患者及其家屬胃管檢查方法和注意事項(xiàng)，觀察胃液顏色及胃管的更換時(shí)間[8]。告知患者家屬要提高食品質(zhì)量，保持進(jìn)餐環(huán)境整潔、溫度適宜、空氣清新，讓患者形成良好的進(jìn)餐感覺。④環(huán)境護(hù)理：實(shí)地考察患者的居住環(huán)境，為患者提供安全、通風(fēng)良好的單人間，有條件的家庭最好能為患者提供可搖高床頭功能的床鋪。⑤急救處理：教會患者及家屬疾病復(fù)發(fā)的緊急處理對策，特別是出現(xiàn)誤吸時(shí)處理。出院時(shí)由專科護(hù)士為患者建立隨訪登記本與電子健康檔案，錄入患者一般資料、聯(lián)系方式、疾病信息、吞咽障礙程度、出院信息等內(nèi)容，并將患者檔案轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員做好交接班，從而達(dá)到無縫隙服務(wù)[9]。此外，鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式小組專職護(hù)士還專門為吞咽障礙患者及家屬建立“吞咽障礙護(hù)理交流群”。

1.2.3 院外院內(nèi)鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式： 患者出院1周內(nèi)?？谱o(hù)士將患者電子健康檔案轉(zhuǎn)給鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式小組專職成員。鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式小組專職護(hù)士在患者出院1周后對患者進(jìn)行電話或微信回訪1次；出院1個(gè)月后入戶隨訪1次，以后每個(gè)月進(jìn)行電話或微信回訪，每季度上門回訪評估。每周三晚上8點(diǎn)由鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式小組專職護(hù)士在“吞咽障礙護(hù)理交流群”里為患者提供腦卒中相關(guān)知識及吞咽障礙護(hù)理知識，并介紹吞咽障礙治療成功的典型病例。隨訪時(shí)間6個(gè)月，針對依從性差、年齡較大、不重視家庭自我安全風(fēng)險(xiǎn)管理的患者，鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式小組專職護(hù)士要適當(dāng)?shù)脑黾由祥T回訪次數(shù)。隨訪內(nèi)容包括：評估目前患者吞咽障礙程度，檢查照顧者對患者的照顧方法，對照顧者不科學(xué)的照顧方法及時(shí)給予糾正和指導(dǎo)，加強(qiáng)誤吸的知識及急救處理方面的培訓(xùn)。回訪內(nèi)容包括：再次評估吞咽障礙程度，是否有誤吸發(fā)生，是否存在腦卒中復(fù)發(fā)癥狀，是否按時(shí)服藥，按照評估結(jié)果給予患者及家屬最新的治療方案和飲食指導(dǎo)，對于依從性差、焦慮的患者給予心理疏導(dǎo)[10]。腦卒中再發(fā)時(shí)，立即通過雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)通知病房接診。每次隨訪及回訪內(nèi)容都記錄在案。

1.3 觀察指標(biāo)

于患者出院后6個(gè)月，采用生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)對患者的物質(zhì)生活、身體功能、心理功能、社會功能進(jìn)行評價(jià)。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行遵醫(yī)行為的調(diào)查，內(nèi)容包括合理飲食、正確服藥、康復(fù)鍛煉、戒煙限酒、心理調(diào)適、按時(shí)復(fù)診情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者GQOLI-74量表得分比較

出院后2組GQOLI-74量表評分結(jié)果見表1。觀察組軀體功能、心理功能和社會功能維度評分高于對照組(P<0.01)。

2.2 2組患者遵醫(yī)行為比較

2組患者遵醫(yī)行為調(diào)查結(jié)果見表2。觀察組患者在合理飲食、正確服藥、康復(fù)鍛煉、戒煙戒酒、心理調(diào)適和按時(shí)復(fù)診方面的執(zhí)行情況均優(yōu)于對照組(P<0.01)。

表1 2組患者GQOLI-74量表得分比較 分

與對照組比較，**P<0.01。

表2 2組患者遵醫(yī)行為比較[n(%)]

與對照組比較，**P<0.01。

3 討論

腦卒中致吞咽障礙目前尚無特效藥物和治愈方法，大多數(shù)患者出院時(shí)遺留有不同程度的吞咽功能障礙，出院后回歸到家中繼續(xù)康復(fù)治療，如果得不到更全面更專業(yè)的治療及護(hù)理，會增加誤吸的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，老年患者由于口腔、咽、喉與食管等部位的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變、黏膜萎縮變薄、神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍、肌肉變性等病理原因，更易發(fā)生吞咽障礙[12]。鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式是由專科醫(yī)生、吞咽專科護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、吞咽康復(fù)治療師、家屬、患者組成的全程護(hù)理方案實(shí)施鏈。本研究中，鏈?zhǔn)阶o(hù)理小組成員都是本科以上學(xué)歷，有各個(gè)級別的醫(yī)護(hù)人員參與，具有多年從事卒中單元康復(fù)治療和護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。此外，鏈?zhǔn)阶o(hù)理小組成員包括吞咽康復(fù)治療師和吞咽?？谱o(hù)士，改變了以前吞咽方面知識的缺乏以及隊(duì)伍技術(shù)力量的不足。

如何了解患者吞咽障礙程度，從而選擇針對性較強(qiáng)的治療方案，是吞咽障礙康復(fù)治療的重點(diǎn)。本研究中，鏈?zhǔn)阶o(hù)理小組通過微信、電話、家庭訪視等方式，在護(hù)士和患者乃至家庭成員間建立一對一的互動，能全面評估患者吞咽情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題并進(jìn)行干預(yù)，使患者能夠得到更全面更專業(yè)的治療及護(hù)理。程麗楠等[13]報(bào)道通過網(wǎng)絡(luò)互動與患者在線溝通、數(shù)據(jù)傳輸、視頻及微信實(shí)時(shí)指導(dǎo)等，能夠使患者回到家中仍能得到直觀的吞咽康復(fù)指導(dǎo),降低誤吸的發(fā)生。童菁華[14]研究顯示，通過居家護(hù)理干預(yù)，在第3個(gè)月及第6個(gè)月干預(yù)組FMA評分高于對照組。本研究結(jié)果顯示，除物質(zhì)生活外，2組GQOLI-74量表評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且觀察組患者合理飲食、正確服藥、健康鍛煉等遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式能夠改善腦卒中患者生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了腦卒中護(hù)理的專業(yè)性、持續(xù)性和延伸性。在實(shí)施鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式過程中，鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式小組成員之間需要加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和護(hù)患溝通技能，專職護(hù)士必須具備識別和處理患者健康問題的能力[15-16]，能夠認(rèn)真傾聽患者及家屬的反饋，這樣才能更好地發(fā)揮鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式的優(yōu)勢。

綜上所述，鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式能提高腦卒中吞咽障礙患者出院后的遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量。但目前偏遠(yuǎn)地區(qū)及二級以下醫(yī)院對康復(fù)知識掌握不充分，康復(fù)護(hù)理人員缺乏，康復(fù)技術(shù)力量不雄厚，鏈?zhǔn)阶o(hù)理模式的開展困難，導(dǎo)致了很多腦卒中吞咽障礙患者在家得不到很好的康復(fù)治療，這就需要越來越多的醫(yī)院加入到“全國康復(fù)?？坪献靼l(fā)展聯(lián)盟”。通過聯(lián)盟，使得身在偏遠(yuǎn)地區(qū)的病患也能享受大城市三甲醫(yī)院的醫(yī)療資源，基層醫(yī)院也可在人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等方面得到定制化的幫扶服務(wù)，讓越來越多的護(hù)理人員精通康復(fù)護(hù)理技術(shù)，而對于技術(shù)力量相對雄厚的醫(yī)院，更需要培養(yǎng)更多的?？谱o(hù)士加入到護(hù)理隊(duì)伍中來，為腦卒中吞咽障礙患者服務(wù)。

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