石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院(832002) 楊 雪 王玉環(huán) 王文婷 馬文娟

腦卒中是一種常見(jiàn)的心腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點(diǎn)[1]。多數(shù)患者在醫(yī)院經(jīng)過(guò)初期治療，病情穩(wěn)定后回到家庭由家屬承擔(dān)康復(fù)及日常生活照料。居家照護(hù)者缺乏相關(guān)的知識(shí)、技能和信心，會(huì)導(dǎo)致照護(hù)者照護(hù)能力降低，從而使患者的康復(fù)期延長(zhǎng)，再入院率增高[2]。因此，在腦卒中患者出院前，對(duì)其照護(hù)者進(jìn)行照護(hù)能力的評(píng)估及干預(yù)可提高照護(hù)者照護(hù)質(zhì)量。自我效能是個(gè)體對(duì)自己能否從事某種活動(dòng)以及對(duì)此活動(dòng)做到的完善程度的主觀評(píng)價(jià)。相關(guān)研究表明，自我效能與照護(hù)者照護(hù)能力呈正相關(guān)，照護(hù)者自我效能越高,其照護(hù)能力越高[3]。同時(shí)也有研究指出，照護(hù)能力與應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān)[4]。照護(hù)能力與自我效能、應(yīng)對(duì)方式間如何作用機(jī)制尚不明確，也未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究假設(shè)①腦卒中照護(hù)者的應(yīng)對(duì)方式在照護(hù)者自我效能與照護(hù)能力間起到調(diào)節(jié)效應(yīng)；②腦卒中照護(hù)者的應(yīng)對(duì)方式在照護(hù)者自我效能與照護(hù)能力間起到中介效應(yīng)。本研究將對(duì)假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，探索三者間的關(guān)系模型，為提高照護(hù)者照護(hù)能力干預(yù)提供理論指導(dǎo)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象

研究對(duì)象采用便利抽樣法，選取2016年10月-2017年5月在新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院及第三附屬醫(yī)院、重慶第三軍醫(yī)大學(xué)附屬醫(yī)院共三所三甲醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)、外科，出院前3天并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者的照護(hù)者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)顱腦CT或MRI確診為腦卒中的患者；②ADL>16分，部分或全部依賴(lài)他人照料；照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn):①照護(hù)者是患者家屬或有親緣關(guān)系，提供不計(jì)報(bào)酬的照護(hù)服務(wù)；②患者的主要照護(hù)者；③照護(hù)者年齡≥18歲；④意識(shí)清楚，言語(yǔ)正常，有聽(tīng)說(shuō)能力，對(duì)調(diào)查知情同意并能夠配合調(diào)查。本次調(diào)查共收集問(wèn)卷420份，有效問(wèn)卷396份，有效問(wèn)卷回收率94.3%。

2.工具

(1)日常生活活動(dòng)能力量表(katz activity of daily living scale,KatzADL)[6]

該量表由美國(guó)的Lawton氏和Brody制定，用于評(píng)定被試者的日常生活能力，評(píng)分為1～4分4個(gè)等級(jí)：完全可以做、有些困難、需要幫助和自己完全不能做，總分低于16分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降，Cronbach’s α系數(shù)為0.88。

(2)家庭照護(hù)者照護(hù)能力量表(family caregiver task inventory，F(xiàn)CTI)[7]

該量表由李麗棠翻譯成中文，共25個(gè)條目，每個(gè)條目得分有三個(gè)等級(jí)，分別為不困難(0分)，困難(1分)，極困難(2分)，得分越高，照護(hù)能力水平越低，Cronbach’s α系數(shù)為0.93。

(3)一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)[8]

該量表中文版由張建新和 Schwarzer 研制，共有10 個(gè)條目，采用 Likert 4 點(diǎn)量表形式，得分越高，自我效能越高，Cronbach’s α系數(shù)為0.87。

(4)簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷 (simplified coping style questionnaire,SCSQ)[9]

該量表由積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度組成，包括20個(gè)條目。積極應(yīng)對(duì)維度由條目1～12組成，消極應(yīng)對(duì)維度由條目13～20組成。采用多級(jí)評(píng)分，“不采用”到“經(jīng)常采用”依次計(jì)0～3分。積極應(yīng)對(duì)方式Cronbach’s α系數(shù)為0.89，消極應(yīng)對(duì)方式Cronbach’s α系數(shù)為0.78。

3.統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要包括相關(guān)性分析和回歸性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況

396名腦卒中患者照護(hù)者中，男性96人，女性 300人，年齡28～86歲，平均年齡(54.93±11.17)歲。照護(hù)能力平均分(12.65±5.13)，與國(guó)內(nèi)常模得分(12.96±2.86)相比[7]，無(wú)顯著性差異；腦卒中照護(hù)者自我效能平均分(25.33±6.48)，標(biāo)化后平均分(2.53±0.65)低于國(guó)內(nèi)常模(2.86±0.67)[8]；積極應(yīng)對(duì)方式平均分(24.46±6.81)，標(biāo)化后得分(2.04±0.57)高于國(guó)內(nèi)常模(1.78±0.52)分；消極應(yīng)對(duì)方式平均分(12.61±4.25)，標(biāo)化后平均分(1.58±0.53)與國(guó)內(nèi)常模(1.59±0.66)無(wú)顯著性差異[9]。

2.各變量的相關(guān)分析

Spearman相關(guān)分析顯示，照護(hù)者自我效能總分、照護(hù)能力總分和積極、消極應(yīng)對(duì)方式總分的相關(guān)均達(dá)到顯著性水平，其相關(guān)系數(shù)見(jiàn)表1。

表1 應(yīng)對(duì)方式與自我效能和照護(hù)能力的相關(guān)

*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001，下同

3.調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)

應(yīng)用層次回歸分析對(duì)應(yīng)對(duì)方式在自我效能與照護(hù)能力間的調(diào)節(jié)效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)：將照護(hù)能力作為因變量，第一步納入控制變量，為減少多重共線性給結(jié)果帶來(lái)的偏差[10-11]，第二步將自我效能、應(yīng)對(duì)方式得分(積極應(yīng)對(duì)方式、消極應(yīng)對(duì)方式)進(jìn)行中心化處理[12-13]，并做照護(hù)能力對(duì)自我效能和應(yīng)對(duì)方式(積極應(yīng)對(duì)方式、消極應(yīng)對(duì)方式)的回歸，第三步做照護(hù)能力對(duì)自我效能×應(yīng)對(duì)方式(積極應(yīng)對(duì)方式、消極應(yīng)對(duì)方式)乘積項(xiàng)的回歸。若交互作用項(xiàng)回歸系數(shù)顯著，則調(diào)節(jié)效應(yīng)存在。由表2可知，模型3中，自我效能×積極應(yīng)對(duì)方式加入后方程的總解釋力仍然顯著，乘積項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.128(P<0.01)，表明積極應(yīng)對(duì)方式在腦卒中照護(hù)者自我效能與照護(hù)能力間具有顯著的調(diào)節(jié)效應(yīng)。

消極應(yīng)對(duì)方式的調(diào)節(jié)效應(yīng)見(jiàn)表3，模型6中，自我效能×消極應(yīng)對(duì)方式加入后方程的總解釋力仍然顯著，乘積項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為-0.216(P<0.001)，表明消極應(yīng)對(duì)方式在腦卒中照護(hù)者自我效能與照護(hù)能力間具有顯著的調(diào)節(jié)效應(yīng)。假設(shè)1得到驗(yàn)證。

表2 層次回歸分析結(jié)果(n=396)

表3 層次回歸分析結(jié)果(n=396)

4.中介效應(yīng)檢驗(yàn)

根據(jù)溫忠麟[14]等人總結(jié)的中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序，建立三個(gè)回歸方程：(1)Y=cX+e1；(2)M=aX+e2；(3)Y=c’X+bM+e3，依次檢驗(yàn)方程系數(shù)c,a,b和c’是否顯著，積極應(yīng)對(duì)方式在自我效能與照護(hù)能力間的中介效應(yīng)見(jiàn)表4。積極應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)顯著，回歸系數(shù)c’達(dá)到了顯著水平，且ab與c’同號(hào)，說(shuō)明積極應(yīng)對(duì)方式屬于部分中介效應(yīng)。積極應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為a*b/c=62.54%，即自我效能對(duì)照護(hù)能力的效應(yīng)中，有37.46%是直接效應(yīng)，另有62.54%是通過(guò)中介變量積極應(yīng)對(duì)方式起作用的。

表4 積極應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)檢驗(yàn)(n=396)

*：Y為照護(hù)能力，X為自我效能，M為積極應(yīng)對(duì)方式

消極應(yīng)對(duì)方式在自我效能與照護(hù)能力間的中介效應(yīng)見(jiàn)表5。結(jié)果表明消極應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)顯著，且消極應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為a×b/c=22.42%，即自我效能對(duì)照護(hù)能力的效應(yīng)中，有77.58%是直接效應(yīng)，另有22.42%是通過(guò)中介變量消極應(yīng)對(duì)方式起作用的。假設(shè)2得到驗(yàn)證。

表5 消極應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)檢驗(yàn)(n=396)

*：Y為照護(hù)能力，X為自我效能，M為消極應(yīng)對(duì)方式

討 論

應(yīng)對(duì)方式的調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，腦卒中照護(hù)者應(yīng)對(duì)方式能夠影響其自我效能與照護(hù)能力關(guān)系的強(qiáng)弱，即照護(hù)者自我效能一定的情況下，采取積極應(yīng)對(duì)方式組的照護(hù)者照護(hù)能力高于消極應(yīng)對(duì)方式組的照護(hù)能力。采用積極應(yīng)對(duì)方式一方面可以調(diào)動(dòng)照護(hù)者內(nèi)在的主觀能動(dòng)性，使其更好地適應(yīng)照護(hù)者角色；另一方面幫助照護(hù)者充分利用周?chē)Y源，積極尋求他人的支持和幫助，從而促進(jìn)自我效能對(duì)照護(hù)能力的影響；本研究中采用消極應(yīng)對(duì)方式的照護(hù)者具有患者失能程度重、與被照護(hù)者關(guān)系是配偶、自評(píng)健康狀況差的特點(diǎn)?；颊呤艹潭仍街兀鑵f(xié)助的日?；顒?dòng)越多，耗費(fèi)的時(shí)間與精力越多，過(guò)于沉重的照護(hù)任務(wù)會(huì)讓照護(hù)者逃避甚至放棄照護(hù)行為。而照護(hù)者為配偶時(shí)，與其子女照護(hù)者相比年齡大，可獲得幫助的資源不如子女多[15]，從而導(dǎo)致其在照護(hù)患者時(shí)缺乏主動(dòng)性和進(jìn)取性。身體狀況差的照護(hù)者更容易身心疲憊、力不從心，采用“依靠別人解決問(wèn)題”等消極應(yīng)對(duì)方式。

應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)結(jié)果顯示，腦卒中照護(hù)者應(yīng)對(duì)方式在自我效能與照護(hù)能力間起到部分中介效應(yīng)，即照護(hù)者自我效能一方面直接對(duì)照護(hù)能力起作用，另一方面通過(guò)影響應(yīng)對(duì)方式起作用?？赡艿脑蚴亲晕倚芨叩恼兆o(hù)者對(duì)照護(hù)行為信心也較高，不僅能積極進(jìn)行照護(hù)行為的改善，面對(duì)困難時(shí)也更愿意采取多種途徑有效解決問(wèn)題，其照護(hù)能力也高；而自我效能低的照護(hù)者，擔(dān)心自己不能勝任照護(hù)任務(wù)，可能出現(xiàn)照護(hù)態(tài)度“消極化”、照護(hù)行為“退縮化”，這些都會(huì)妨礙照護(hù)者在照護(hù)活動(dòng)中的功能發(fā)揮，使得照護(hù)能力不佳。

綜上所述，應(yīng)對(duì)方式的調(diào)節(jié)效應(yīng)結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)腦卒中照護(hù)者照護(hù)能力進(jìn)行干預(yù)時(shí)，不應(yīng)忽視個(gè)體應(yīng)對(duì)方式這一指標(biāo)的重要性。應(yīng)對(duì)方式的中介效應(yīng)結(jié)果提示醫(yī)護(hù)人員針對(duì)自我效能高的腦卒中照護(hù)者，應(yīng)鼓勵(lì)、肯定其積極應(yīng)對(duì)行為，使之固化，從而提高照護(hù)能力；針對(duì)自我效能低的照護(hù)者應(yīng)制定容易實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，循序漸進(jìn)，提高其照護(hù)信心，從而產(chǎn)生積極應(yīng)對(duì)行為，最終提高其照護(hù)能力。

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