張 躍，陳曉云，尤圣富

(1上海中醫(yī)藥大學(xué)設(shè)備與房產(chǎn)管理處，上海 200032，zyuer0815@126.com；2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)，上海 200032)

1 研究背景

知情同意被定義為一個(gè)過(guò)程，個(gè)人通過(guò)這個(gè)過(guò)程在了解了決定參與試驗(yàn)所需的所有相關(guān)信息之后，自愿表達(dá)其參加該項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的意愿。知情同意主要由書(shū)面的、簽有姓名和日期的知情同意書(shū)進(jìn)行證明。

受試者的知情同意是指在獲取并記錄知情同意時(shí)，研究者必須遵守相關(guān)法規(guī)的要求，按照GCP《藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范》及運(yùn)用《赫爾辛基宣言》的倫理原則去做。

我國(guó)知情同意在20世紀(jì)80年代中后期隨著國(guó)外眾多的醫(yī)學(xué)人文理念一同被傳入國(guó)內(nèi)，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)的知情同意通常只是以理論的形式出現(xiàn)在一些譯著、雜志或?qū)W術(shù)會(huì)議上。1999年，知情同意的理念被納入《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；2002年，在國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套法規(guī)中明確提出了“知情同意”。而由于國(guó)內(nèi)外文化等各種因素的差異，如今國(guó)內(nèi)醫(yī)生以及研究者對(duì)于知情同意過(guò)程的認(rèn)知以及真正實(shí)施存在很大的個(gè)體差異，在患者轉(zhuǎn)變?yōu)槭茉囌叩倪^(guò)程中，有部分研究者會(huì)將受試者的權(quán)利一筆帶過(guò)，不向受試者詳細(xì)解釋?zhuān)@對(duì)受試者的利益有很大的損害，造成嚴(yán)重不良事件需要補(bǔ)償和賠償時(shí)難以有據(jù)可循。而在國(guó)外，已經(jīng)有研究者發(fā)現(xiàn)了這樣的問(wèn)題，所以有許多與藥物臨床試驗(yàn)受試者的知情同意相關(guān)的調(diào)查研究報(bào)道[1-8]。而在國(guó)內(nèi)，雖有研究者對(duì)于參加藥物臨床試驗(yàn)的受試者的知情同意權(quán)益發(fā)表過(guò)相關(guān)論述性文章[9-13]，但很少有客觀的大樣本平行對(duì)照研究分析我國(guó)受試者的知情同意現(xiàn)狀。本研究為醫(yī)院倫理委員會(huì)年度質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目中對(duì)研究項(xiàng)目進(jìn)行的一次抽查調(diào)研工作總結(jié)，旨在對(duì)受試者的知情同意書(shū)內(nèi)容的了解及自身權(quán)利的認(rèn)知程度進(jìn)行的調(diào)查，而問(wèn)卷調(diào)查法特別適用于對(duì)目標(biāo)人群的態(tài)度、習(xí)慣、觀點(diǎn)和人口學(xué)信息進(jìn)行調(diào)查。

1.1 研究對(duì)象

上海市某三甲醫(yī)院2015年6月近一年內(nèi)結(jié)題項(xiàng)目(受試者出組6～18個(gè)月的18～70歲、擁有自我判斷能力的受試者), 分為慢性病組和急性病組。慢性病組(痛風(fēng)非急性期藥物Ⅲ期臨床試驗(yàn))總樣本量為100例，急性病組(上呼吸道感染和下尿路感染急性期藥物Ⅲ期臨床試驗(yàn))總樣本量為178例。

1.2 調(diào)查方法

問(wèn)卷調(diào)查采用電話訪談的形式。由于臨床研究的受試者為特定人群，研究者限于外部條件因素(研究對(duì)象人群分布較廣，且請(qǐng)受試者現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)問(wèn)卷會(huì)造成很大的不便，故不能由受試者親自填寫(xiě))，選用電話訪談的形式進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)研究者(筆者做質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目時(shí)均為醫(yī)院倫理委員會(huì)工作人員，如委員或?qū)嵙?xí)秘書(shū)，均在本中心簽署過(guò)保密協(xié)議。)詳細(xì)講述調(diào)查目的，獲得受試者的口頭知情同意后，由特定的受過(guò)倫理培訓(xùn)的研究者代為填寫(xiě)問(wèn)卷。

1.3 資料提取

參與的研究者簽署保密協(xié)議后，通過(guò)醫(yī)院檔案室存檔的受試者知情同意書(shū)及病例報(bào)告表統(tǒng)計(jì)參加藥物臨床試驗(yàn)的受試者的人口學(xué)資料(試用藥物編號(hào)、姓名、性別、參加試驗(yàn)?zāi)挲g、身高、體重、民族、住址所在區(qū)縣、婚姻狀況等)，并剔除資料不完整或確認(rèn)無(wú)法聯(lián)系的不完整病例，獲得所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的原始資料后，對(duì)原始資料中受試者信息進(jìn)行去標(biāo)識(shí)化處理，保護(hù)受試者的隱私。

受試者的資料按錄入順序以“1～N”編號(hào)，然后按照年齡從小到大排序后進(jìn)行系統(tǒng)抽樣，依次以5人/間隔、3人/間隔、2人/間隔為標(biāo)準(zhǔn)抽樣對(duì)受試者進(jìn)行電話訪談，若受試者失聯(lián)則以此抽樣方式另外增加一例新樣本。

完成訪談的問(wèn)卷通過(guò)Excel表格錄入為電子版，對(duì)所有完成電話回訪的受試者按照錄入數(shù)據(jù)再次進(jìn)行編號(hào)，受試者接受知情同意的時(shí)間按照訪談結(jié)果分為三類(lèi)(1為≤15分鐘，2為≤2小時(shí)，3為>2小時(shí))，最終獲得急性病組和慢性病組兩組受試者知情同意調(diào)查表。另外，對(duì)問(wèn)卷中涉及受試者對(duì)知情同意書(shū)的了解情況的問(wèn)題按照知曉計(jì)1分，不知道計(jì)0分進(jìn)行加權(quán)以做后續(xù)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將匿名化處理后的問(wèn)卷整理結(jié)果由專(zhuān)人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，由于數(shù)據(jù)均為分類(lèi)變量，不存在等級(jí)差別，采用卡方檢驗(yàn)。年齡等計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，受試者簽署知情同意書(shū)的時(shí)間采用等級(jí)資料秩和檢驗(yàn)。

2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果及比較

依照本項(xiàng)調(diào)查的資料提取方法抽取的所有受試者中存在失聯(lián)率較高的情況發(fā)生。急性病組失訪61例，拒絕訪談4例，完成問(wèn)卷31例；慢性病組失訪17例，拒絕訪談1例，完成問(wèn)卷38例。

2.1 急性病組與慢性病組基本情況比較

2.1.1 受試者一般情況的比較。

急性病組試驗(yàn)受試者的基本情況為：男性72人，女性115人；年齡范圍為19～69歲，平均年齡為41.86歲；所有受試者均為漢族。其中接受回訪的受試者為31人，男性8人，女性23人；28人已婚，3人未婚。

慢性病組試驗(yàn)受試者的基本情況為：男性99人，女性1人；年齡范圍為19～69歲，平均年齡為45.42歲；所有受試者均為漢族其中接受回訪的受試者為38人，均為男性；33人已婚，5人未婚。

2.1.2 人群分布特征分析。

急慢性病組的受試者居住地在分布區(qū)縣上存在明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，從總的分布而言，急性病組的受試者的居住地所在區(qū)縣與試驗(yàn)中心的距離相對(duì)慢性病組的受試者更近，甚至有較大比例的受試者就是居住在試驗(yàn)中心附近的。而慢性病組則相對(duì)來(lái)說(shuō)有更大比例的受試者居住在郊縣及外省市(崇明、浙江、江蘇)的情況。見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者所在區(qū)縣分布統(tǒng)計(jì)表

注：**表示P<0.05

2.1.3 試驗(yàn)信息的知曉程度比較。

急慢性組的受試者中，大多數(shù)的受試者在試驗(yàn)結(jié)束后一段時(shí)間會(huì)記得自己曾參加過(guò)藥物臨床試驗(yàn)，但是仍有一定比例的受試者在經(jīng)過(guò)研究者的提醒之后，仍然表示已經(jīng)完全忘記參與試驗(yàn)的情況，但聽(tīng)聞是醫(yī)院電話訪談相關(guān)信息，配合了訪談，研究者將這部分受試者仍納入人口學(xué)資料中。見(jiàn)表2。

表2 兩組受試者對(duì)所參與試驗(yàn)的知曉比較[n(%)]

2.1.4 受試者對(duì)知情同意書(shū)的認(rèn)知程度比較。

兩組參加訪談的受試者對(duì)自身權(quán)利的了解情況不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組受試者對(duì)于參與試驗(yàn)所用藥物為現(xiàn)今國(guó)內(nèi)未上市的試驗(yàn)藥物的知曉程度較高(89.7%)；受試者大多認(rèn)為自己服用的藥物為治療組，且有一定比例(36.2%)的受試者并不知道自己可能會(huì)服用對(duì)照組的藥物或安慰劑；較大比例(41.4%)的受試者對(duì)于自己所服用的試驗(yàn)藥物可能產(chǎn)生未知的副反應(yīng)并不知情，但不排除醫(yī)生為了避免不必要的糾纏而選擇了不告知受試者；大多數(shù)的受試者(69.4%)知道自己有權(quán)利可以隨時(shí)無(wú)理由退出藥物臨床試驗(yàn)。見(jiàn)表3。

表3 兩組受試者對(duì)于知情同意書(shū)的了解情況[n(%)]

2.1.5 家屬知曉受試者參與試驗(yàn)情況。

受試者在完成問(wèn)卷的過(guò)程中有3例受試者存在對(duì)于問(wèn)題“對(duì)于家屬是否知曉自身參與藥物臨床試驗(yàn)”有抗拒情緒而拒絕回答，另有5例受試者則是由于對(duì)試驗(yàn)已完全遺忘故無(wú)法回答該問(wèn)題。表4中急性病組缺失7例病例為兩種情況均有存在，慢性病組缺失的1例為遺忘的緣故，故急慢性病組的家屬知曉情況只有24例和37例。結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 家屬知曉受試者參與藥物臨床試驗(yàn)的情況[n(%)]

組別知道不知道合計(jì)急性病組17(70.8%)7(29.2%)24(39.3%)慢性病組32(86.5%)5(13.5%)37(60.7%)合計(jì)491261

兩組受試者家屬是否知曉受試者參與試驗(yàn)的情況不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。大多數(shù)受試者會(huì)將自己參與藥物臨床試驗(yàn)的情況告知家屬，但也有小部分受試者選擇不向家屬透露。

2.1.6 受試者的知情同意書(shū)從閱讀到簽署的時(shí)間比較。

有受試者中能夠記得自己知情同意時(shí)間的僅54名，急性病組22例，慢性病組32例；其他受試者表示因試驗(yàn)完成時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法記起具體時(shí)間。

表5 從閱讀到簽署知情同意書(shū)的時(shí)間等級(jí)資料

注：**表示P<0.05

對(duì)表3各數(shù)據(jù)按知道為1分，不知道為0分，進(jìn)行加權(quán)統(tǒng)計(jì)后，得下表：

表6 對(duì)表3各數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)統(tǒng)計(jì)后的結(jié)果

兩組受試者在從閱讀知情同意書(shū)到簽字同意參與研究的時(shí)間的等級(jí)分層上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，慢性病組的受試者平均完成知情同意過(guò)程的時(shí)間相比急性病組患者更長(zhǎng)。即在完成臨床試驗(yàn)后一段時(shí)間，慢性病組的研究者對(duì)于患者的知情同意告知更為充分，同時(shí)受試者也更容易記住自己參與的試驗(yàn)的相關(guān)資料，而急性病組的研究者則在此方面做的可能相對(duì)不夠充分。按照受試者對(duì)于知情同意書(shū)了解情況的問(wèn)題進(jìn)行加權(quán)統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于各組別時(shí)間段的受試者，知情同意過(guò)程時(shí)間的長(zhǎng)短在各組別之前不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。也就是說(shuō)，受試者對(duì)于自身參與的藥物臨床試驗(yàn)的了解程度及自身利益與知情同意過(guò)程時(shí)間的長(zhǎng)短沒(méi)有必然的關(guān)系。

2.2 國(guó)內(nèi)外知情同意情況比較

在西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展史中，知情同意已列入醫(yī)生的自我修養(yǎng)中，承載了醫(yī)德的一部分，是醫(yī)生對(duì)患者尊重的體現(xiàn)。真正意義上涉及知情同意的首次案例記載(1767年英國(guó)的Slater案)至今，國(guó)外對(duì)于知情同意的研究也在逐步深入，不同于我國(guó)短短十幾年的知情同意的本土化融合和發(fā)展過(guò)程，他們?cè)谥橥夥矫娴难芯窟h(yuǎn)比我國(guó)更深入且更全面。因此，筆者整理了醫(yī)學(xué)科研發(fā)達(dá)國(guó)家的知情同意研究現(xiàn)狀，并結(jié)合本研究,在我國(guó)在急慢性疾病臨床試驗(yàn)中知情同意的完成情況與受試者權(quán)利的知曉程度的研究基礎(chǔ)上，借鑒比較國(guó)內(nèi)外的利弊，做以下分析。

2.2.1 國(guó)外關(guān)于藥物臨床試驗(yàn)的受試者的知情同意的相關(guān)研究較為豐富。

經(jīng)查相關(guān)文獻(xiàn)得出：White CS[1]等人通過(guò)對(duì)50名接受肺皮活檢的患者進(jìn)行召回測(cè)試發(fā)現(xiàn)通過(guò)知情同意書(shū)告知受試者風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)比讓醫(yī)生和受試者背誦風(fēng)險(xiǎn)來(lái)的有效的多；Lynoe N[2]等通過(guò)對(duì)43位接受回訪的受試者(共53位)進(jìn)行知情同意情況的調(diào)查得知：盡管所有接受回訪的受試者都知道自己參加了藥物臨床試驗(yàn)，但他們并不了解知情同意書(shū)中的許多信息，且經(jīng)過(guò)分析受試者對(duì)于知情同意的認(rèn)知缺陷可能是由于研究者的告知問(wèn)題而非受試者本身理解能力等因素；Joffe S[3]等人對(duì)癌癥藥物臨床試驗(yàn)的受試者進(jìn)行的回訪研究，發(fā)現(xiàn)受試者對(duì)癌癥臨床試驗(yàn)的誤解之頻繁，并得出了研究者之所以會(huì)造成一些誤解的原因，由此可見(jiàn)即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，受試者雖然簽署了知情同意書(shū)，對(duì)于臨床試驗(yàn)的認(rèn)知也可能受到諸多因素的影響，受試者經(jīng)常難以正確認(rèn)識(shí)自己所參加的是臨床試驗(yàn)，而非標(biāo)準(zhǔn)治療；Molyneux CS[4]等人對(duì)低收入弱勢(shì)群體的研究中，發(fā)現(xiàn)受試者法定監(jiān)護(hù)人為了經(jīng)濟(jì)利益而忽視了受試者的權(quán)益，這對(duì)弱勢(shì)受試者監(jiān)護(hù)人的知情同意權(quán)提出了一個(gè)大大的問(wèn)號(hào)；Andrea Akkad[5]等人對(duì)732名已在婦產(chǎn)科接受手術(shù)超過(guò)6個(gè)月的患者進(jìn)行調(diào)查，關(guān)于其對(duì)手術(shù)知情同意書(shū)的地位、作用以及免除知情同意的理解，調(diào)查結(jié)果顯示部分患者未認(rèn)識(shí)到知情同意書(shū)的法律效應(yīng)，許多患者甚至只是知曉需要簽署知情同意但卻不知為何簽；Mary W. Stewart[6]等人對(duì)18對(duì)能夠記得子女接受耳鼻咽喉科手術(shù)(鼓室管鼓膜切開(kāi)術(shù)或扁桃體和增殖腺切除術(shù))的父母對(duì)子女所存在的上述手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)做了評(píng)估，然而結(jié)果是即使是在接受手術(shù)前額外提供了術(shù)前講義并列出具體的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的試驗(yàn)組的父母，在手術(shù)前和手術(shù)后一段時(shí)間進(jìn)行了評(píng)估測(cè)試，發(fā)現(xiàn)雖然相對(duì)于對(duì)照組(未提供術(shù)前講義并列出具體的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的父母)評(píng)估結(jié)果較好，但對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知仍未達(dá)到所有風(fēng)險(xiǎn)全部答對(duì)的目標(biāo)；Margo Hoover-Regan[8]等人對(duì)腫瘤藥物臨床試驗(yàn)的受試者進(jìn)行了回顧性調(diào)查，研究參與的臨床試驗(yàn)中的知情同意的管理標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)研究設(shè)施、研究者及臨床研究團(tuán)隊(duì)的滿(mǎn)意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大多數(shù)受試者(99%)簽署了知情同意書(shū)，97%的受試者對(duì)研究設(shè)施滿(mǎn)意，96%的受試者對(duì)研究人員滿(mǎn)意，80%的受試者對(duì)研究目的、方法和風(fēng)險(xiǎn)的知識(shí)有較準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，但是仍有20%的受試者對(duì)相關(guān)認(rèn)識(shí)相對(duì)模糊。同時(shí)在研究中，無(wú)癌癥的、≤60歲的受試者有較好的對(duì)于知情同意的回答，其對(duì)知情同意內(nèi)容的認(rèn)知亦更準(zhǔn)確；Lindegger G[7]等人對(duì)在南非進(jìn)行的HIV疫苗試驗(yàn)的受試者進(jìn)行了藥物的知情程度的調(diào)查，結(jié)果顯示受試者對(duì)七個(gè)關(guān)鍵知情要素的了解存在顯著的差異，得分最高的受試者知曉五個(gè)關(guān)鍵要素，包括相關(guān)的檢查報(bào)告、所需的檢查等，最低的受試者僅較為模糊的記憶了一些相關(guān)的片段等。

綜上可知，國(guó)外對(duì)于該類(lèi)知情同意的相關(guān)研究已處于一個(gè)較為成熟的狀態(tài)，而對(duì)知情同意書(shū)的了解和受試者權(quán)利的認(rèn)知同樣是一個(gè)不盡如人意的狀態(tài)。

2.2.2 對(duì)本項(xiàng)研究進(jìn)行整理并得出相對(duì)比較數(shù)據(jù)。

本研究隨機(jī)抽樣電話訪談所得失聯(lián)及拒絕的總體概率高于國(guó)外的研究，慢性病組為18/56(32.1%)，急性病組為68/99(68.7%)。相對(duì)年輕的受試者，老年受試者(年齡大于60歲)的失聯(lián)率普遍較高，兩組受試者中約有1/4的失聯(lián)人員為老年受試者。

慢性病組接受回訪的受試者大多均知曉自身所參與的是醫(yī)院的藥物臨床試驗(yàn)，但對(duì)于參加試驗(yàn)所用的藥物為試驗(yàn)用藥或?qū)φ账幍牧私獬潭却嬖谳^大的差異。完成知情同意較好的受試者能夠基本完整的回憶完成知情同意過(guò)程中研究者對(duì)于其所講述的各類(lèi)信息；而完成知情同意較差的受試者則對(duì)存在對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的理解出現(xiàn)嚴(yán)重偏差的情況，如認(rèn)為參加試驗(yàn)所用藥物與日常在醫(yī)院所配的藥物均為國(guó)內(nèi)的上市藥，對(duì)自己所擁有的權(quán)利和義務(wù)毫不在意等情況。

所有參加回訪的受試者中，有三位慢性病組的受試者年齡超過(guò)了60歲，根據(jù)訪談內(nèi)容可得知他們對(duì)于自身所參加的試驗(yàn)的了解情況較為完整，但認(rèn)知情況略有偏差，如認(rèn)為自己服用的肯定是試驗(yàn)藥物、對(duì)于研究者曾告知的關(guān)于其隨時(shí)無(wú)理由退出權(quán)等均有遺忘或未理解。這與Margo Hoover-Regan等的研究結(jié)果基本符合[8]，由此得出結(jié)論未來(lái)應(yīng)該關(guān)注老年受試者的知情同意，對(duì)他們的知情同意過(guò)程的操作應(yīng)便于這一人群理解和記憶。而相對(duì)年輕的受試者，老年受試者的失聯(lián)率普遍較高，兩組受試者中約有1/4的失聯(lián)人員為老年受試者，但不排除受試者更換聯(lián)系電話及出現(xiàn)其他意外的情況。

3 調(diào)查結(jié)果分析

3.1 較高的失聯(lián)率產(chǎn)生的原因

本次研究出現(xiàn)了較高的受試者失聯(lián)率，慢性病組為18/56(32.1%)，急性病組為61/99(61.6%)。失聯(lián)主要的原因有聯(lián)系電話長(zhǎng)期無(wú)人接聽(tīng)、填寫(xiě)錯(cuò)誤、空號(hào)、停機(jī)、關(guān)機(jī)等?？紤]到產(chǎn)生該失聯(lián)原因的主要可能為：距離試驗(yàn)結(jié)束已有較長(zhǎng)的一段時(shí)間，受試者因各種可能出現(xiàn)的突發(fā)事件而更換聯(lián)系方式；受試者屏蔽陌生電話；研究者在招募受試者時(shí)將受試者的聯(lián)系方式填寫(xiě)錯(cuò)誤以及其他未知的情況。

這些原因源于目前國(guó)內(nèi)普遍對(duì)于電話推銷(xiāo)、詐騙等不良電話的排斥和反感，這也增加了本次研究的難度。

3.2 部分受試者存在完成知情同意過(guò)程時(shí)間較短的原因

本次研究中，有一定比例的受試者存在知情同意過(guò)程較短的情況，考慮可能存在以下因素導(dǎo)致不充分知情同意的情況：研究者為了獲得更高的完成試驗(yàn)率，未充分告知受試者其擁有的權(quán)利(如隨時(shí)無(wú)理由退出權(quán)、知曉藥物可能產(chǎn)生未知副反應(yīng)的權(quán)利等)；受試者對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的知情同意的告知重視度不夠，認(rèn)為知情同意書(shū)完全是走一個(gè)形式而免去了研究者的告知過(guò)程；受試者對(duì)于參加試驗(yàn)研究所在的醫(yī)院及醫(yī)師的信任，不止一位受試者在電話訪談的過(guò)程中提及出于對(duì)醫(yī)院的信任所以并未在意試驗(yàn)的知情同意，直接簽署了知情同意書(shū)；受試者由于完成試驗(yàn)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，遺忘完成知情同意過(guò)程的時(shí)間以及對(duì)研究醫(yī)師比較尊重，礙于面子，不好意思多問(wèn)醫(yī)師或研究者具體情況。

3.3 受試者并未認(rèn)識(shí)到倫理委員會(huì)的作用

研究中，受試者通常會(huì)忽視倫理委員會(huì)在藥物臨床試驗(yàn)中存在的作用，倫理委員會(huì)是在藥物臨床試驗(yàn)中保護(hù)受試者的權(quán)益的相關(guān)部門(mén)，同時(shí)監(jiān)督臨床試驗(yàn)安全、規(guī)范、順利進(jìn)行的部門(mén)。而本次研究發(fā)現(xiàn)通常受試者均不知道倫理委員會(huì)的存在?！坝袉?wèn)題找介紹我入組的醫(yī)生就好了”是較多受試者被問(wèn)及應(yīng)該在試驗(yàn)中有任何問(wèn)題應(yīng)當(dāng)咨詢(xún)誰(shuí)時(shí)的回答。即使在研究過(guò)程中，受試者有相關(guān)的倫理問(wèn)題或?qū)ρ芯空叩牟粷M(mǎn)，但因?yàn)橄嚓P(guān)宣傳不夠，受試者并不知道倫理委員是解答受試者疑問(wèn)的部門(mén)，沒(méi)有享受倫理委員會(huì)對(duì)其的進(jìn)一步保護(hù)。

3.4 對(duì)受試者知情同意時(shí)間的長(zhǎng)短與了解試驗(yàn)情況不成正比的分析

正常情況下，我們都會(huì)認(rèn)為受試者知情同意時(shí)間越長(zhǎng)，那么知情同意的效果就會(huì)越好，受試者對(duì)于自身參加的臨床試驗(yàn)會(huì)更加了解。

在本次研究中卻發(fā)現(xiàn)并非如此，對(duì)于三個(gè)時(shí)間段的受試者而言，他們的了解程度是相近的。經(jīng)過(guò)分析，考慮到以下幾點(diǎn)可能的因素：首先是經(jīng)過(guò)6～18個(gè)月的時(shí)間，受試者絕大多數(shù)都容易對(duì)試驗(yàn)內(nèi)容產(chǎn)生遺忘的情況，而根據(jù)艾賓浩斯遺忘曲線，無(wú)論是小于15分鐘還是一周的知情同意時(shí)間對(duì)于不重復(fù)灌輸知情同意信息的受試者而言并沒(méi)有太大的區(qū)別，故出現(xiàn)了這個(gè)有異于正常設(shè)想的結(jié)果；另外，快速同意組的受試者中存在一部分為曾經(jīng)參加過(guò)臨床試驗(yàn)的受試者，本身對(duì)于臨床試驗(yàn)就有所了解，故出現(xiàn)評(píng)分結(jié)果較高的情況。那么，根據(jù)這些推算，筆者認(rèn)為該結(jié)果是合理的。

4 意見(jiàn)與建議

4.1 提高受試者參與藥物臨床試驗(yàn)的自主性

通常情況下，參加藥物臨床試驗(yàn)的受試者雖然簽署了知情同意書(shū)但對(duì)其中自己所擁有的權(quán)利并未充分知曉。很多情況下，受試者會(huì)將知情同意書(shū)作為醫(yī)生推卸責(zé)任的權(quán)宜之計(jì)，將選擇權(quán)交給了受試者，而非一份注明了自身所擁有的權(quán)利的“自主性”文件。同時(shí)，在我國(guó)深厚的文化底蘊(yùn)中，儒學(xué)思想中的一些傳統(tǒng)的理念是與知情同意中要求受試者的自主性是相悖的[14]，潛移默化中更增加了受試者自主的難度。在我國(guó)，藥物臨床試驗(yàn)的醫(yī)生和受試者呈現(xiàn)的更像是一個(gè)家長(zhǎng)與孩子的角色(研究者招募受試者，并對(duì)受試者試驗(yàn)中的所有流程進(jìn)行規(guī)范)，而非受試者有意識(shí)的希望參與藥物臨床試驗(yàn)，并能夠?qū)ρ芯空吒嬷年P(guān)于其的權(quán)利和義務(wù)充分履行。這點(diǎn)來(lái)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人主義的社會(huì)形態(tài)下，患者自主掌握受試者權(quán)利的狀況仍未達(dá)到理想狀態(tài)；而國(guó)內(nèi)受試者對(duì)于自身自主性的理解還處于一個(gè)萌芽階段，因?yàn)閷?duì)自己的權(quán)利不知曉、把握不住，容易出現(xiàn)維權(quán)過(guò)度或被動(dòng)弱勢(shì)的情況，需要我們醫(yī)學(xué)倫理工作者通過(guò)對(duì)作為研究者的醫(yī)生們進(jìn)行培訓(xùn)或?qū)κ茉囌吒嬷嚓P(guān)措施加以完善。在此，筆者建議為了增強(qiáng)潛在受試者的自主意識(shí)，建議倫理工作者定期至附近社區(qū)進(jìn)行相關(guān)的社區(qū)普及教育，同時(shí)，在醫(yī)學(xué)院校對(duì)未來(lái)的醫(yī)生們開(kāi)設(shè)相關(guān)課程進(jìn)行教育培訓(xùn)，相信能有更好的效果。4.2 采取有效措施，進(jìn)一步提高知情同意質(zhì)量以及提高受試者對(duì)藥物臨床試驗(yàn)的認(rèn)知

本次研究發(fā)現(xiàn)，藥物試驗(yàn)的受試者會(huì)在試驗(yàn)階段保存知情同意書(shū)的情況并未如預(yù)期一般高比例，普遍的受試者并未認(rèn)識(shí)到知情同意書(shū)的法律作用，通常情況來(lái)看，僅作為一份紙質(zhì)版的資料，考慮各方面因素來(lái)說(shuō)，若非主觀意識(shí)保存，通常易出現(xiàn)破損和遺失的情況發(fā)生。而在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有一部分保留了知情同意書(shū)的受試者在回答關(guān)于受試者的權(quán)利和義務(wù)等知情同意方面問(wèn)題的時(shí)候質(zhì)量普遍較高。同時(shí)，在招募受試者之時(shí)對(duì)受試者進(jìn)行較為充分的知情同意過(guò)程是有必要加以重視的問(wèn)題，從入組前閱讀、談話、理解、同意、到簽署知情同意時(shí)間≤15分鐘的受試者占了總?cè)藬?shù)的較高比例(42.6%)，在倉(cāng)促情況下決定參與研究的受試者往往對(duì)研究了解不夠，且未能充分體現(xiàn)其自主性。因此倫理委員會(huì)在對(duì)研究者和受試者進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)知情同意書(shū)在受試者權(quán)益保護(hù)中的重要性。

同時(shí)，在藥物臨床試驗(yàn)中應(yīng)當(dāng)提高倫理委員會(huì)在受試者中的關(guān)注度，不僅僅是在知情同意書(shū)末尾處添置一句類(lèi)似“研究中如有任何問(wèn)題歡迎詢(xún)問(wèn)倫理委員會(huì)，電話××××××××”這類(lèi)模版用語(yǔ)，更應(yīng)在招募病人入組時(shí)由招募的研究者告知受試者倫理委員會(huì)在試驗(yàn)中的作用，以引起受試者的重視，進(jìn)一步提高知情同意的質(zhì)量。

另外，根據(jù)受試者對(duì)于不同時(shí)間段的知情同意過(guò)程比較的考慮，可以適當(dāng)?shù)貙?duì)受試者進(jìn)行重復(fù)較快速的知情同意再告知過(guò)程，這樣能更有效的幫助受試者記憶自身在參加臨床試驗(yàn)的過(guò)程中的權(quán)利和義務(wù)。

4.3 建立研究者與受試者之間的信任，有助于藥物臨床試驗(yàn)的順利進(jìn)行

在電話訪談的過(guò)程中，急慢性病組受試者對(duì)于醫(yī)院、醫(yī)生、研究者的信任程度略有些不同，在慢性病組受試者中存在較高比例的受試者陳述“相信醫(yī)院，所以當(dāng)醫(yī)生(即研究者)提及試驗(yàn)，基本沒(méi)怎么考慮就同意參加了”的情況發(fā)生，而急性病組的受試者則對(duì)醫(yī)院和醫(yī)師的情感因素相對(duì)較少，僅有一個(gè)急性病組受試者因?yàn)樵卺t(yī)院治療過(guò)哮喘所以對(duì)醫(yī)院有良好的印象，所以當(dāng)聽(tīng)說(shuō)參加一項(xiàng)其他科室的藥物臨床試驗(yàn)的時(shí)候并未拒絕。急性病組的受試者與研究者之間的關(guān)系較為生疏，不容易出現(xiàn)因研究者與受試者之間關(guān)系良好而招募病人的情況。而雖然同是廣泛招募，慢性病組的研究者通常會(huì)較熟悉受試者病情并且有可能推薦適合研究藥物的就診病人參與藥物臨床試驗(yàn)。因此，在研究中研究者與受試者在試驗(yàn)過(guò)程中培養(yǎng)良好的交流關(guān)系將有利于藥物臨床試驗(yàn)較順利的進(jìn)行且提高受試者參加試驗(yàn)的依從性。

正如，1986年，美國(guó)學(xué)者Richard[15]撰文表述“無(wú)論是非自愿的參與還是誤解的參與，對(duì)于受試者個(gè)人而言是沒(méi)有道德含義的。在大多數(shù)情況中，自由地同意參與人體試驗(yàn)的滿(mǎn)足，是唯一的能與實(shí)驗(yàn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)與不適保持平衡。這一道德含義不能通過(guò)事后的解釋來(lái)補(bǔ)足?！钡聡?guó)的學(xué)者漢斯認(rèn)為[16]對(duì)試驗(yàn)角色的單純形式上的“同意”還沒(méi)有使這種物化真正倫理化。只有真正的、有充分理由的和認(rèn)識(shí)的自愿才能糾正“物性”這一壓制主體的狀況。知情同意的過(guò)程對(duì)于藥物臨床試驗(yàn)的受試者的重要性毋庸置疑。希望今后通過(guò)進(jìn)一步知情同意的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，使我們的研究者能夠擔(dān)當(dāng)起受試者權(quán)益的主要維護(hù)者的角色；同時(shí)提高受試者的自主權(quán)利維護(hù)能力，這樣才可“標(biāo)本同治”，真正提高我國(guó)受試者知情同意的質(zhì)量。

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