Blair E.Wisco，等，著.鄭 金 ,周碧雯,編譯

戰(zhàn)爭暴露與精神疾病和自殺的風(fēng)險增加有關(guān)。道德創(chuàng)傷，或?qū)嵭?，或目睹違反一個人道德行為的持久影響，可能會導(dǎo)致在兵役期的心理健康問題。在美國退伍軍人中，潛在的道德創(chuàng)傷事件(PMIEs)普遍存在，但究竟是何因素與其有關(guān)仍然未知。文章對退伍軍人國民健康和復(fù)原力研究中的數(shù)據(jù)進行分析，以當代美國退伍軍人為人群樣本，進行了全國范圍的具有代表性的調(diào)查，調(diào)查對象包括564名退伍軍人，收集時間為2013年9月至10月。采用相關(guān)量表進行評定，以評估精神和功能結(jié)果。結(jié)果顯示，10.8%的退伍軍人承認自身犯罪，25.5%的人承認他人犯罪，25.5%承認背叛。潛在的道德創(chuàng)傷與戰(zhàn)斗嚴重度呈中度正相關(guān)，與種族、教育和收入呈負相關(guān)。自身犯罪與當前精神疾病有關(guān)，背叛包括戰(zhàn)斗嚴重程度與當前自殺想法有關(guān)，甚至是在協(xié)變量保守調(diào)整后也是如此。

1 文章要點

軍事作戰(zhàn)一直被認為是可能導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的潛在創(chuàng)傷性事件，這種情況往往是長期的，在服兵役后可能會持續(xù)數(shù)年。戰(zhàn)斗還增加了其他精神健康問題的風(fēng)險，包括精神障礙與自殺。很多這方面的文獻都集中在戰(zhàn)爭危及生命的內(nèi)容上，然而，士兵們也面臨著一系列的道德挑戰(zhàn)，從而產(chǎn)生對戰(zhàn)爭有關(guān)行為的羞愧和內(nèi)疚，例如在戰(zhàn)斗中被批準但在戰(zhàn)爭之外被禁止的行為(如殺戮)，和違反軍事交戰(zhàn)規(guī)則(如暴行)的暴力行為。戰(zhàn)斗和暴行殺戮已經(jīng)成為導(dǎo)致退伍軍人精神疾病和自殺的特別重要的危險因素，即使在調(diào)整戰(zhàn)斗強度之后也是如此。戰(zhàn)爭暴露也與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙有關(guān)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙區(qū)別于可被感知的威脅。先前的研究表明，與作戰(zhàn)相關(guān)的部分負罪感造成了暴行與精神障礙之間的關(guān)聯(lián)。綜合起來，這些發(fā)現(xiàn)表明，與戰(zhàn)斗有關(guān)的罪惡感可能對心理健康產(chǎn)生獨立影響，超出了戰(zhàn)斗的嚴重程度。

道德創(chuàng)傷作為一個統(tǒng)一概念，解釋了特別有害的戰(zhàn)斗經(jīng)驗和反應(yīng)的類型。道德創(chuàng)傷的定義是“實行、未能阻止，或見證那些違背根深蒂固道德信念和期望的行為，從而產(chǎn)生持久的心理、生理、精神、行為和社會的影響”。道德創(chuàng)傷通常包括對自己行為的內(nèi)疚和羞愧，但這是一個比戰(zhàn)斗相關(guān)的罪惡感更廣泛的概念，因為道德創(chuàng)傷也包括許多其他潛在的有害反應(yīng)，如道德上的義憤、憤怒、背叛的感覺、喪失信心和悲傷等。雖然承認這種對戰(zhàn)爭的反應(yīng)并不新鮮，但直到最近，道德創(chuàng)傷才被系統(tǒng)地認為是美軍人員精神障礙的一個危險因素。一個正式的道德創(chuàng)傷事件量表(密斯/ MIES)最近已被驗證，因素分析已經(jīng)確定了三個分量表：自身犯罪、他人犯罪和背叛。使用此量表的研究發(fā)現(xiàn)，較高的密斯評分與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的嚴重程度有關(guān)，與現(xiàn)役軍事人員自殺可能性的增加有關(guān)，從而支持了這一量表的臨床意義。

盡管人們對于道德創(chuàng)傷研究漸感興趣，但在目前的美國退伍軍人群體中，卻鮮有資料可以說明潛在的道德創(chuàng)傷事件或可能導(dǎo)致持久道德傷害的經(jīng)歷是如何發(fā)生的。相關(guān)文獻因缺乏對潛在道德創(chuàng)傷事件相關(guān)關(guān)系的研究而進一步受到限制，故需要闡明哪些群體最有可能遭受與兵役有關(guān)的道德創(chuàng)傷。先前的研究已經(jīng)確定潛在的道德創(chuàng)傷事件是精神障礙的重要危險因素，但是只在現(xiàn)役軍人中被檢測過，這些結(jié)果推廣到退伍軍人的程度是未知的。為解決文獻中的這些空白，本研究的目的主要有三個：①描述常見的三種潛在道德創(chuàng)傷事件(自身犯罪、他人犯罪、背叛)在當代全國代表性的美國退伍軍人樣本中得到承認的普遍性程度；②評價與潛在道德創(chuàng)傷事件有關(guān)的人口和軍事特征；③通過調(diào)整人口統(tǒng)計學(xué)變量、戰(zhàn)斗嚴重程度、累積創(chuàng)傷負擔和既往精神病史，調(diào)查美國退伍軍人潛在道德創(chuàng)傷事件與精神障礙和自殺之間的關(guān)聯(lián)。

2 核心問題梳理

2.1 研究對象及程序

文章從退伍軍人國民健康和復(fù)原力研究(NHRVS)的第二基線組抽取樣本，調(diào)查了全國范圍內(nèi)具有代表性的美國退伍軍人。對列招募時間為2013年9-10月，由GfK知識網(wǎng)絡(luò)公司負責(zé)。抽樣包括列出和未列出電話號碼、無電話和只有手機的家庭，及有或沒有互聯(lián)網(wǎng)接入的家庭。研究隨機抽取2273名退伍軍人，其中1606名退伍軍人(70.5%)完成了篩選調(diào)查。完成篩選調(diào)查的人中有1484名退伍軍人(92.6%)參加了國民健康和復(fù)原力研究，并完成了保密在線調(diào)查。根據(jù)美國退伍軍人的人口統(tǒng)計學(xué)特征(性別、年齡、種族/族裔、教育、人口普查區(qū)和城區(qū))，采用分層加權(quán)法以提高通用性。參與研究的1484人中，564人(38.3%)報告了戰(zhàn)爭暴露。

2.2 研究評估

文章從七個方面對數(shù)據(jù)進行了評估：包括社會統(tǒng)計和軍事部署的特點、道德創(chuàng)傷、戰(zhàn)斗和其他創(chuàng)傷的暴露、當前精神障礙、終身精神障礙、當前自殺想法、自殺未遂等。

2.3 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析包括三個步驟。首先，計算在參與者之間對于密斯量表條目的承認度，對照密斯分量表的方法進行配對t檢驗。其次，進行了點雙列相關(guān)性和多元線性回歸來檢測與潛在道德創(chuàng)傷事件有關(guān)的人口統(tǒng)計學(xué)軍事特征，用二次多元線性回歸分別預(yù)測每種潛在道德創(chuàng)傷事件的類型(自身犯罪、他人犯罪和背叛)。第三，進行了單獨的邏輯回歸檢驗，作為當前精神障礙、當前自殺想法、自殺未遂的預(yù)測因子，針對其他已知風(fēng)險因素(人口特征、戰(zhàn)斗嚴重程度、精神創(chuàng)傷負擔和終身精神障礙)進行了調(diào)整，用二次多元線性回歸分別分析每種潛在道德創(chuàng)傷事件的類型。

2.4 數(shù)據(jù)結(jié)果

結(jié)果顯示，25.5%的人承認他人至少犯過一次罪，25.5%的人承認至少一次背叛，10.8%的人承認自己至少犯過一次罪。223名被調(diào)查者(41.8%)承認量表中的至少一個條目，150人(25.5%)僅報告暴露了潛在道德創(chuàng)傷事件中的一種類型，53人(12.4%)報告暴露于兩種類型，20人(3.8%)三種類型都有。

3 討論與結(jié)論

本研究是第一次在全國范圍的美國退伍軍人代表性樣本中評估潛在道德創(chuàng)傷事件的認可度和相關(guān)性的。調(diào)查結(jié)果表明，退伍軍人更有可能報告背叛或目睹不道德行為的感覺，而不是報告自己進行了這種行為。某些特定人口統(tǒng)計學(xué)和軍事特征與道德創(chuàng)傷顯著相關(guān)，相關(guān)性最強的是戰(zhàn)斗嚴重程度，在人口協(xié)變量的調(diào)整后，這種聯(lián)系仍然很重。退伍軍人面臨更嚴重的戰(zhàn)斗時，可能犯罪或目睹道德創(chuàng)傷行為的機會會更多。研究還發(fā)現(xiàn)，種族、受教育程度和收入與潛在道德創(chuàng)傷事件負相關(guān)。對不同類型道德創(chuàng)傷的人口學(xué)和軍事相關(guān)性的后續(xù)分析證明了類似的結(jié)果模式，但有兩個明顯的例外。第一，陸軍退伍軍人比其他軍事部門的退伍軍人報告的他人犯罪更多。第二，在越戰(zhàn)期間服役的人比其他戰(zhàn)爭時期的老兵報告的背叛更多?？傮w來說，潛在道德創(chuàng)傷事件與當前精神障礙和當前自殺想法增加的可能性有關(guān)。

研究結(jié)果顯示美國退伍軍人經(jīng)常報告潛在道德創(chuàng)傷事件，且潛在道德創(chuàng)傷事件是精神障礙和自殺的高風(fēng)險因素。即使是在保守地調(diào)整了一系列可能混淆的變量之后，自身犯罪或以違反道德準則的方式行事，也與精神障礙和自殺想法的可能性更有關(guān)。背叛與自殺未遂有著獨特聯(lián)系。這些結(jié)果強調(diào)了自身犯罪和背叛作為自殺風(fēng)險的臨床重要標志的可能性，同時也為道德創(chuàng)傷可能是精神障礙和美國退伍軍人自殺行為的危險因素提供了初步的證據(jù)，啟示了其作為未來治療靶點的可能效果。但還需要進一步研究來評估道德創(chuàng)傷在前期部署的危險因素，測試戰(zhàn)爭與道德創(chuàng)傷、心理健康的時間關(guān)聯(lián)，建立道德創(chuàng)傷的診斷標準，并檢測治療道德創(chuàng)傷干預(yù)措施的有效性。