寧北芳

摘 ? 要：在網(wǎng)絡(luò)及新媒體技術(shù)的不斷發(fā)展的今天，基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂為臨床教學(xué)提供了一種全新的模式。我們將其應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)實(shí)踐中，在實(shí)習(xí)前期進(jìn)行微課學(xué)習(xí)，隨后進(jìn)行床邊翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，最后進(jìn)行出科考核及教學(xué)效果評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)不僅顯著提高實(shí)習(xí)生出科考試成績(jī)，還能夠促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，在培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維及提高臨床技能水平方面也具有一定優(yōu)勢(shì)，是一種有效的教學(xué)方法。

關(guān)鍵詞：微課;翻轉(zhuǎn)課堂;臨床實(shí)習(xí);消化內(nèi)科;教學(xué)改革

中圖分類號(hào)：G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.24.005

文章編號(hào)：1006-1959（2018）24-0019-03

Abstract：Nowadays， with the continuous development of network and new media technology， the flipped classroom based on micro-class provides a new model for clinical teaching. We apply it to clinical practice teaching of digestive medicine. In the early stage of practice， we learn micro-lessons， then carry out bedside flip classroom teaching. Finally， we evaluate the outcomes of clinical practice and teaching effect. The results show that， compared with traditional teaching methods， flipped classroom learning not only significantly improves the examination results of clinical interns， but also promotes students' learning initiative. It also has certain advantages in training students' clinical thinking ability and improving their clinical skills. It is an effective teaching method.

Key words：Micro-lecture; Flipped classroom; Clinical practice; Department of Gastroenterology;Teaching reform

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，是鞏固醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論、知識(shí)和基本技能知識(shí)，并培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力和臨床經(jīng)驗(yàn)的重要階段。現(xiàn)有的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作還存在帶教模式陳舊，學(xué)生主動(dòng)性差，實(shí)踐及動(dòng)手機(jī)會(huì)少等實(shí)際問(wèn)題，這些問(wèn)題直接影響了臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量及教學(xué)成效。因此，如何提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的要點(diǎn)。近年來(lái)，隨著網(wǎng)絡(luò)及多媒體技術(shù)的不斷進(jìn)步，基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式日漸受到重視，如何將這種新型的教學(xué)模式應(yīng)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作仍然有待進(jìn)一步探索。為此，我們借鑒國(guó)內(nèi)外新型教學(xué)經(jīng)驗(yàn)[1]，嘗試將微課和翻轉(zhuǎn)課堂引入本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)，通過(guò)合理設(shè)置微課課程結(jié)構(gòu)及內(nèi)容，充分調(diào)動(dòng)了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，增進(jìn)了教師與學(xué)生間的互動(dòng)，取得了一定成效。

1 臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作現(xiàn)狀及存在問(wèn)題

按照我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃，臨床醫(yī)學(xué)本科生在完成理論課的學(xué)習(xí)后即進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)和實(shí)習(xí)階段，通過(guò)臨床實(shí)踐完成向臨床醫(yī)生的過(guò)渡。因此，實(shí)習(xí)質(zhì)量的好壞直接影響和決定了整個(gè)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的臨床實(shí)際工作能力。近年來(lái)，隨著醫(yī)療體制改革、高校擴(kuò)招、就業(yè)體制改革的發(fā)展，不同教學(xué)醫(yī)院在完成臨床實(shí)習(xí)教育的過(guò)程中仍然存在一些問(wèn)題，主要包括以下兩個(gè)方面。

1.1教師方面 ?大部分教學(xué)醫(yī)院的實(shí)習(xí)帶教老師同時(shí)也是臨床科室的“一線”醫(yī)務(wù)工作者，要在完成大量臨床診療工作、科研工作的同時(shí)，留給臨床教學(xué)時(shí)間便會(huì)顯得有些“局促”，與此同時(shí)，學(xué)生也會(huì)更多成為老師的“秘書(shū)”，需要完成大量醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫及“打雜”的工作，進(jìn)而忽視了知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握;部分帶教老師憑經(jīng)驗(yàn)帶教，對(duì)學(xué)生前期的知識(shí)掌握及儲(chǔ)備沒(méi)有具體的要求和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，而對(duì)于基礎(chǔ)知識(shí)掌握參差不齊的實(shí)習(xí)學(xué)生，則會(huì)造成知識(shí)理解的偏差，最終導(dǎo)致以后臨床工作中的不必要的浪費(fèi)或者嚴(yán)重的問(wèn)題;隨著《醫(yī)師法》《醫(yī)療舉證倒置制度》的實(shí)施，作為帶教老師的臨床醫(yī)生更加不敢輕易將動(dòng)手機(jī)會(huì)交給學(xué)生，導(dǎo)致學(xué)生實(shí)際操作能力下降，還影響了學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和積極性。

1.2學(xué)生方面 ?部分學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)的重要性認(rèn)識(shí)不足，滿足于每日機(jī)械性完成老師交給的日常工作，缺乏主動(dòng)、獨(dú)立思考的過(guò)程，認(rèn)為臨床疾病診療決策只是帶教老師的任務(wù)。由于就業(yè)壓力對(duì)于本科畢業(yè)生更為突出，因此復(fù)習(xí)考研和尋找就業(yè)機(jī)會(huì)則被看的比實(shí)習(xí)更重要，部分學(xué)生會(huì)逃避實(shí)習(xí)，這不僅影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量，也降低了未來(lái)實(shí)習(xí)生的素質(zhì)。

2微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂在臨床教學(xué)中的應(yīng)用與優(yōu)勢(shì)

隨著信息技術(shù)及互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來(lái)，翻轉(zhuǎn)課堂這一全新的教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生，并被不斷引入不同學(xué)科及層次的教學(xué)工作[2，3]。越來(lái)越多醫(yī)學(xué)教育工作者將翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式應(yīng)用于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作中，并取得了良好的成績(jī)。有學(xué)者將微課引入麻醉科臨床實(shí)習(xí)工作，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在提高學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)能力、溝通和人際交往以及對(duì)教學(xué)模式的滿意程度均明顯高于對(duì)照組[4]。也有學(xué)者將微課作為教學(xué)查房的補(bǔ)充，利用5～10min的短視頻為學(xué)生呈現(xiàn)心絞痛的多重臨床表現(xiàn)，顯著提高學(xué)生對(duì)心內(nèi)科疾病某一癥狀的感性認(rèn)識(shí)和鑒別診斷能力[5]。邊琪等利用微課和翻轉(zhuǎn)課堂進(jìn)行腎內(nèi)科規(guī)培住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)教學(xué)實(shí)踐，通過(guò)合理設(shè)置課程體系，顯著提高了教學(xué)互動(dòng)，取得了較好成效[6]。

這些成功案例都顯示了翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作中的優(yōu)勢(shì)：①微課可以“化繁為簡(jiǎn)”，將臨床實(shí)踐中學(xué)生可能遇到的復(fù)雜知識(shí)點(diǎn)通過(guò)簡(jiǎn)單明了的圖例、圖表及視頻的更加直觀的形式的表現(xiàn)出來(lái)，使學(xué)生更易了解和掌握;②通過(guò)入科前教學(xué)視頻的學(xué)習(xí)，學(xué)生更容易掌握該學(xué)科的常見(jiàn)疾病診治思路，并發(fā)現(xiàn)自己對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解不足和薄弱環(huán)節(jié)，以便有的放矢;③通過(guò)課前教學(xué)視頻的學(xué)習(xí)，使學(xué)生在入科前提前對(duì)一些臨床實(shí)際操作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如無(wú)菌操作過(guò)程）有了更加感性的認(rèn)識(shí)，同時(shí)提高了在實(shí)際操作中的成功率和自信心;④學(xué)生可以根據(jù)自己的時(shí)間及學(xué)習(xí)進(jìn)度安排學(xué)習(xí)，充分利用間隙時(shí)間，并且可以針對(duì)自己的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行重復(fù)學(xué)習(xí)，解決了傳統(tǒng)教學(xué)方式的“齊步走”造成的學(xué)習(xí)效率低的問(wèn)題，有助于學(xué)習(xí)質(zhì)量的提高;⑤通過(guò)一些臨床疑難病例分析的過(guò)程，可以讓同學(xué)參與到臨床疾病的診療過(guò)程中，大大調(diào)動(dòng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的積極性，學(xué)生可以帶著問(wèn)題參與到臨床實(shí)踐當(dāng)中，顯著提高學(xué)習(xí)效率。

因此，翻轉(zhuǎn)課堂拓展了傳統(tǒng)課堂教與學(xué)的時(shí)空限制，使學(xué)生成為了學(xué)習(xí)的主體，教師成為真正答疑解惑的引導(dǎo)者，在節(jié)省了基礎(chǔ)知識(shí)復(fù)習(xí)講授的時(shí)間的同時(shí)，增加了學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)，使得臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量得到進(jìn)一步提高，是臨床教學(xué)所需要的一種教學(xué)模式。

3消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用

由于消化內(nèi)科相關(guān)疾病涉及知識(shí)面廣、病種多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，本科生完全掌握理解有一定困難，為提高臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量與教學(xué)成效，本文結(jié)合本校臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)學(xué)生消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)案例來(lái)展示新的教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用，是對(duì)微課聯(lián)合翻轉(zhuǎn)課堂應(yīng)用的一次新嘗試。

3.1教學(xué)資源準(zhǔn)備 ?我們根據(jù)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)大綱要求，針對(duì)消化內(nèi)科的特點(diǎn)，組織科室?guī)Ы探處熡懻摬⒅贫ń虒W(xué)方案，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)翻轉(zhuǎn)課堂。微課程的設(shè)計(jì)主要包括消化內(nèi)科相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)、常見(jiàn)病診治、臨床技能培訓(xùn)、臨床病例分析幾個(gè)部分。其中基礎(chǔ)知識(shí)主要包括消化內(nèi)科疾病相關(guān)的解剖、病理、病理生理等相關(guān)學(xué)科知識(shí)，便于學(xué)生從疾病的病因及發(fā)病機(jī)制入手進(jìn)行學(xué)習(xí)，有助于其他幾個(gè)部分的掌握和理解。常見(jiàn)病診治根據(jù)本科生教學(xué)大綱要求，選擇消化內(nèi)科常見(jiàn)病多發(fā)病的基本診療方案制作微視頻或PPT，如消化性潰瘍、急慢性胰腺炎、炎癥性場(chǎng)病、肝硬化等。臨床技能培訓(xùn)主要指消化內(nèi)科常見(jiàn)/常規(guī)操作的微視頻，包括查體、腹腔穿刺、胃管置入等，視頻中會(huì)強(qiáng)調(diào)操作的適應(yīng)癥、禁忌癥及無(wú)菌操作原則等。臨床病例分析則以病例討論的形式選取消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病臨床典型及危重病例，將診療方案以思考題的形式留給學(xué)生，鼓勵(lì)學(xué)生在課前思考分析、相互討論，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和積極性。

3.2翻轉(zhuǎn)課堂的組織實(shí)施 ?根據(jù)教學(xué)計(jì)劃安排，我們對(duì)近期到消化內(nèi)科實(shí)習(xí)的30名2014級(jí)本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的嘗試。為保證基于新的教學(xué)模式的順利實(shí)施，在入科前需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)方式的介紹及操作培訓(xùn)，使每位學(xué)生都能熟練掌握微課的下載及觀看方法，了解課程設(shè)置時(shí)間安排及考核方法。目前臨床醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)生在消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的時(shí)間均為1個(gè)月，在此輪轉(zhuǎn)周期中，我們將安排學(xué)生在入科前及入科后2周內(nèi)完成基礎(chǔ)知識(shí)、常見(jiàn)病診治、臨床技能部分相關(guān)微課程的觀看及學(xué)習(xí)。隨后安排床邊教學(xué)的翻轉(zhuǎn)課堂，針對(duì)實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的普遍性問(wèn)題以及技能操作中的難點(diǎn)及注意事項(xiàng)進(jìn)行講解。在入科后第3周完成消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病臨床典型及危重病例部分的學(xué)習(xí)，課前要求學(xué)生完成思考題，課堂上以帶教教師引導(dǎo)提問(wèn)，學(xué)生輪流發(fā)言的形式總結(jié)出疾病的診斷、鑒別診斷及治療方法，鍛煉實(shí)習(xí)生綜合應(yīng)用前期所學(xué)知識(shí)，分析、處理具體病例的能力，促進(jìn)臨床思維的培養(yǎng)。在入科后最后1周進(jìn)行出科考核，考核方式按照我院微信公共平臺(tái)上實(shí)習(xí)生教學(xué)管理系統(tǒng)統(tǒng)一安排進(jìn)行，對(duì)出科考核成績(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。此外，在出科時(shí)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

3.3教學(xué)評(píng)價(jià)及應(yīng)用反饋 ?按照我院實(shí)習(xí)生教學(xué)管理系統(tǒng)要求，我們采用綜合測(cè)試的方法完成出科考核，考核內(nèi)容主要包括：病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫、病例分析、操作技能考試等幾部分，考核成績(jī)填寫入實(shí)習(xí)生管理系統(tǒng)中。同時(shí)針對(duì)學(xué)生對(duì)翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的滿意度進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。其中個(gè)人出科考核成績(jī)作為評(píng)價(jià)教學(xué)效果的客觀指標(biāo)，問(wèn)卷調(diào)查作為教學(xué)效果評(píng)價(jià)的主觀指標(biāo)。

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式而言，經(jīng)過(guò)翻轉(zhuǎn)課堂學(xué)習(xí)的臨床實(shí)習(xí)生出科考核成績(jī)顯著提高（86.47±4.89vs82.97±4.67，P<0.05）。同時(shí)，我們對(duì)30位臨床實(shí)習(xí)生的問(wèn)卷結(jié)果顯示，86.67%（26/30）的學(xué)生認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂有助于提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性和實(shí)習(xí)效果;86.67%（26/30）的學(xué)生認(rèn)為翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)可以更好的訓(xùn)練臨床思維能力;83.33%（25/30）的學(xué)生認(rèn)為基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)應(yīng)該繼續(xù)。與此同時(shí)，參與本次翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)實(shí)踐的老師均表示，通過(guò)微課的制作和翻轉(zhuǎn)課堂上的討論答疑過(guò)程，學(xué)習(xí)了新的技術(shù)方法，同時(shí)重新梳理了自身的理論體系，查漏補(bǔ)缺，促進(jìn)了自身水平的提高。

4總結(jié)

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的不斷進(jìn)步，基于微課的翻轉(zhuǎn)課堂作為一種新的教學(xué)模式逐漸受到更多學(xué)科的關(guān)注，我們嘗試將其應(yīng)用于消化內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，目的是使學(xué)生能夠成為教學(xué)的主體，嘗試通過(guò)這一新的教學(xué)模式激發(fā)學(xué)生在臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)過(guò)程中的學(xué)習(xí)興趣和積極主動(dòng)性等，為進(jìn)一步強(qiáng)化實(shí)習(xí)生臨床理論知識(shí)的內(nèi)化，臨床思維的培養(yǎng)以及臨床技能水平的提高提供思路。同時(shí)，在這一教學(xué)模式改革過(guò)程中教師的教學(xué)方式和內(nèi)容也發(fā)生了重大的轉(zhuǎn)變，由原來(lái)一成不變的“為教而教”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋葘W(xué)再教”，并引導(dǎo)學(xué)生自主完成學(xué)習(xí)的過(guò)程，增加了教師與學(xué)生之間的互動(dòng)與交流，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)相長(zhǎng)。但是，該教學(xué)模式的探索中也存在一些問(wèn)題，比如需要完善的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)支持，教師需要花費(fèi)大量時(shí)間精力尋找素材準(zhǔn)備視頻制作，視頻內(nèi)容需要與時(shí)俱進(jìn)經(jīng)常更新等，對(duì)于不熟悉視頻制作的教師是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此，仍需要我們不斷探索適合臨床實(shí)際情況的教學(xué)模式，為進(jìn)一步提高我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)水平提供新的思路。

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收稿日期：2018-7-25;修回日期：2018-8-7

編輯/成森