李曉婷

（大連鐵路衛(wèi)生學(xué)校，遼寧 大連 116001）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP），又稱模擬病人、病人演員或病人指導(dǎo)者，是指經(jīng)過訓(xùn)練能逼真地模仿臨床病人特點(diǎn)，能夠扮演病人、教師和評(píng)估者等多重角色的人[1]。在20世紀(jì)60年代，國(guó)外已經(jīng)開始在臨床教學(xué)中使用SP[2]。在亞洲，日本、韓國(guó)已將以SP為載體的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試引入全國(guó)醫(yī)師考試，認(rèn)為SP教學(xué)法可有效提高學(xué)生的臨床技能及職業(yè)素養(yǎng)，有助于解決目前醫(yī)學(xué)教育面臨的諸多問題。北美地區(qū)70%以上的醫(yī)學(xué)院校采用SP進(jìn)行臨床教學(xué)與評(píng)估。美國(guó)等國(guó)家已經(jīng)在醫(yī)師執(zhí)照考試的臨床技能測(cè)驗(yàn)中使用SP。目前我國(guó)SP主要應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在護(hù)理教學(xué)中尚未普及，在護(hù)理職業(yè)教育中更是發(fā)展緩慢，仍處于摸索階段。當(dāng)前護(hù)理職業(yè)教育強(qiáng)調(diào)操作技能，學(xué)生不僅要掌握理論知識(shí)，更需要學(xué)會(huì)臨床護(hù)理技能，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)學(xué)生的動(dòng)手能力，而傳統(tǒng)教學(xué)方法已不適應(yīng)當(dāng)前的教育理念。在護(hù)理職業(yè)教育中利用SP進(jìn)行臨床護(hù)理教學(xué)，是培養(yǎng)高素質(zhì)中職護(hù)理專業(yè)人才的新方式。

SP分為職業(yè)SP和簡(jiǎn)易SP。職業(yè)SP是指從事非醫(yī)療工作的正常人或病人，經(jīng)過培訓(xùn)后成為SP。招募培訓(xùn)職業(yè)SP需要投入的經(jīng)費(fèi)多，時(shí)間長(zhǎng)，培訓(xùn)成本較高，這是阻礙SP廣泛應(yīng)用的重要因素[3]。而使用簡(jiǎn)易SP可節(jié)省開支及培訓(xùn)時(shí)間，大大降低培訓(xùn)成本，避免了應(yīng)用職業(yè)SP消耗巨大的問題。簡(jiǎn)易SP是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化訓(xùn)練能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人臨床問題的醫(yī)護(hù)人員、臨床教師或?qū)W生。教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teachers Standardized Patient，TSP）和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Students Standardized Patient，SSP）是簡(jiǎn)易SP中的兩個(gè)主要類型。TSP由具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師扮演，SSP多由在校學(xué)生經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練考核合格后扮演。在中職學(xué)校中，由于學(xué)生理論基礎(chǔ)及實(shí)踐能力有限，無法勝任扮演簡(jiǎn)易SP。因此，我們挑選臨床護(hù)理教師做簡(jiǎn)易SP，因?yàn)榕R床護(hù)理教師有扎實(shí)的護(hù)理理論基礎(chǔ)及豐富的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)這些教師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，會(huì)很快掌握特定的病例材料，迅速成為合格的簡(jiǎn)易SP。

合格的TSP應(yīng)具有3個(gè)特點(diǎn)[4]：首先為模擬病人，為學(xué)生提供病人的癥狀、神態(tài)、語氣、姿勢(shì)、表情以及一些陽性體征等。其次，具有教學(xué)指導(dǎo)作用，因?yàn)榻?jīng)過系統(tǒng)和規(guī)范化的訓(xùn)練，已掌握一定臨床護(hù)理技能，可給予學(xué)生教學(xué)指導(dǎo)。再次，TSP具有教學(xué)評(píng)估和反饋的能力。我們對(duì)部分教師進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)，選取合格教師作為TSP，用于內(nèi)科護(hù)理教學(xué)，并對(duì)TSP的應(yīng)用效果進(jìn)行了觀察與探討。

1 TSP的培訓(xùn)

1.1 基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)

首先引導(dǎo)TSP運(yùn)用教材及多媒體復(fù)習(xí)解剖學(xué)知識(shí)。

1.2 病史采集、身體評(píng)估培訓(xùn)

第一階段：理論學(xué)習(xí)，掌握熟記各項(xiàng)病史采集、身體評(píng)估的內(nèi)容。第二階段：模擬相應(yīng)的癥狀、體征。第三階段：加入病人的情緒、表情，將癥狀、體征與病人常見的表述方式進(jìn)行融合，逼真地進(jìn)行TSP演示。

1.3 內(nèi)科護(hù)理病例的培訓(xùn)

由具備豐富臨床護(hù)理和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的資深教師組成培訓(xùn)師資，根據(jù)內(nèi)科護(hù)理典型案例，撰寫病案素材。案例編寫形式為劇本，模擬學(xué)生與TSP的對(duì)話情景。TSP的語言應(yīng)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，應(yīng)有一定的靈活性，必要時(shí)加入適宜的表情和動(dòng)作。而有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在劇本中必須有明確的規(guī)定，不允許隨意改動(dòng)。然后根據(jù)不同的病種對(duì)TSP進(jìn)行分組培訓(xùn)。分別向TSP提供相應(yīng)病種的劇本，讓TSP在培訓(xùn)教師的講解和指導(dǎo)下熟練掌握劇本。要求TSP能熟記各病種的癥狀及身體評(píng)估的項(xiàng)目和手法，逼真演示出相應(yīng)疾病的體征。為了使他們能夠加入真正病人所常見的一些情緒和表情，安排TSP到教學(xué)醫(yī)院見習(xí)真正的病人，使他們有感性認(rèn)識(shí)。

1.4 TSP作為“評(píng)估者”的培訓(xùn)

制訂詳細(xì)的評(píng)分項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，其中包括病史采集內(nèi)容及技巧、身體評(píng)估內(nèi)容及技巧，要求TSP熟記。每一部分均有細(xì)化的評(píng)分項(xiàng)目、固定分值。病史采集內(nèi)容評(píng)分除了包括與疾病有關(guān)的各種誘因、起病、病情演變、診治護(hù)理經(jīng)過、既往史、個(gè)人史、家族史等以外，還應(yīng)當(dāng)包括檢查者的引言、銜接、過渡性語言、不同提問方式運(yùn)用、引證核實(shí)、是否用醫(yī)學(xué)術(shù)語、有無小結(jié)、回答病人家屬的簡(jiǎn)單問題等病史采集技巧以及學(xué)生的儀表、舉止、態(tài)度禮貌、溝通能力等。TSP作為評(píng)估者，必須牢記每一項(xiàng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并保持一致性，盡可能公平而客觀地評(píng)估每一位學(xué)生。根據(jù)TSP對(duì)學(xué)生的評(píng)估結(jié)果，教師可以了解教學(xué)中存在的問題。

1.5 TSP作為“指導(dǎo)者”的培訓(xùn)

培訓(xùn)TSP對(duì)學(xué)生病史采集、身體評(píng)估內(nèi)容和技巧提供反饋信息的能力，按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)指出學(xué)生病史采集方面的問題以及身體評(píng)估方法是否正確，并適時(shí)指導(dǎo)學(xué)生正確的方法。反饋教學(xué)的最大優(yōu)點(diǎn)是針對(duì)性強(qiáng)，體現(xiàn)一對(duì)一的教學(xué)原則。

1.6 對(duì)TSP的評(píng)估與考核

TSP的穩(wěn)定性和評(píng)分的準(zhǔn)確性、公平性是教學(xué)質(zhì)量的保證。對(duì)完成培訓(xùn)的TSP需要進(jìn)行評(píng)估和考核才能真正參與教學(xué)過程。考核方法是由資深教師模擬不同水平的學(xué)生與TSP反復(fù)演習(xí)劇本對(duì)話，TSP應(yīng)該要以標(biāo)準(zhǔn)化的方式呈現(xiàn)案例的疾病，除了演出精確且前后一致外，還要能夠精確地完成評(píng)估表。能完成扮演逼真、評(píng)估公正、反饋標(biāo)準(zhǔn)等3種功能的TSP才可以應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)理教學(xué)和考核。

2 TSP在內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用

2.1 用于病史采集、護(hù)患溝通練習(xí)

TSP可有意模擬病人的表現(xiàn)，如恐懼、焦慮、憤怒、敵視、不合作等，以訓(xùn)練學(xué)生應(yīng)付各種特殊情況的技巧。通過TSP的評(píng)估和反饋指導(dǎo)，反復(fù)訓(xùn)練，使學(xué)生逐步掌握病史采集、護(hù)患溝通的技巧，提高交流技能。

2.2 用于身體評(píng)估練習(xí)

學(xué)生對(duì)作為病人的TSP進(jìn)行身體評(píng)估。TSP做到被動(dòng)順從、恒定一致，不給予暗示，必要時(shí)還可模擬一些陽性體征。在被檢查的同時(shí)，TSP對(duì)學(xué)生每一檢查步驟、順序、手法，暗記在心，結(jié)束后予以反饋。

2.3 用于內(nèi)科護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)

受醫(yī)院病人收治量、病種以及疾病發(fā)病季節(jié)等因素影響，學(xué)生難以見到護(hù)理實(shí)訓(xùn)大綱規(guī)定的必須掌握的全部疾病。而利用TSP教學(xué)，不僅可以彌補(bǔ)臨床護(hù)理教學(xué)中病例不足的缺陷，還可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。學(xué)生與TSP完全模擬臨床操作，獲取病史及身體評(píng)估的信息，并依據(jù)病情制訂相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施，使內(nèi)科護(hù)理實(shí)訓(xùn)教學(xué)做到生動(dòng)、全面。

2.4 用于內(nèi)科護(hù)理技能考核

使用TSP進(jìn)行內(nèi)科護(hù)理技能考核，教師給學(xué)生提供統(tǒng)一病例和標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分，結(jié)合TSP提供的反饋信息，能更客觀、公正地評(píng)判。同時(shí)應(yīng)用TSP能夠評(píng)價(jià)許多筆試不能評(píng)價(jià)的技能，如護(hù)患交流、溝通技巧、體檢的手法等。

3 將TSP應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

（1）在一定程度上解決了內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中病例匱乏的問題，讓每名學(xué)生都能夠有充足的機(jī)會(huì)鍛煉病史采集及身體評(píng)估的能力。（2）作為評(píng)估者，TSP能正確地掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并保持先后一致，能夠比較公平和穩(wěn)定地評(píng)價(jià)學(xué)生的內(nèi)科護(hù)理能力。（3）TSP不僅能夠?yàn)閷W(xué)生臨床護(hù)理技能的提高提供幫助，而且能從心理、社會(huì)等不同的角度培養(yǎng)與考查學(xué)生處理人際關(guān)系的能力。（4）作為反饋者，TSP通過親身感受，可以準(zhǔn)確指出學(xué)生的缺陷，同時(shí)教會(huì)學(xué)生正確的方法，能夠扮演病人和教師雙重角色。（5）學(xué)生面對(duì)的是模擬病人，不涉及倫理問題，避免了護(hù)患矛盾的發(fā)生，減少了醫(yī)療法律糾紛。（6）TSP具有相當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)和文化素養(yǎng)，較職業(yè)SP容易管理。（7）臨床護(hù)理教師有扎實(shí)的護(hù)理理論基礎(chǔ)及豐富的臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)這些教師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)，他們可迅速成為合格的TSP，節(jié)省了開支及培訓(xùn)時(shí)間，大大降低了培訓(xùn)成本。

4 TSP應(yīng)用于內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中的不足之處

（1）學(xué)生接觸的是口頭表達(dá)能力較強(qiáng)的有典型病史的TSP，且有時(shí)TSP過于配合導(dǎo)致學(xué)生在訓(xùn)練時(shí)過分順利，而實(shí)際病人的臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多變的，學(xué)生面對(duì)真正的病人時(shí)可能手足無措[5]。（2）TSP能夠培訓(xùn)的病種有限，且不能提供典型的陽性病理體征。（3）在考核中TSP有可能使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或出現(xiàn)暗示性言行，且TSP經(jīng)反復(fù)使用之后使考試內(nèi)容難以保密，這些都會(huì)影響考核的準(zhǔn)確性及公平性。（4）少數(shù)TSP可能責(zé)任心不強(qiáng)，導(dǎo)致學(xué)生不滿意其指導(dǎo)效果。（5）部分學(xué)生心理素質(zhì)較差，在接觸TSP時(shí)比較緊張，影響學(xué)習(xí)效果及考核的準(zhǔn)確性。

TSP應(yīng)用于中職內(nèi)科護(hù)理教學(xué)，雖然有其不足之處，但總體來說還是存在非常大的優(yōu)勢(shì)。所以，我們認(rèn)為應(yīng)用并推廣TSP，是提高中職內(nèi)科護(hù)理教學(xué)水平的有效手段。

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