雒芳玲，馬雅霞 綜述 宋曉鴻 審校

老年單純收縮期高血壓發(fā)病機制及中西醫(yī)結(jié)合治療進展

雒芳玲，馬雅霞 綜述 宋曉鴻 審校

老年單純收縮期高血壓；中西醫(yī)發(fā)病機制；中西醫(yī)結(jié)合治療

老年單純收縮期高血壓(olderly isolated systolic hypertension，OISH)是指年齡≥60歲，以收縮期血壓增高、脈壓差增大為臨床特點的一種老年常見類型的高血壓。目前，我國老年高血壓患者有1.44億，其中有50%以上為OISH患者[1]。高收縮壓、高脈壓與動脈硬化互為因果，形成惡性循環(huán)，高脈壓是心腦血管事件的一個重要獨立預(yù)測因子[2]。文獻[3,4]報道，老年人舒張壓過低將增加心血管事件的風(fēng)險；因此，老年收縮期高血壓患者的降壓目標(biāo)也在不斷地修繕，越來越個體化了。2017年美國醫(yī)師協(xié)會(ACP)和美國家庭醫(yī)師學(xué)會(AAFP)共同制定高血壓指南，強烈推薦：對于>60歲老年人收縮壓持續(xù)≥150 mmHg，應(yīng)該啟動降壓治療控制收縮壓<150 mmHg，可以減少死亡、心腦血管的風(fēng)險，并不強烈推薦合并心腦血管疾病患者收縮壓降至140 mmHg以下。對于>60歲老年人建議臨床醫(yī)師定期與患者討論降壓目標(biāo)的利弊，根據(jù)討論情況選擇治療目標(biāo)[5]。目前臨床面臨著降低收縮壓的同時，如何防止舒張壓過低，如何降低脈壓差從而減少靶器官損傷，是中西醫(yī)學(xué)者都關(guān)注的焦點及治療難點。筆者對OISH的中醫(yī)、西醫(yī)發(fā)病機制及中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進展進行綜述。

1 中西醫(yī)對發(fā)病機制的認(rèn)識

1.1 西醫(yī)的認(rèn)識 西醫(yī)主要從病理生理，神經(jīng)體液及遺傳因素等方面進行研究，由于多種因素相互關(guān)聯(lián)與影響，導(dǎo)致OISH的發(fā)生。

1.1.1 病理生理學(xué)因素 動脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能障礙是導(dǎo)致OISH的主要病理生理基礎(chǔ)，平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)的維持是產(chǎn)生OISH的最主要的病理生理學(xué)因素。研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者脈壓差越大，頸動脈硬化發(fā)生率越高，高脈壓是頸動脈硬化發(fā)生的危險因素，而且動脈硬化越重脈壓越高，互為因果[6]；當(dāng)存在血管內(nèi)皮功能障礙時，NO與內(nèi)皮素這兩個系統(tǒng)平衡的改變使得血管張力調(diào)節(jié)紊亂，血管壁結(jié)構(gòu)改變，舒張功能下降，收縮功能增強，從而影響OISH的發(fā)生發(fā)展[7,8]。因老年人主動脈硬化，彈性和順應(yīng)性降低，舒張壓隨年齡增大而下降，收縮壓只有相應(yīng)升高更多，才能保持MAP，保證腦、腎血流相對穩(wěn)定。這是產(chǎn)生OISH的最主要病理生理學(xué)原因[9]。

1.1.2 神經(jīng)體液因素 頸動脈竇與主動脈弓壓力感受器敏感性下降，血清同型半胱氨酸(Hcy)和低密度脂蛋白(LDL-C)增高，鹽敏感性增加是導(dǎo)致OISH 發(fā)生的神經(jīng)體液因素。隨年齡增長，頸動脈竇與主動脈弓壓力感受器功能減退，敏感性降低，對壓力反應(yīng)性鈍化，當(dāng)血壓增高時，不能有效抑制交感神經(jīng)興奮，從而使機體處于交感神經(jīng)興奮的高水平狀態(tài)，導(dǎo)致老年人血壓維持在一個較高的水平，有效血容量的減少，舒張壓較低，脈壓差增大。李永東和郜永華[10]研究發(fā)現(xiàn)高Hcy和高LDL-C與收縮壓變異性存在顯著的正相關(guān)，血清中Hcy水平的增高導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致單純收縮壓增高為主的老年H型高血壓。氧化型LDL-C有高度細胞毒性而導(dǎo)致血管內(nèi)膜下層增厚，順應(yīng)性下降，收縮壓增高。根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)OISH患者存在鹽敏感性，老年過多地攝入鹽，可以導(dǎo)致鈉水潴留、血容量增多，增加了心輸出量，加上老年人血管硬化，最終導(dǎo)致單純收縮期高血壓。Mackraj等[11]研究鹽敏感性大鼠試驗發(fā)現(xiàn)，連續(xù)給大鼠槲皮素4周后，尿量和鈉離子排出增多，醛固酮和血管緊張素受體-1(AT-1)的mRNA水平下降，收縮期血壓下降，間接證明OISH的發(fā)病率與鹽敏感有關(guān)。

1.1.3 遺傳因素 最新研究發(fā)現(xiàn)，MTHFR C677T基因點的突變，高同型半胱氨酸，是老年ISH發(fā)病的獨立危險因素[12]。丹麥的City Heart基因研究發(fā)現(xiàn)，在OISH患者中，尤其是女性患者，具有血管緊張素原(AGT)基因型的人群，其血漿中AGT濃度顯著增高，表明具有AGT基因型人群中患OISH的風(fēng)險顯著增高[13]。

1.2 中醫(yī)的認(rèn)識 OISH歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“頭痛”范疇，許多學(xué)者主要從陰陽平衡，臟腑經(jīng)絡(luò)，氣血功能紊亂等方面探討病因病機。高血壓病的中醫(yī)病位在心、肝、腎[14]，病機以虛證為主、虛實夾雜[15]。肝腎虧虛，血瘀痰阻，陰陽失衡為其主要致病機制，隨著年齡的增長，臟腑功能衰弱，老年人脾胃運化減弱，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，日久氣血運行無力而致使痰瘀互結(jié)，損傷脈絡(luò)，產(chǎn)生以動脈硬化為病理基礎(chǔ)的收縮壓增高、脈壓增大、血壓波動大的臨床表現(xiàn)。

瘀血、痰濁病理產(chǎn)物長期存在，日久成毒，或阻于竅道，或蘊而生熱，或敗血成瘀，加重毒邪等病理產(chǎn)物的釀生，是高血壓病長期存在的根本原因[16,17]。脈壓差的增大為腎氣不足、瘀血阻滯、痰濁內(nèi)蘊所致[18]。李景巍[19]提出OISH患者的病機為本虛標(biāo)實，氣血失和，肝腎陰虛，導(dǎo)致肝陽偏亢，同時兼有痰濕，通過中醫(yī)辨證治療后收到理想效果。文秀蓮和李潔[20]則認(rèn)為，OISH的發(fā)病與腎關(guān)系最為密切，年高腎氣虧虛，久病血瘀阻絡(luò)，故腎虛血瘀是本病的重要發(fā)病機制。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人與天地相應(yīng)，地區(qū)方域、季節(jié)氣候、飲食偏嗜影響機體病理生理反應(yīng)，臨床重視因時、因地、因人制宜治療原則。臟腑功能及氣血陰陽平衡調(diào)節(jié)紊亂時，可導(dǎo)致不同證型OISH。北方OISH患者多為肝陽上亢同時伴有肝腎陰虛，而南方OISH患者多以中氣不足，腎陽虛衰多見。OISH患者在春夏季節(jié)多表現(xiàn)為腎陽虛衰，脾陽不足，痰濕壅盛等，在秋冬季節(jié)多為肝腎陰虛，肝陽上亢等[21]。周文和黃毅[22]調(diào)查三峽庫區(qū)OISH人群，主要證型分布依次為陰虛陽亢證>陰陽兩虛證>痰濕壅盛證>肝火亢盛證。

1.3 中西醫(yī)結(jié)合研究 近年借助分子生物學(xué)方法對OISH發(fā)病機制進行研究，探索中西醫(yī)有機結(jié)合的融匯點。周文和黃毅[23]究發(fā)現(xiàn)OISH各種證型與脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素相關(guān)。OISH患者痰濕壅盛型較多，脂聯(lián)素水平較低，可以導(dǎo)致細胞功能紊亂，血管損傷，動脈硬化，血壓升高。瘦素和抵抗素水平較高，可以導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂，因此低脂聯(lián)素血癥、高瘦素血癥，以及高抵抗素血癥可能成為OISH痰濕壅盛證的病理基礎(chǔ)，為中醫(yī)證型提供科學(xué)依據(jù)。

鹽敏感性高血壓患者中醫(yī)證候主要為脾腎陰虛證、水飲內(nèi)停證、陰虛陽亢證和痰濕壅盛證，不同證型的Ghrelin-生長激素信號系統(tǒng)差異表達蛋白譜不同，生物信息通路不同。此研究是中醫(yī)、西醫(yī)及分子生物學(xué)的有機結(jié)合的研究[24]。文獻[25]報道，五苓散通過抑制大鼠的RASS系統(tǒng)，產(chǎn)生排鈉利尿的作用，調(diào)和血脈，降低血壓?，F(xiàn)代藥理學(xué)實驗研究表明黃芩可以通過改善血管內(nèi)皮功能、利尿、抑制交感神經(jīng)興奮等多種機制來降低血壓，鉤藤可以改善血管內(nèi)皮功能，石決明和蒲黃通過改善微循環(huán)，益母草通過利尿，苦參通過改善血管內(nèi)皮功能、微循環(huán)等作用聯(lián)合降壓[26]。陸峰等[27]研究補腎和脈方可以有效降低管壁僵硬度、改善大動脈彈性和外周壓力波反射等血管生物學(xué)機制，進一步降低收縮壓和縮小脈壓。中藥的降壓機制是多位點的，不是單一的，可通過改善OISH的內(nèi)皮功能障礙及動脈硬化基本病理生理機制來達到降壓治療目的。

2 中西醫(yī)治療

2.1 非藥物治療 中西醫(yī)均認(rèn)為非藥物治療是高血壓治療的基礎(chǔ)。西醫(yī)強調(diào)運動飲食及生活習(xí)慣的調(diào)節(jié)，包括戒煙限酒、低鹽低脂、多食果蔬、生活規(guī)律、控制體重、適量運動、戒驕戒躁等綜合干預(yù)措施，建立良好的生活習(xí)慣符合中醫(yī)未病先防、已病防變的“治未病”原則及調(diào)情志、節(jié)飲食、適勞逸的養(yǎng)生調(diào)攝之法。中醫(yī)非藥物治療手段更為豐富，如針灸、耳穴、按摩、刮痧、放血、導(dǎo)引術(shù)(氣功、八段錦)等療法,是配合降壓的有效方法。Sangthong等[28]針對老年ISH患者，進行緩慢呼吸訓(xùn)練，每分鐘呼吸6次，每天30 min，連續(xù)進行8周，可以降低脈壓及休息時的收縮壓，此訓(xùn)練方法類似中醫(yī)導(dǎo)引術(shù)的具體體現(xiàn)。

2.2 單純西藥或中藥治療 單純西藥治療高血壓病，多數(shù)患者能夠在短期內(nèi)有效降低血壓，使血壓達標(biāo)，但是不能有效控制高脈壓。常用的鈣通道阻滯藥(CCB)、β-受體阻滯藥、利尿藥、血管緊張素抑制藥(ACEI)和血管緊張素受體拮抗藥(ARB)、α-受體阻滯藥主要用于伴有良性前列腺增生的患者。最新的PARAMETER的Ⅱ期臨床研究(NCT01785472)和Ⅲ期臨床研究(NCT01615198)[29]Entresto與奧美沙坦的對照研究，發(fā)現(xiàn)Entresto降壓效果優(yōu)于奧美沙坦，而且可以減少脈壓并能改善動脈彈性，有望成為治療OISH的新型降壓藥物。單純中藥治療高血壓病，短期內(nèi)難以降低收縮壓，但是能夠降低脈壓及中醫(yī)證候[30]。中醫(yī)經(jīng)過臟腑、六經(jīng)、氣血津液等辨證方法，分出不同的證型采取不同的中藥方劑治療，體現(xiàn)了中醫(yī)同病異治、個體化治療特色。

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 許多研究證明，中西醫(yī)藥物結(jié)合治療可以有效降壓，能夠盡快達標(biāo)，最重要的是能有效改善高脈壓，其次在改善癥狀、減少并發(fā)癥、減少西藥用量、減少不良反應(yīng)等方面具有一定優(yōu)勢。劉天琪[31]應(yīng)用六君子湯聯(lián)合苯磺酸氨氯地平治療氣虛痰阻型OISH，比單純應(yīng)用苯磺酸氨氯地平可以明顯降低收縮壓，縮小脈壓，而對舒張壓無明顯改變，同時可以顯著改善高血壓患者中醫(yī)證候。高芳等[30]應(yīng)用降壓膠囊(川牛膝、海藻、川芎、地龍、懷牛膝、天麻等)聯(lián)合尼莫地平對比單純降壓膠囊治療肝腎陰虛、肝陽上亢型OISH的療效發(fā)現(xiàn)，降低脈壓差，改善中醫(yī)證候療效相當(dāng)，聯(lián)合尼莫地平短期降低收縮壓的療效顯著。

中西醫(yī)結(jié)合治療，除了藥物治療，還可以采取針刺、艾灸、臍療、足療、貼穴、穴位按摩、刮痧、放血等多種方法聯(lián)合治療，取得了良好的臨床療效。黃燃浩等[32]應(yīng)用腎氣丸加減聯(lián)合針刺治療，降壓效果和證候療效均優(yōu)于雅施達西藥治療組。唐虹等[33]根據(jù)不同的中醫(yī)體質(zhì)分類，選用不同的耳穴貼壓和耳尖放血結(jié)合藥物治療，經(jīng)過1年的隨訪，降壓療效明顯高于單純貼穴、藥物治療。張小芳等[34]對于1級陰虛陽亢型老年高血壓患者進行經(jīng)絡(luò)與穴位的刮痧治療，能夠降低血壓，特別是能夠改善中醫(yī)證候，提高生活質(zhì)量。李穎等[35]觀察耳穴貼壓、針刺聯(lián)合眩暈1號治療痰濕壅盛型高血壓與單純眩暈1號進行比較發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)聯(lián)合治療優(yōu)于單純中藥治療，能夠有效降壓，改善癥狀。尚德師等[36]研究發(fā)現(xiàn)，馬來酸左旋氨氯地平結(jié)合平肝化濁的浴足方針對肝陽上亢加痰濕型高血壓患者，通過足部皮膚吸收藥物，刺激足部穴位，通經(jīng)活絡(luò)，改善微循環(huán)，以平肝化濕，降低血壓，明顯改善臨床癥狀。

中西醫(yī)從不同角度針對OISH發(fā)病機制進行研究，西醫(yī)更注重從微觀角度進行研究，而中醫(yī)多從宏觀整體上進行辨證論治。近年通過對中藥的分子水平研究，探討中西醫(yī)的交叉點，有望在不同層面上的融匯結(jié)合。針對OISH的治療，西醫(yī)通過簡單的血壓分級及合并疾病，即可對高血壓本身進行藥物治療，降壓療效顯著，但在改善脈壓差方面沒有確切療效。中醫(yī)治療主要通過辨證施治，針對不同證型選擇不同方藥，短期療效不甚明顯，長期療效有待進一步研究觀察，但中醫(yī)的治療方法多樣，副反應(yīng)較少，在改善證候及脈壓差方面凸顯優(yōu)勢。今后在西藥治療的基礎(chǔ)上，通過中醫(yī)辨證施治，針對不同證型內(nèi)服中藥，配合針灸、臍療、貼穴、導(dǎo)引術(shù)等治療方法，制定中西醫(yī)結(jié)合的有效降壓治療方案，以減少西藥的用量，減少靶器官損傷，改善患者自覺癥狀，提高患者生活質(zhì)量，這種中西醫(yī)結(jié)合治療或許成為今后針對OISH 治療方案的最佳選擇。

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(2017-11-20收稿 2018-01-06修回)

天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院科技項目(bhzy201510)

雒芳玲，碩士，副主任醫(yī)師。

300451，天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(暨天津中醫(yī)藥大學(xué)第四附屬醫(yī)院)

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