甄曉敏，張云云，吳海波，陳 磊，龍 燮，馬 潔

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2016年4月至2017年5月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生為研究對象，所有學(xué)生之前均未在神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)過。將這些學(xué)生分為對照組和實驗組，對照組從2016年4月至10月進(jìn)入臨床實習(xí)，共42人；實驗組從2016年11月至2017年5月進(jìn)入臨床實習(xí)，共56人。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 實驗組 采用微格教學(xué)：（1）常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科體格檢查小講課：入科時對所有實習(xí)學(xué)生進(jìn)行一次神經(jīng)科體格檢查常規(guī)小講課。（2）錄制視頻：在每月的第10天左右進(jìn)行微格教學(xué)，將當(dāng)月的實習(xí)學(xué)生隨機(jī)分為兩組進(jìn)行體格檢查并錄制視頻，要求具有清晰的畫面及音質(zhì)，能夠清楚收錄實習(xí)學(xué)生與患者的對話，在每項體格檢查完成后口頭說明檢查結(jié)果。一組完成高級大腦皮層功能及顱神經(jīng)相關(guān)檢查，一組完成脊神經(jīng)相關(guān)檢查。高級大腦皮層功能及顱神經(jīng)相關(guān)檢查項目包含意識水平、意識內(nèi)容、語言功能及12對顱神經(jīng)（嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)、位聽神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)）相關(guān)檢查，脊神經(jīng)相關(guān)檢查項目包含肢體肌肉容積、肌力、肌張力、腱反射、病理征、腦膜刺激征、感覺（淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺）、共濟(jì)、淺反射、步態(tài)、不自主運(yùn)動等。（3）反饋及評價：所有學(xué)生共同觀看視頻后，指出視頻中學(xué)生體格檢查的錯誤與不足，并給出正確建議，帶教教師全程參與，總結(jié)實習(xí)學(xué)生的不足，解釋體格檢查過程中的疑問，然后實習(xí)學(xué)生自我修正，將正確的體格檢查操作應(yīng)用于臨床。

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)：（1）接受常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科體格檢查小講課，方法同實驗組；（2）進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)。

1.3 教學(xué)評估

1.3.1 教學(xué)效果評價 采用神經(jīng)科體格檢查評估量表進(jìn)行評分，主要圍繞教學(xué)大綱要求，考核學(xué)生對教學(xué)內(nèi)容的掌握程度。于入科第5天左右及第25天左右進(jìn)行考核，量表具體內(nèi)容見表1。

表1 神經(jīng)科體格檢查評估量表的內(nèi)容

1.3.2 教學(xué)方法評價 采用問卷形式調(diào)查實驗組學(xué)生對微格教學(xué)的評價，內(nèi)容包括：提高自學(xué)能力、培養(yǎng)提出問題的能力、加強(qiáng)理論知識的理解和記憶、利于拓寬知識面、利于提高檢索能力、培養(yǎng)語言表達(dá)能力、提高解決臨床問題的能力、培養(yǎng)診療思路、增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，并與傳統(tǒng)方法比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組考核比較

利用神經(jīng)科體格檢查評估量表進(jìn)行的考核顯示：實驗組在第 5 天及第 25 天左右的得分分別為：（63.0±3.4）分、（82.1±2.4）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－34.761，P=0.000）；對照組在第 5 天及第 25 天左右的得分分別為：（62.8±3.5）分、（72.2±2.7）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=－13.675，P=0.000）。實驗組及對照組得分第25天較第5天提高的值分別為：（19.1±3.5）分、（9.4±3.7）分，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.355，P=0.000）。提示兩組實習(xí)學(xué)生的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查能力均有所提高，且實驗組提高更顯著。

2.2 實驗組對本組教學(xué)方法的評價

向?qū)嶒灲M發(fā)放問卷56份，回收有效問卷56份，有效問卷回收率100%。調(diào)查顯示，絕大多數(shù)學(xué)生對微格教學(xué)較為滿意，認(rèn)為對提高自學(xué)能力、解決臨床問題的能力、檢索能力，培養(yǎng)提出問題的能力、語言表達(dá)能力、診療思路，加強(qiáng)理論知識的理解和記憶，拓寬知識面，增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作能力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣有幫助；同時絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為微格教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。見表2。

表2 實驗組學(xué)生對微格教學(xué)的評價（人）

3 討論

由于師范生對教學(xué)沒有直觀感受，他們往往記不住自己上課的全過程，因而難以進(jìn)行客觀的自我表現(xiàn)評估和改進(jìn)。斯坦福大學(xué)的愛倫和他的同事經(jīng)過多次實驗，提出了由師范生自己選擇教學(xué)內(nèi)容，縮短教學(xué)時間，并用攝像機(jī)記錄教學(xué)過程，以便課后對整個過程進(jìn)行更細(xì)致的觀察和研究。1963年，愛倫和他的同事開始用這種方法訓(xùn)練師范生的教學(xué)技能，于是產(chǎn)生了微格教學(xué)[1]。微格教學(xué)是一個有控制的實習(xí)系統(tǒng)，它使師范生有可能集中解決某一特定的教學(xué)行為，或在有控制的條件下進(jìn)行學(xué)習(xí)[2]。

微格教學(xué)能將抽象的問題平面化，利于學(xué)生輕松高效地掌握一項操作技能[3]，從20世紀(jì)80年代引入中國以來[1]，已經(jīng)有諸多非師范生教學(xué)方面的應(yīng)用和嘗試，均有不錯的教學(xué)效果[3－5]。我們認(rèn)為微格教學(xué)同樣適用于醫(yī)學(xué)生臨床能力的提升。初入臨床的實習(xí)生很難迅速適應(yīng)臨床，用神經(jīng)內(nèi)科專科體格檢查來說，當(dāng)實習(xí)生來到神經(jīng)內(nèi)科，會有體格檢查小講課，盡管帶教教師進(jìn)行了詳盡的系統(tǒng)講解，但對于實習(xí)生而言信息量較大，很難全面記憶每個細(xì)節(jié)及體格檢查順序，更不能說明每項檢查的意義。實習(xí)生必將通過長時間的臨床實踐才能逐漸解答、糾正及厘清順序。然而實習(xí)生在神經(jīng)內(nèi)科的輪轉(zhuǎn)期往往只有1個月，要想提高醫(yī)學(xué)實習(xí)生的臨床綜合能力，使其迅速適應(yīng)臨床工作，必須從改善教學(xué)方法上想辦法。采用微格教學(xué)，將實習(xí)生的神經(jīng)內(nèi)科?？企w格檢查錄制成視頻，然后進(jìn)行反饋和評價，促進(jìn)其掌握這項能力，大大縮短了學(xué)習(xí)時間，滿足了臨床需求。調(diào)查顯示，實習(xí)25天左右時，兩組實習(xí)生的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查能力均較實習(xí)前有所提高（P＜0.05），且實驗組較對照組提高更顯著（P＜0.05）；同時絕大多數(shù)實驗組學(xué)生對微格教學(xué)持肯定態(tài)度，認(rèn)為微格教學(xué)優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。

對學(xué)生的體格檢查過程給予準(zhǔn)確、及時的反饋和恰當(dāng)?shù)脑u價，是學(xué)生通過微格教學(xué)得到提高的關(guān)鍵，在執(zhí)行過程中應(yīng)該注意以下幾點：（1）重放錄像：為了使學(xué)生及時獲得體格檢查的反饋信息，當(dāng)體格檢查完成后要重放錄像，讓他們觀看自己的體格檢查過程，教師指出體格檢查中的錯誤。這樣產(chǎn)生的刺激比較強(qiáng)烈，學(xué)生看后印象深刻，改正缺點比較快。（2）自我分析：醫(yī)學(xué)生觀看自己的體格檢查錄像后要進(jìn)行自我分析，了解體格檢查過程是否達(dá)到了自己設(shè)定的目標(biāo)、是否掌握了培訓(xùn)的內(nèi)容以及是否存在其他問題，以明確改進(jìn)方向。（3）討論評價：全體實習(xí)生和指導(dǎo)教師都要從各自的立場來評價實踐過程，總結(jié)優(yōu)點和存在的問題，指出努力的方向。（4）自我修正與提高：全體實習(xí)生根據(jù)自我分析和討論評價中指出的問題自我修正，準(zhǔn)備進(jìn)行再循環(huán)（臨床反復(fù)練習(xí)）。

在整個過程中，指導(dǎo)教師及實習(xí)生對錄像中的體格檢查要有針對性地給予反饋及評價，形成較為統(tǒng)一的意見，幫助全體實習(xí)生快速改進(jìn)，提升?？企w格檢查能力。但微格教學(xué)比較費時，不能讓每一位實習(xí)生都錄制視頻，可以推選實習(xí)生代表進(jìn)行體格檢查，未參與視頻錄制的實習(xí)生可以參與反饋評價，找出自身相同的缺陷或者錯誤，加以改正，以利提高。

[1]孟憲凱，李濤.中國微格教學(xué)20年[J].北京教育學(xué)院學(xué)報，2008，22（3）：62－65.

[2]張然然.數(shù)學(xué)微格教學(xué)的現(xiàn)狀分析與對策[J].廣東第二師范學(xué)院學(xué)報，2013，33（3）：97－100.

[3]尹淑英，董兆舉，趙慧娟，等.微格教學(xué)在預(yù)防醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017（2）：75－76.

[4]楊靜，和惠卿，田艷.微格教學(xué)模式在新護(hù)士健康教育能力培養(yǎng)中的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2016，35（4）：542－544.

[5]張成明，西亞曼，陳冬冬，等.微格教學(xué)在實習(xí)醫(yī)師有創(chuàng)操作技術(shù)培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017（1）：101.