陳欣然，徐心怡，許苗苗，吳月娥，徐鋒，馬蘭

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電診斷科，合肥 230601)

心率震蕩(HRT)是指一次室性期前收縮(VPC)發(fā)生后，竇性心律先加速后減速的變化過程，其基礎(chǔ)是心臟自主神經(jīng)對單發(fā)室性期前收縮的快速調(diào)節(jié)反應(yīng)。對其進(jìn)行量化分析，可以用來評價(jià)心臟自主神經(jīng)的功能狀態(tài),最早于1999年由Schmidt等[1]提出概念并定義相關(guān)指標(biāo)，包括震蕩初始(TO)和震蕩斜率(TS)，認(rèn)為這些指標(biāo)的異常與心臟惡性事件具有相關(guān)性。而2型糖尿病是內(nèi)分泌科常見疾病，可累及自主神經(jīng)，近些年在我國的發(fā)病率逐漸提高[2]，也常合并有高血壓病等其他慢性病，正確評估病情和判斷預(yù)后對患者疾病三級預(yù)防有重要指導(dǎo)意義。本研究即通過統(tǒng)計(jì)HRT指標(biāo)來分析2型糖尿病合并高血壓患者的心率震蕩的特點(diǎn)，分析其心臟自主神經(jīng)受損情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年10月至2015年12月期間在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科就診的2型糖尿病患者213例，其中男90例，女123例；年齡38～77歲，平均(58.4±9.1)歲。病例的納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷為2型糖尿??；(2)合并的高血壓病為原發(fā)性；(3)檢測24 h動態(tài)心電圖近期(1周內(nèi))有糖化血紅蛋白檢測。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有已知或已經(jīng)報(bào)道的影響HRT疾病的病例，如冠心病、房顫房撲等非竇性心律、甲狀腺功能亢進(jìn)等；(2)接受影響心率或自主神經(jīng)功能的藥物或儀器治療，如心臟起搏器、膽堿能受體阻滯劑等；(3)24 h動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)中室性期前收縮少于3次以及動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)記錄不充分的患者。2型糖尿病的診斷依據(jù)為美國糖尿病學(xué)會(ADA)制訂的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療指南》2009版，高血壓病的診斷及分級符合2010年版《中國高血壓防治指南》。依據(jù)合并的高血壓病情況分組，單純2型糖尿病(A組)59例，男25例，女34例；年齡38～67歲，平均(56.4±8.4)歲。合并高血壓Ⅰ級(B組)57例，男24例，女33例；年齡41～72歲，平均(57.5±9.1)歲。合并高血壓Ⅱ級(C組)54例，男21例，女33例；年齡40～77歲，平均(59.1±8.4)歲。合并高血壓Ⅲ級(D組)43例，男18例，女25例；年齡52～76歲，平均(60.5±9.3)歲。四組患者在性別比、年齡和糖化血紅蛋白水平方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 研究方法 所有患者均行24 h動態(tài)心電圖檢查，儀器選用DMS300-4型動態(tài)心電圖檢測儀，資料經(jīng)Holter分析系統(tǒng)人機(jī)對話處理，去除干擾、偽差等因素后，再利用分析系統(tǒng)計(jì)算各心率震蕩指標(biāo)數(shù)值計(jì)算出來。包括：①TO：中性值為0，TO大于0是指室性期前收縮后初始階段竇性心律減速；TO小于0是指室性期前收縮后初始階段竇性心律加速[1]；②TS：中性值為2.5ms/RR間期，當(dāng)TS大于此值時(shí)，說明竇性心律出現(xiàn)減速現(xiàn)象，當(dāng)TS小于此值時(shí)，說明室性期前收縮后竇性心律無減速現(xiàn)象發(fā)生[1]。

2 結(jié)果

2.1 四組患者TO、TS值的比較 分析發(fā)現(xiàn)TO上，A組低于B組、C組、D組，B組低于C組、D組，C組低于D組，而在TS方面，A組高于B組、C組、D組，B組高于C組、D組，C組高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 四組患者的HRT指標(biāo)的比較

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.2 四組患者異常TO和TS發(fā)生率的比較 A組患者的異常TO、TS發(fā)生率低于B組、C組、D組，B組低于C組、D組，C組低于D組，而在TS方面，A組高于B組、C組、D組，B組高于C組、D組，C組高于D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組患者的異常HRT發(fā)生率的比較[例(%)]

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

3 討論

HRT是用來描述在一次VPC后竇性心律的變化過程，正常表現(xiàn)為先加速后減速的雙向漲落現(xiàn)象，目前認(rèn)為其機(jī)制包括VPC的直接作用、壓力反射機(jī)制和心臟自主神經(jīng)的功能調(diào)節(jié)[3]?？梢娬５男呐K自主神經(jīng)功能是HRT正常的前提，而一些疾病會影響自主神經(jīng)功能，或者直接損害心肌，或者兼而有之，這些情況均會導(dǎo)致機(jī)體對心率的自主調(diào)節(jié)作用被削弱，其HRT減弱或消失，故HRT檢測可以用來判斷這些疾病的病情程度和預(yù)后情況[4-6]。

糖尿病患者常合并有高血壓，而高血壓病本身也可以導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)紊亂，因?yàn)楦哐獕翰?dǎo)致心臟壓力負(fù)荷增加，左心室肥厚，冠狀動脈血流血氧儲備相對降低，出現(xiàn)心肌缺血損傷，導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力減低，另外患者的血壓持續(xù)性升高會導(dǎo)致交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，也會導(dǎo)致心肌自主調(diào)節(jié)功能受損。Kossaify等[11]的研究發(fā)現(xiàn)相對于健康者，高血壓病患者的HRT指標(biāo)異常。另外一些研究[12-13]發(fā)現(xiàn)在HRT指標(biāo)在非勺型高血壓病患者和深勺型高血壓病患者之間有顯著差異，而心率變異度的指標(biāo)則沒有，認(rèn)為非勺型高血壓病患者的心臟自主神經(jīng)功能障礙更重，且HRT指標(biāo)較HRV指標(biāo)具有更高的靈敏度。一些研究[14]顯示2型糖尿病合并高血壓病時(shí)HRT會進(jìn)一步異常，這與本研究結(jié)果一致。本研究依據(jù)血壓水平進(jìn)行分級，發(fā)現(xiàn)在2型糖尿病患者中，隨著高血壓病等級的增高，HRT異常程度增加，可能由于隨著高血壓病等級的增高，心臟的壓力負(fù)荷進(jìn)一步加重，心肌的缺血性損傷和交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)也會隨之加重，使得機(jī)體的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)作用被進(jìn)一步削弱，提示患者病情較重，預(yù)后不良性升高,這與高血壓病的常規(guī)認(rèn)知相符。

綜上所述，2型糖尿病合并高血壓患者的自主神經(jīng)功能紊亂較單純2型糖尿病患者更加嚴(yán)重，且嚴(yán)重程度與高血壓病等級有關(guān)，HRT可以幫助判斷患者心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)，有臨床應(yīng)用價(jià)值。

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