譚清武，徐海濤，唐靜怡，李慶華，范艷平，李志穎

(中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院干部病房，石家莊 050082)

老年多器官功能不全綜合征(MODSE)是老年病臨床常見(jiàn)危重癥，其病因多為肺部感染[1-2]?；加刑悄虿〉奈Ｖ鼗颊哐歉装l(fā)生變化[3-5]。然而，目前血糖與MODSE的關(guān)系尚不十分清楚，老年病科臨床常用的、中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議通過(guò)的“MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案，2003)”[6]中也未納入血糖指標(biāo)。為此，本研究回顧性調(diào)查了196例老年糖尿病肺部感染病例，探討了老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖變化作為肺部感染致MODSE診斷指標(biāo)的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2005年1月至2014年12月在中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院住院的老年糖尿病肺部感染患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲；(2)糖尿病及肺部感染診斷符合葛均波、徐永健[7]主編的第8版《內(nèi)科學(xué)》糖尿病及肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)肺部感染前規(guī)范應(yīng)用了降血糖藥物、且空腹血糖控制理想；(4)肺部感染后在醫(yī)院完成了全程治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已有器官轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者；(2)長(zhǎng)期使用激素治療的患者；(3)肺部感染前未規(guī)范使用降血糖藥物、空腹血糖控制不理想的患者；(4)終止治療、自動(dòng)出院的患者。共納入196例。其中，男性175例，女性21例；年齡65～98歲，平均年齡(81.68±6.21)歲；65～69歲8例，70～74歲11例，75～79歲45例，80～84歲74例，85～89歲41例，90歲及以上17例。所有病例按肺部感染是否誘發(fā)MODSE分為“MODSE組”和“非MODSE組”，MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)會(huì)議通過(guò)的王士雯院士等提出的“MODSE診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案，2003)”[6]。

1.2 方法 采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的病例調(diào)查表收集老年糖尿病肺部感染患者的臨床資料，包括性別、年齡、降血糖藥物使用情況、肺部感染后的最高空腹血糖、肺部感染后MODSE發(fā)病情況等。根據(jù)收集的老年糖尿病肺部感染病例資料、回顧性分析老年糖尿病患者肺部感染致MODSE的空腹血糖變化、以及空腹血糖變化作為肺部感染致MODSE診斷指標(biāo)的可行性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較MODSE組與非MODSE組間的最高空腹血糖差異；根據(jù)老年糖尿病肺部感染患者的最高空腹血糖水平及MODSE發(fā)病情況、繪制老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平受試者工作特征(ROC)曲線，計(jì)算ROC曲線下面積、以及不同空腹血糖水平診斷肺部感染致MODSE的敏感度及特異度，確定診斷肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖閾值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MODSE組與非MODSE組的最高空腹血糖比較 196例老年糖尿病肺部感染患者中有89例并發(fā)了MODSE、107例未并發(fā)MODSE，MODSE組的最高空腹血糖水平顯著高于非MODSE組(t=10.580，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 MODSE組與非MODSE組的最高空腹血糖水平比較

2.2 老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線 老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線下面積為0.900(圖1)，面積的95%可信區(qū)間為0.857～0.943(P<0.001)。

圖1 老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線

2.3 診斷肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖閾值 計(jì)算老年糖尿病肺部感染患者不同空腹血糖水平診斷肺部感染致MODSE的敏感度和特異度，取空腹血糖8.83 mmol/L時(shí)，診斷肺部感染致MODSE的敏感度和特異度均較為理想，分別為86.5%和81.3%，其敏感度與特異度之和最大(表2)。因此，空腹血糖8.83 mmol/L為診斷肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖閾值，老年糖尿病肺部感染患者空腹血糖≥8.83 mmol/L可作為肺部感染致MODSE的診斷指標(biāo)。

表2 不同空腹血糖水平診斷肺部感染致MODSE的敏感度和特異度

3 討論

MODSE與成年人多器官功能不全綜合征(MODS)有著許多相似的特點(diǎn)，但其發(fā)病基礎(chǔ)、致病原因等方面有著不同之處。MODSE發(fā)病基礎(chǔ)是“器官老化”和“患有多種慢性疾病”、發(fā)病原因多為“肺部感染”[1-2]。老年人由于慢性基礎(chǔ)疾病多、臟器儲(chǔ)備功能差、代償功能低、免疫功能下降，當(dāng)發(fā)生肺部感染時(shí)，易導(dǎo)致“炎癥瀑布效應(yīng)”[8-10]，最終發(fā)生MODSE。目前，國(guó)內(nèi)外許多有關(guān)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)未納入血糖指標(biāo)，如歐洲危重病學(xué)會(huì)制定的“序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)系統(tǒng)”、加拿大“Marshall MODS評(píng)分”、北京市科委重大項(xiàng)目“MODS中西醫(yī)結(jié)合診治/降低病死率的研究”課題組制定的“MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)”等[11]。雖然國(guó)內(nèi)外許多有關(guān)MODS的診斷標(biāo)準(zhǔn)未納入血糖指標(biāo)，但血糖與MODS的關(guān)系受到了部分學(xué)者的關(guān)注，有研究報(bào)道，危重患者高血糖與MODS的發(fā)病有關(guān)[5，12]，控制危重患者高血糖能夠降低MODS發(fā)病率[13-17]。2015年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)重修“95廬山會(huì)議”MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(2015)[18]更是將血糖納入了MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)中。

本研究調(diào)查的196例老年糖尿病肺部感染病例中男性占絕大多數(shù)，這與中國(guó)人民解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院收治的“軍隊(duì)師以上離退休干部”這一特殊老年群體的職業(yè)性質(zhì)有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，MODSE組的最高空腹血糖水平顯著高于非MODSE組(P<0.01)，說(shuō)明老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖變化與肺部感染致MODSE發(fā)病有著密切關(guān)聯(lián)，老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖變化對(duì)肺部感染致MODSE具有診斷價(jià)值。

老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線下面積越大、則診斷肺部感染致MODSE的價(jià)值就越大。本研究顯示，老年糖尿病肺部感染患者最高空腹血糖水平ROC曲線下面積為0.900，說(shuō)明老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖變化對(duì)肺部感染致MODSE的診斷價(jià)值很大、作為肺部感染致MODSE的診斷指標(biāo)具有可行性。最佳空腹血糖閾值一般取敏感度與特異度之和最高時(shí)的空腹血糖水平，本研究結(jié)果顯示，取空腹血糖8.83 mmol/L時(shí)，診斷肺部感染致MODSE的敏感度和特異度均較為理想、分別為86.5%和81.3%，其敏感度與特異度之和最大，因此，空腹血糖8.83 mmol/L是診斷肺部感染致MODSE的最佳空腹血糖閾值。老年糖尿病肺部感染患者的空腹血糖≥8.83 mmol/L可作為一項(xiàng)診斷指標(biāo)納入肺部感染致MODSE的診斷。

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