羅 靜，蘇 庚，袁群芳

（仙桃市第一人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科 湖北 仙桃 433000）

黑色素瘤、血管瘤和纖維瘤等是外耳道常見腫瘤[1]。臨床中常用手術(shù)切除治療，但此方法往往將大范圍正常外耳道組織切除，造成畸形[2]。傳統(tǒng)外耳道皮膚缺損修復(fù)術(shù)大多取胸部、大腿內(nèi)側(cè)中厚游離皮片進(jìn)行移植。但是，移植皮片固定困難，局部供血較慢，皮片成活率較低，常伴有愈合不良或外耳道狹窄現(xiàn)象，術(shù)后影響美觀，可給患者造成嚴(yán)重心理障礙[3]。目前，帶蒂皮瓣修復(fù)由于其操作簡(jiǎn)單、術(shù)后瘢痕小、供區(qū)隱蔽、色澤與周圍皮膚接近、術(shù)后患者美觀滿意度高等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床[4-5]。本研究中對(duì)本院收治的50例外耳道皮膚缺損患者的修復(fù)效果進(jìn)行比較，以便為臨床提供治療建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：將本院2016年3月-2017年3月收治的50例外耳道皮膚缺損患者作為研究對(duì)象。其中，男性26例，女性24例；年齡42～76歲，平均（55.0±1.6）歲；缺損原因：外耳道黑素痣26例，外耳道黑色素瘤24例；缺損部位：耳甲艇7例，耳甲腔11例，耳輪13例，外耳道19例；缺損大?。?.0cm×1.1cm～2.2cm×3.7cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～86歲者；②均無修復(fù)禁忌證者；③存在外耳道損傷癥狀且需手術(shù)治療者；④外耳道損傷均出現(xiàn)在單側(cè)者；⑤自愿參與研究，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外耳道損傷出現(xiàn)感染并發(fā)癥者；②黑色素瘤未切除完全者；③存在嚴(yán)重凝血功能障礙者；④有其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)患者腫瘤切除部位缺損大小，合理選擇皮瓣。①選擇合適取皮區(qū)，沿耳后動(dòng)脈枕支走形路線選取，其位于體表的投影線在顴弓上緣水平下約2cm，過乳突后緣垂線前方約2cm相交處作一向上后于垂線相交約40°的斜線；②根據(jù)外耳道缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣。取皮面積應(yīng)大于缺損面積，以緩解縫合張力，避免皮膚彈性纖維收縮導(dǎo)致皮瓣減小。

1.2.2 皮瓣移植：①以患者耳后動(dòng)脈枕支為蒂，使用甲紫描出投影線并以此作為蒂軸中心，在距蒂軸中心0.5cm處，沿蒂軸切開至淺筋膜，向兩側(cè)分離出蒂軸（寬約1.0cm）；②將蒂軸兩側(cè)切開，直至骨面，形成蒂部（包括淺深筋膜、骨膜組織）；③將設(shè)計(jì)皮瓣?duì)恳镣舛廊睋p部，并使用1號(hào)線直接在供瓣區(qū)拉攏縫合，拉攏力度要適當(dāng)，若張力過大，可行皮下松解緩解張力。缺損嚴(yán)重者，則行周圍轉(zhuǎn)移皮瓣移植，并將碘紡紗條填塞外耳道，時(shí)間大約為7d。

1.3 觀察指標(biāo)：觀察患者術(shù)后患側(cè)及健側(cè)耳長(zhǎng)度、耳寬度、耳甲腔溫度及耳廓溫度等指標(biāo)。記錄術(shù)后滿意度，滿意度分為患者主觀評(píng)價(jià)和醫(yī)師客觀評(píng)價(jià)，采用百分制進(jìn)行評(píng)分。非常滿意為90～100分，滿意為80～89分，不滿意為80分以下?？倽M意率=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況：本組50例患者皮瓣均存活，其中3例患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端腫脹且成暗紅色，但皮瓣并未壞死，術(shù)后14d拆線，患者恢復(fù)良好，切口一期愈合。術(shù)后隨訪3個(gè)月，腫物無復(fù)發(fā)，外耳道無狹窄，皮膚色澤良好，外觀滿意。典型病例見圖1。

2.2 患者術(shù)后兩側(cè)耳長(zhǎng)度及寬度比較結(jié)果：由表1可知，患者術(shù)后患側(cè)和健側(cè)的耳長(zhǎng)度、耳寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖1 外耳道腫物切除后，缺損修復(fù)前、后

表1 患者術(shù)后兩側(cè)耳長(zhǎng)度及寬度比較 （mm,xˉ±s）

2.3 患者術(shù)后兩側(cè)耳甲腔及耳廓溫度比較結(jié)果：由表2可知，術(shù)后1d，患側(cè)耳甲腔溫度（27.21±0.76）℃和耳輪廓溫度（24.01±0.63）℃明顯低于健側(cè)的（28.76±0.65）℃和（24.73±0.64）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）；術(shù)后7d、14d，患側(cè)與健側(cè)的耳甲腔、耳輪廓溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 患者術(shù)后兩側(cè)耳甲腔及耳廓溫度比較 （℃,xˉ±s）

2.4 患者術(shù)后滿意度比較：患者主觀評(píng)價(jià)與醫(yī)師客觀評(píng)價(jià)的總滿意率分別為86.0%和90.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患者術(shù)后滿意度比較 [例(%)]

3 討論

耳部軟組織皮膚缺損在耳鼻喉科較為普遍，由于耳部形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且處于頭面部重要位置[6]。故皮膚缺損會(huì)造成嚴(yán)重的外觀畸形，影響患者整體美觀，給患者造成極大的心理壓力。傳統(tǒng)治療方法常采用離斷部分再植法和創(chuàng)緣清創(chuàng)縫合，但此方法常因局部缺血而壞死脫落，致使外耳道畸形，治療效果欠佳[7-8]。近年來，帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)被廣泛應(yīng)用于外耳道缺損患者中，其通過術(shù)前合理皮瓣設(shè)計(jì)、術(shù)中精細(xì)操作，使患者術(shù)后瘢痕小、色澤質(zhì)地融合度高，大大提高了患者術(shù)后美觀度，消除患者生理及心理陰影，提高術(shù)后美觀滿意度[9]。

術(shù)后耳長(zhǎng)度和寬度表示耳的厚度和外形，可反映帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)外耳道皮膚缺損的治療效果和美觀度[10]。本研究通過對(duì)患者兩側(cè)耳長(zhǎng)度和耳寬度的測(cè)量，結(jié)果顯示，健側(cè)、患側(cè)耳長(zhǎng)度和寬度無明顯差異，證明帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)對(duì)患耳修復(fù)效果較好，可接近自然耳。耳甲腔與耳輪廓溫度反映縫合后的血供能力，同樣可說明美容修復(fù)效果，本研究結(jié)果表示，術(shù)后1d，患側(cè)耳甲腔溫度和耳廓溫度低于健側(cè)，說明患耳修復(fù)時(shí)間短，血供能力低于自然耳；而術(shù)后14d，兩側(cè)耳溫度基本無差，結(jié)果證明，患耳基本愈合且血供能力基本無障礙?？赡苁牵笃つw組織主要血供來源是顳淺動(dòng)脈與耳后動(dòng)脈，兩者的吻合支相互纏繞呈網(wǎng)狀，使血供暢通無障礙[11]。

此術(shù)式優(yōu)勢(shì)：①受區(qū)與供區(qū)相鄰，接觸緊密，可進(jìn)行同期移植，對(duì)耳組織創(chuàng)傷較小，防止蒂組織被牽拉而影響血供能力；②耳后動(dòng)脈枕支作為耳后動(dòng)脈軸心血管，其皮瓣血運(yùn)豐富、質(zhì)地柔軟、成活率較高且可滿足患者美觀需求；③周圍組織轉(zhuǎn)移皮瓣對(duì)供區(qū)缺損較大部位有良好的修復(fù)效果，其主要通過對(duì)對(duì)位拉攏縫合張力的控制，無需植皮；④帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)可保留殘耳組織，可有效保障復(fù)位縫合后的血供能力[12]，且供區(qū)位置比較隱蔽，可滿足患者對(duì)術(shù)后外觀的要求。不僅可保證術(shù)后再造耳的厚度、外形與自然耳無差別，且美容修復(fù)效果較好[13]。手術(shù)過程中，應(yīng)注重對(duì)肌皮瓣穿支血管的保護(hù)，使血管免受損傷而影響蒂部血供能力[14]。

[1]丁志琴,何丕.兩種帶蒂皮瓣修復(fù)耳郭、外耳道缺損的臨床效果及手術(shù)方法分析[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(8):492-494.

[2]陽俊杰,鄧安春.耳后區(qū)不同帶蒂皮瓣修復(fù)外耳道及耳廓皮膚缺損的臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,25(1):108-110.

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