黃艷東

摘 要：目的 探討不同預(yù)充劑量鹽酸氫嗎啡酮用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的效果，觀察不良反應(yīng)情況，為臨床用藥提供參考。方法 選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組（H1組、H2組及H3），每組30例。手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下完成，術(shù)畢行PCEA。手術(shù)結(jié)束前15 min硬膜外給予負(fù)荷劑量，分別為鹽酸氫嗎啡酮H1組0.1 mg、H2組0.2 mg、H3組0.3 mg，術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵，配方均為：氫嗎啡酮1 mg+0.1%鹽酸羅哌卡因+生理鹽水至100 ml，背景輸注速度2 ml/h，自控1 ml/次，鎖定時(shí)間15 min。觀察并記錄術(shù)后個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓、心率、氧飽和度，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分及PCEA 按壓次數(shù)，記錄患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 H2、H3組2 h、4 h、6 hVAS 評(píng)分明顯低于H1組，同時(shí)H1組觀察到PCA的按壓次數(shù)明顯高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），H2組與H3組2 h、4 h、6 hVAS 評(píng)分無(wú)明顯差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。惡心嘔吐和皮膚瘙癢發(fā)生的例數(shù)H3組高于H1、H2組。結(jié)論 硬膜外注入0.2 mg 氫嗎啡酮提供完善的鎮(zhèn)痛的同時(shí)，惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率低，可安全用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛。

關(guān)鍵詞：氫嗎啡酮；羅哌卡因；硬膜外自控鎮(zhèn)痛；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

中圖分類號(hào)：R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.030

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0085-03

Clinical Observation of Epidural Analgesia after Knee Arthroplasty with Different Doses of Hydromorphine

HUANG Yan-dong

（Department of Anesthesiology，People's Hospital of Jizhou District，Tianjin 301900，China）

Abstract：Objective To investigate the effects of different priming doses of hydromorphone hydrochloride for epidural analgesia in elderly patients after total knee arthroplasty，observe the adverse reaction conditions，to provide reference for clinical medication.Methods 90 elderly patients with lumbar epidural anesthesia for knee arthroplasty were randomly divided into three groups（group H1，group H2 and H3），30 cases in each group.The surgery under combined spinal epidural anesthesia，postoperative PCEA.15 min before the end of surgery epidural administration of loading dose of hydromorphone hydrochloride，respectively in group H1，0.1 Mg，0.2 mg H2 group，0.3 mg H3 group，postoperative analgesia pump，the formulations were： hydromorphone 1 mg+0.1% ropivacaine hydrochloride+saline to 100 ml，background infusion speed 2 ml/h，controlled 1 ml/time，locking time 15 min. The mean arterial pressure，heart rate，oxygen saturation，analgesia，sedation score and the number of PCEA compression were observed and recorded at different time points after operation.The incidence of adverse reactions in patients was recorded.Results The scores of 2 h， 4 h and 6 hVAS in H2 and H3 groups were significantly lower than those in H1 group.The number of PCA compression in H1 group was significantly higher than that in the other two groups，the difference was statistically significant（P<0.05），H2 group and H3 group，2h，4h，6 hVAS score had no significant difference，no statistical significance（P>0.05）.The number of cases of nausea and vomiting in group H3 and the occurrence of pruritus was higher than H1，H2 group. Conclusion Epidural hydromorphone provides perfect 0.2mg the pain，nausea，vomiting， skin itching and other adverse reaction rate is low，is safe for elderly patients with knee arthroplasty after epidural analgesia.endprint

Key words：Hydromorphone；Ropivacaine；Epidural Analgesia；Knee Replacement

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（prosthetic replacement of joint）是治療膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重疾患、解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，研究發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后通常會(huì)引起持續(xù)數(shù)天的中到重度疼痛，是困擾患者的一個(gè)突出問(wèn)題。鹽酸氫嗎啡酮是新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要作用于μ受體，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的5～7倍，半衰期短、不良反應(yīng)少。目前已廣泛應(yīng)用于患者癌痛治療及術(shù)中術(shù)后靜脈和硬膜外鎮(zhèn)痛[1-2]。但其不同劑量藥物經(jīng)硬膜外用于老年人術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性尚有待探討。同時(shí)有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)阿片類藥物與局麻藥聯(lián)合應(yīng)用于硬膜外鎮(zhèn)痛，可以產(chǎn)生協(xié)同作用，減少藥物劑量以及并發(fā)癥[3]。本實(shí)驗(yàn)將不同劑量氫嗎啡酮聯(lián)合羅哌卡因用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA），旨在觀察氫嗎啡酮用于老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCEA 的有效預(yù)充劑量和安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年9月～2016 年2月?lián)衿谑中g(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者90例，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)，年齡65～75歲，平均年齡（70.4 ±3.2）歲，體重60～80 kg，平均體重（77.8±4.3）kg。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為三組，每組30例，排除有椎管麻醉禁忌癥者、有支氣管哮喘史、慢性胃腸道疾病史、肝功能不全及對(duì)阿片類藥物過(guò)敏的患者、未簽署知情同意書(shū)者。

1.2方法 隨機(jī)數(shù)字表法將其分為三組（每組30例），患者入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心電圖及血氧飽和度，經(jīng)L3～L4行腰硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后以0.1 ml/s的速度注入羅哌卡因12 mg，隨后向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，麻醉平面調(diào)控在T10～S5，手術(shù)結(jié)束后行PCEA。三組氫嗎啡酮負(fù)荷劑量分別為H1組0.1 mg、H2組0.2 mg、H3組0.3 mg。每組自控鎮(zhèn)痛泵配方相同均為氫嗎啡酮1 mg+0.1%鹽酸羅哌卡因+生理鹽水至100 ml，背景輸注速度2 ml/h，自控1 ml/次，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo) 采用邁瑞T8動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀觀察收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、心率（HR）、氧飽和度（SpO2），觀察并記錄術(shù)后2 h（T0）、術(shù)后4 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）時(shí)患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分，PCEA 按壓次數(shù)（P1）。觀察患者嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。①疼痛評(píng)分：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），0為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇痛；②鎮(zhèn)靜評(píng)分：采用Ramsay 評(píng)分法，1分為焦躁不安；2分為合作安靜，定向力良好；3分為睡眠但配合指令；4分為患者嗜睡，輕叩眉間反應(yīng)敏捷；5分為患者嗜睡，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍；6分為患者深睡無(wú)反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，同一時(shí)間點(diǎn)的組間比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 三組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉平面固定時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2各時(shí)間點(diǎn)血氧指標(biāo)比較 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的血壓、心率、血氧飽和度的比較均無(wú)差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 VAS評(píng)分及PCEA記錄比較 術(shù)后2 h、4 h、6 hVAS 評(píng)分H1組高于H2、H3組（P<0.05），2 h、4 h、6 hVAS 評(píng)分H2組和H3組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。H1組PCA 高于H2、H3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組12 h、24 hVAS 評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的Ramsay評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.5不良反應(yīng)情況 三組患者在觀察時(shí)間段內(nèi)嗜睡、呼吸抑制的發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但H3組患者惡心、嘔吐例數(shù)、皮膚瘙癢例數(shù)多于H1組及H2組（P<0.05），見(jiàn)表5。

3討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)產(chǎn)生的疼痛本質(zhì)上是急性傷害感受性疼痛，一方面是由于手術(shù)對(duì)骨和軟組織的損傷及假體的植入，另一方面是由于術(shù)后早期功能鍛練所致[4]，表現(xiàn)為心理及情感上一種不愉快的經(jīng)歷，尤其是對(duì)于有合并癥的老年患者不利。積極有效鎮(zhèn)痛，能促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，抑制應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者平穩(wěn)度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期，減少并發(fā)癥，有利于機(jī)體的康復(fù)[5]。

氫嗎啡酮是半合成阿片類藥物，主要作用μ-阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。其在化學(xué)結(jié)構(gòu)上比嗎啡多了一個(gè)6-酮基，在7，8 位置上變成氫化雙鍵[6]，化學(xué)結(jié)構(gòu)的改變使其鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的5～7倍，同時(shí)脂溶性是嗎啡的10倍。氫嗎啡酮硬膜外腔注射后因?yàn)楦咧苄钥梢暂^快的透過(guò)血腦屏障和硬膜外腔作用于脊髓阿片受體，起效快速[7]。氫嗎啡酮在肝臟內(nèi)進(jìn)行代謝，與葡萄糖醛酸結(jié)合，大部分代謝產(chǎn)物為氫嗎啡酮-3葡糖甘酸（H3G），H3G無(wú)生物活性，產(chǎn)生的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)大幅降低，在本試驗(yàn)中無(wú)呼吸抑制發(fā)生亦與此有關(guān)。本試驗(yàn)結(jié)果顯示H1組VAS 評(píng)分2 h、4 h、6 h 高于H2、H3組，為了達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛，PCA 的次數(shù)也明顯增多（4.2±1.3）次比（1.3±0.8）次和（1.2±0.7）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同時(shí)隨著氫嗎啡酮預(yù)充劑量的增加，其惡心嘔吐及皮膚瘙癢的發(fā)生例數(shù)也有所增加。有研究[8]顯示氫嗎啡酮應(yīng)用于術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛起效快于嗎啡，并且在術(shù)后6 h內(nèi)患者的疼痛評(píng)價(jià)和情緒控制優(yōu)于嗎啡。本研究發(fā)現(xiàn)硬膜外推注0.2 mg氫嗎啡酮在為老年患者提供了優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛的同時(shí)也提高了患者的患者疼痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分，這與其藥理學(xué)特性相吻合。endprint

臨床上PCEA常以阿片藥聯(lián)合局麻藥，以發(fā)揮其協(xié)同作用，減少不良反應(yīng)，這種協(xié)同作用與藥物作用于脊髓不同部位產(chǎn)生抗傷害相關(guān)。羅哌卡因感覺(jué)運(yùn)動(dòng)分離特點(diǎn)更有利于骨科患者的早期下床活動(dòng)及功能鍛練。

綜上所述，氫嗎啡酮聯(lián)合低濃度羅哌卡因用于老年患者術(shù)后PCEA 是安全有效的，預(yù)充量0.2 mg氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果良好，副作用少，可推薦用于老年骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛。

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收稿日期：2017-5-6；修回日期：2017-6-15

編輯/王朵梅endprint