張云鵬 常彬 李園 孫長英

[摘要] 目的 探討微信隨訪對人工全膝關節(jié)置換術后患者遵醫(yī)服藥行為的影響。 方法 收集長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院骨科2015年6月～2018年6月行人工全膝關節(jié)置換術（TKA）的患者120例作為研究對象。采用計算機隨機數字表法，將患者分為對照組（60例）和實驗組（60 例）。對照組采用電話隨訪，實驗組在電話隨訪的基礎上再加入微信隨訪的內容。在患者出院后的第1周、2周、4周分別采用Morisky量表評價患者的服藥依從性。 結果 實驗組出院后的第1周、2周、4周時進行的Morisky量表評分均高于對照組。采用重復測量的雙因素方差分析，在第1周無顯著性差異，第2周雖有差異，但差異無統計學意義，第4周有顯著性差異。 結論 人工全膝關節(jié)置換術后患者微信隨訪相較于電話隨訪更能有效維持患者的術后服藥遵醫(yī)行為，從而保證減少人工全膝關節(jié)置換術（TKA）后患者并發(fā)癥的發(fā)生及順利康復。

[關鍵詞] 全膝關節(jié)置換術;隨訪;微信;遵醫(yī)服藥

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0080-03

[Abstract] Objective To explore the effect of WeChat follow-up on the compliance behavior of patients after total knee arthroplasty. Methods A total of 120 patients who underwent total knee arthroplasty（TKA） in our hospital from June 2015 to June 2018 were enrolled. The patients were divided into control group（60 cases） and experimental group （60 cases） by computer random number table method. The control group was followed up by telephone， and the experimental group were additionally followed up by WeChat besides telephone follow-up. The Morisky scale was used to evaluate the patient's medication compliance on the 1st， 2nd， and 4th week after the patient was discharged. Results The Morisky scale scores of the experimental group were higher than those in the control group on the 1st， 2nd， and 4th week after discharge. Two-way analysis of variance of repeated measures showed no significant difference at the first week， a difference but not statistically significant at the 2nd week， and a statistically significant difference at the fourth week（P<0.05）. Conclusion The follow-up of WeChat after total knee arthroplasty is more effective than the telephone follow-up to maintain the patient's post-operative medication compliance behavior， thus ensuring the recovery and reducing complications after total knee arthroplasty （TKA）.

[Key words] Total knee arthroplasty; Follow-up; WeChat; Compliance

隨著我國逐步進入老齡化社會，嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)病率逐年增高[1]，而人工全膝關節(jié)置換術（TKA）是目前治療嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效方法[2]。我院每年行人工全膝關節(jié)置換術的患者數百例，患者術后一般住院約1周，但術后康復卻需要3～6個月[3]，因此術后的隨訪及指導就變得非常重要。同時由于服藥情況直接影響患者的康復治療及并發(fā)癥的預防[4]，因此術后服藥的遵醫(yī)情況尤為重要。近年來，隨著智能手機的廣泛應用，微信等[5]工具也參與到患者術后隨訪的應用中。本研究主要加入微信隨訪的內容，旨在觀察術后患者服用抗炎鎮(zhèn)痛藥及抗凝藥的遵醫(yī)情況，同時為患者答疑解惑，保證術后并發(fā)癥的減少及患者的順利康復。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 資料來源? 收集長治醫(yī)學院附屬和平醫(yī)院骨科2015年6月～2018年6月行人工全膝關節(jié)置換術（TKA）患者120例。

1.1.2 納入標準[6]? （1）患者因患嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎而行人工全膝關節(jié)置換術（TKA）;（2）患者或主要照顧者年齡≥18歲;（3）患者或主要照顧者會使用微信應用程序，且具有一定的閱讀和理解能力;（4）患者能配合進行康復治療;（5）初次進行單側人工全膝關節(jié)置換術;（5）自愿參加本研究。

1.1.3 排除標準[6]? （1）患有嚴重的心腦肺等慢性疾病而不能配合;（2）患有精神障礙;（3）隨訪期間失訪或再住院、退出研究者。

1.2 方法

采用計算機隨機數字表法[7]將患者隨機分為對照組60例和實驗組60 例。

1.2.1 對照組? 電話隨訪60例。在患者出院后1 周、2周、4周時進行電話隨訪，評估患者關節(jié)、肌肉功能恢復情況，根據不同時間段患者恢復情況進行健康教育，包括生活、飲食、藥物、康復訓練等。

1.2.2 實驗組? 電話隨訪的基礎上再加入微信隨訪的內容60例，微信隨訪內容包括微信私聊、微信群聊及隨時聯系。（1）微信私聊。在患者出院后1 周、2周、4周進行，選擇19：00～21：00 時段進行。具體內容包括：①信息提供。將膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因、癥狀及防治方法使用圖片、文字和視頻等方式推送給患者;②飲食建議。提前將患者的康復飲食清單以圖片和文字的形式推送給患者;③康復指導。采用圖片、文字和視頻等方式說明各項康復措施的意義，并督促實施;④安全措施。使用圖片、文字和視頻等方式，傳授患者全膝關節(jié)置換術后安全防范措施，避免意外情況的發(fā)生;⑤用藥指導。對于所服抗炎鎮(zhèn)痛藥及抗凝藥的作用和注意事項詳細說明。除了以上推送內容，還針對患者的提問進行一對一疑難解答。（2）微信群聊。利用所建立的微信群每周2 次進行人工全膝關節(jié)置換術后的康復知識、藥物使用知識、典型病例及相關主題討論，以促進患者對相關疾病知識的掌握，提高患者對各項康復治療措施及服用藥物的自覺性和正確性;由實施本研究的人員利用微信群，每周2次提醒所有實驗組患者對各項康復治療措施的實施，同時通知下次活動安排和最近一次復診時間;另外，鼓勵患者和康復者進行交流，以分享成功經驗，樹立康復信心。（3）隨時聯系。若患者有任何與人工全膝關節(jié)置換術后康復及服藥相關的問題，可以通過微信聯系專人;每天19：00后實施本研究的人員查看后會酌情回復。

1.3 服藥依從性評估

Morisky量表[8]。Morisky用藥依從性問卷（MMAS-8）：（1）您是否有時忘記服藥？（2）在過去的2周內，是否有一天或幾天您忘記服藥？（3）治療期間，當您覺得癥狀加重或出現其他癥狀時，您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥？（4）當您外出旅行或長時間離家時，您是否有時忘記隨身攜帶藥物？（5）昨天您服藥了嗎？（6）當您覺得自己的癥狀已經得到控制時，您是否停止過服藥？（7）您是否覺得要堅持治療計劃有困難？（8）您覺得要記住按時按量服藥很難嗎？從不、偶爾、有時、經常、所有時間。1～7題的備選答案為“是”、“否”，答“是”計0分“否”計1分，答，其中5題反向計分;第8題備選答案為“從不”、“偶爾”、“有時”、“經?！?、“所有時間”，分別計1分、0.75分、0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性差，得分6～8分為依從性中等，得分8分為依從性好。

1.4 統計學方法

采用GraphPad Prism 6.01統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。兩組間比較采用重復測量的雙因素方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

實驗組出院后的第1周、2周、4周時進行的Morisky量表評分平均分均高于對照組。在第1周無顯著性差異，第2周雖有差異，但差異無統計學意義，第4周出現明顯的統計學差異（P<0.05）。見表1。

3 討論

目前有研究認為全膝關節(jié)置換術后患者膝關節(jié)內部的炎癥反應一般持續(xù)4～6周[9]，因此術后要每日按時服用抗炎鎮(zhèn)痛藥物4～6周。目的是減少關節(jié)置換術后的無菌性炎癥反應，以利于關節(jié)功能恢復，另外抗炎鎮(zhèn)痛藥物的應用也可以促進康復治療時達到“無痛”的效果，保證康復治療的質量與效果。其次全膝關節(jié)置換術屬于骨科大手術，任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是發(fā)生靜脈血栓栓塞癥（VTE）的危險因素[10]，由于患者通常存在年齡較大、手術修復及術后需制動等危險因素，因此全膝關節(jié)置換術后患者是發(fā)生VTE的高危人群。VTE是全球范圍內僅次于冠心病和卒中的第三大最常見的心血管病癥[11]。有研究表明關節(jié)置換術后深靜脈血栓發(fā)生率可達40%左右[12]。因而對于關節(jié)置換術后患者常規(guī)持續(xù)口服抗凝藥物4～6周，目的是有效減少術后并發(fā)癥VTE的發(fā)生[13]。由于抗炎鎮(zhèn)痛藥及抗凝藥均要在術后用到4～6周，因此本研究以4周為限，在患者出院后的第1周、2周、4周分別采用Morisky量表評價患者的服藥依從性。

由于人工全膝關節(jié)置換術患者多為老年人[14]，因其學歷水平較低、高齡、記憶力差等原因，患者面對紛繁復雜的康復醫(yī)療信息不能及時有效掌握，從而影響其遵醫(yī)行為[15]。而微信相對于電話可以采用視頻、圖文、語音等更加直觀的方式，將出院后康復治療的相關內容生動形象地發(fā)送到患者手機上，便于反復學習和實踐，從而極大提高患者的遵醫(yī)行為[16]。

本研究結果顯示，實驗組和對照組患者出院1周時遵醫(yī)服藥行為Morisky量表評分均較高，實驗組高于對照組，但兩組評分無顯著性差異，分析原因可能由于出院時間較短，兩組患者的遵醫(yī)服藥意識較強所造成。但隨著出院時間的延長兩組患者遵醫(yī)服藥行為逐漸變差，術后2周兩組患者遵醫(yī)服藥行為Morisky量表評分均下降，對照組的量表評分下降較明顯，而實驗組的量表評分則緩慢下降，第2周雖有差異，但無統計學差異。第4周兩組患者遵醫(yī)服藥行為Morisky量表評分繼續(xù)下降，對照組的量表評分下降明顯，而實驗組的量表評分則繼續(xù)緩慢下降，兩組在第4周出現明顯的統計學差異。說明微信隨訪相較于電話隨訪更能有效維持患者的術后遵醫(yī)服藥行為。

總之，利用手機微信平臺對患者進行實時的健康教育，使健康教育保持有效、及時和實用，提高了康復治療的效果[17]。由本研究結果可見，手機微信隨訪在人工全膝關節(jié)置換術后患者遵醫(yī)服藥行為中起到了重要的作用。微信平臺具有操作簡便、覆蓋面大、內容豐富、快捷、高效等優(yōu)點[18];可同時為多名患者提供康復治療的健康教育，讓患者所享有的醫(yī)療服務從原來局限的醫(yī)院范圍內延伸到家庭與社會，為患者提供長期、連續(xù)、動態(tài)的評估與用藥及康復指導，是患者及其主要照顧人及時獲取健康指導和咨詢的有效途徑[19]。微信隨訪的方式符合當今時代發(fā)展的潮流，值得在醫(yī)療隨訪工作中積極推廣與應用[20-22]。但由于本研究觀察的病例數較少、隨訪時間較短、評價工具比較局限，有待更進一步的觀察與完善。

[參考文獻]

[1] 趙昌盛，鐘群杰，林劍浩. 中國膝關節(jié)骨關節(jié)炎流行病學調查現狀[J]. 廣東醫(yī)學，2016（13）：2050-2052.

[2] Ritter MA，Keating EM，Sueyoshi T，et al. Twenty-five-years and greater，results after nonmodular cemented total knee arthroplasty[J]. J Arthroplasty，2016，31（10）：2199-2202.

[3] Volpato HB，Szego P，Lenza M，et al. Femoral quadriceps neuromuscular electrical stimulation after total knee arthroplasty：A systematic review[J]. Einstein（Sao Paulo），2016，14（1）：77-98.

[4] Bala A，Huddleston JR，Goodman SB，et al. Venous thromboembolism prophylaxis after TKA：Aspirin，warfarin，enoxaparin，or factor Xa inhibitors？[J]. Clin Orthop Relat Res，2017，475（9）：2205-2213.

[5] 項松英，吳文俊. 應用手機APP對2型糖尿病患者遠程隨訪的實踐[J]. 護理學報，2016，（1）：22-24.

[6] 江尚燕，李惠萍，李倫蘭，等.微信視頻隨訪對人工髖關節(jié)置換術后居家患者功能康復的效果研究[J]. 中國全科醫(yī)學，2018，21（12）：550-555.

[7] 陳青山，鐘倩紅，林佩賢，等. 在Excel中完成實驗對象的隨機化分組[J]. 中國衛(wèi)生統計，2009，（3）：298-299.

[8] Morisky DE，Ang A，Krousel-Wood M，et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J]. J Clin Hypertens（Greenwich），2008，10（5）：348-354.

[9] 楊禮慶，張敏健，劉九龍，等. 膝關節(jié)骨關節(jié)炎全膝關節(jié)置換術后皮溫變化與炎癥反應的觀察[J]. 中國醫(yī)科大學學報，2017，46（7）：664-667.

[10] 中華醫(yī)學會骨科學分會. 中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J]. 中華關節(jié)外科雜志（電子版），2009， 3（3）：380-383.

[11] 荊志成，徐希奇，張征. 靜脈血栓栓塞癥——一類容易被忽視的心血管疾病[J]. 健康與營養(yǎng)，2014，（Z2）：72-75.

[12] 呂厚山，徐斌. 人工關節(jié)置換術后下肢深靜脈血栓形成[J]. 中華骨科雜志，1999，19（3）：155-156，160.

[13] 李海濤，李昊儒，解皓，等. 規(guī)范化預防人工全膝關節(jié)置換術后靜脈血栓栓塞癥的有效性與安全性[J]. 臨床合理用藥雜志，2017，10（34）：149-151.

[14] 劉康妍，鄭聰，胡海瀾. 骨關節(jié)炎流行病學研究[J]. 中華關節(jié)外科雜志（電子版），2017，11（3）：320-323.

[15] 李倫蘭，甘玉云，張麗娜，等. 出院后電話隨訪對人工髖關節(jié)置換術后患者康復效果的影響[J]. 中華護理雜志，2014，49（4）：414-417.

[16] 李燕. 以微信為溝通媒介的個性化指導在人工髖關節(jié)置換術后患者中的應用效果[J]. 當代護士，2017，（9）：68-70.

[17] 吳偉珍，粱麗霞，李湘元，等. 微信平臺在妊娠期糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)健康教育中的應用[J]. 護理實踐與研究，2016，13（2）：65-67.

[18] 肖玉霞. 基于互聯網微信公眾號平臺在髖關節(jié)置換術后病人隨訪管理中的應用[J]. 醫(yī)學理論與實踐，2017， 30（8）：1214-1215.

[19] 丁蕓，戴雯，劉曉新. 微信延續(xù)性護理在踝關節(jié)骨折患者術后功能恢復中的應用[J]. 哈爾濱醫(yī)藥，2016，36（6）：665-667.

[20] 覃美青，譚鶴長. 手機微信平臺在膝關節(jié)韌帶重建術患者出院隨訪中的應用[J]. 中外醫(yī)學研究，2015，（10）：145-146.

[21] 黎春雨，陳國良，何巧玲. 椎體壓縮性骨折術后患者微信隨訪的效果觀察[J]. 護理學報，2017，24（11）：63-65.

[22] 蔣建萍，倪水妹，李玉華，等. 微信平臺在冠心病冠狀動脈支架植入術后患者隨訪中的應用[J]. 護理與康復，2016，15（4）：356-359.

（收稿日期：2018-09-20）