呂紅 宋曉華

[摘要] 目的 探討代謝綜合征患者結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險和NLR之間的關(guān)系。 方法 收集2011年1月～2017年7月于我院檢查發(fā)現(xiàn)患有代謝綜合征合并結(jié)直腸腺瘤并行內(nèi)鏡下切除的152例患者資料，回顧患者病歷，記錄并比較相關(guān)臨床信息。單因素和多因素Cox回歸分析腺瘤復(fù)發(fā)的影響因素、心血管疾病發(fā)生風(fēng)險評分和NLR水平與腺瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系。 結(jié)果 心血管疾病發(fā)生中高風(fēng)險、NLR≥2.05、使用降糖藥物、合并NAFLD、首次腸鏡檢查間隔時間>1年的代謝綜合征患者其結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯升高（P<0.05）;而長期運(yùn)動為代謝綜合征患者結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（P<0.05）。冠心病評分中高風(fēng)險的代謝綜合征患者結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增加，且腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險隨著NLR水平的升高而遞增。 結(jié)論 代謝綜合征患者冠心病發(fā)生風(fēng)險增加和NLR水平升高可協(xié)同增加結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 代謝綜合征;心血管疾病發(fā)生風(fēng)險;中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值;結(jié)直腸腺瘤;復(fù)發(fā)

[中圖分類號] R589;R735.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0010-05

[Abstract] Objective To investigate the relationship between the recurrence of colorectal adenoma and the risk of cardiovascular disease， NLR in patients with metabolic syndrome. Methods Data from 152 patients with metabolic syndrome complicated with colorectal adenoma and endoscopic resection were collected from Shekou People's Hospital from January 2011 to July 2017. The patient's medical records were reviewed， and relevant clinical information was recorded and compared. Univariate and multivariate Cox regression analysis was used to analyze the influencing factors of adenoma recurrence， and the relationship between NLR levels， cardiovascular disease risk scores and adenoma recurrence. Results The risk of colorectal adenoma recurrence was significantly higher in metabolic syndrome patients with high risk of cardiovascular disease， NLR≥2.05， hypoglycemic drugs， combined with NAFLD， and first colonoscopy interval >1 year（P<0.05）. Long-term exercise was a protective factor for the recurrence of colorectal adenoma in patients with metabolic syndrome（P<0.05）. The risk of colorectal adenoma recurrence was significantly increased in patients with high-risk metabolic syndrome in coronary heart disease scores， and the risk of adenoma recurrence increased with increasing NLR levels. Conclusion Increased risk of coronary heart disease and elevated NLR levels in patients with metabolic syndrome can synergistically increase the risk of colorectal adenoma recurrence.

[Key words] Metabolic syndrome; Risk of cardiovascular disease; Neutrophil/lymphocyte ratio; Colorectal adenoma; Recurrence

結(jié)直腸癌是我國居民第四大常見的惡性腫瘤，是導(dǎo)致我國居民死亡的主要原因之一。結(jié)直腸腺瘤是結(jié)直腸癌的癌前病變，其經(jīng)過腺瘤-腺癌發(fā)展序列后進(jìn)展為結(jié)直腸癌[1]。代謝綜合征的組分如中心性肥胖、高血糖、高脂血癥均是結(jié)直腸癌及腺瘤發(fā)生的危險因素，且是結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的危險因子，可能機(jī)制為胰島素抵抗及炎癥因子的激活[2，3]。最近有研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征患者中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率（NLR）升高與結(jié)直腸腺瘤發(fā)生風(fēng)險的增加有關(guān)[4]，代謝綜合征是心血管疾病的重要危險因素，心血管疾病危險評分（Framingham風(fēng)險評分）中、高危險組患者其結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的風(fēng)險明顯增加，OR值（95%CI）分別為[1.95（1.49～2.55）]和[3.35（2.59～4.33）][5]。結(jié)直腸腺瘤內(nèi)鏡下切除后的患者仍為腺瘤復(fù)發(fā)、結(jié)直腸癌發(fā)生的高危人群。目前尚不清楚NLR與Framingham風(fēng)險評分升高是否促進(jìn)結(jié)直腸腺瘤行內(nèi)鏡下切除術(shù)后的患者腺瘤的復(fù)發(fā)，也不清楚它們是否具有協(xié)同作用。明確NLR與Framingham風(fēng)險評分與結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)之間的關(guān)系有助于提高代謝綜合征合并結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)患者定期腸鏡檢查參與率，盡早發(fā)現(xiàn)和切除復(fù)發(fā)的腺瘤，減少腺瘤癌變的發(fā)生。本研究擬采用回顧性隊列研究，分析代謝綜合征合并結(jié)直腸腺瘤患者行內(nèi)鏡下腺瘤切除術(shù)后腺瘤復(fù)發(fā)與不同NLR與Framingham風(fēng)險評分之間的關(guān)系，為臨床篩查提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象

選取2011年1月～2017年7月于我院檢查發(fā)現(xiàn)患有代謝綜合征合并結(jié)直腸腺瘤并行內(nèi)鏡下切除的患者152例;排除已并發(fā)中風(fēng)、急性冠脈綜合征等疾病及腸道準(zhǔn)備差、行腸道手術(shù)切除、家族性息肉病、隨訪時間小于3個月者。代謝綜合征的診斷符合第8版《內(nèi)科學(xué)》有關(guān)代謝綜合征的標(biāo)準(zhǔn)[6]，結(jié)直腸腺瘤的診斷為組織學(xué)診斷。按照Framingham風(fēng)險評分標(biāo)準(zhǔn)將納入患者分為低風(fēng)險組（評分<10%）、中風(fēng)險組（10%～20%）、高風(fēng)險組（評分>20%）[5]。研究對象對本研究均知情同意，并經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

回顧患者臨床病歷，收集相關(guān)各項臨床信息如性別、年齡、長期飲酒史、長期吸煙史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、合并高血壓病、合并高甘油三酯血癥、血糖水平、膽固醇水平、抗血小板藥物使用狀況、降糖藥物使用狀況、他汀類藥物使用、合并非酒精性脂肪肝狀況、心血管疾病發(fā)生風(fēng)險分組、長期抗生素使用狀況、運(yùn)動狀況、結(jié)直腸癌家族史、首次腸鏡檢查間隔時間。各項指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)制定參考文獻(xiàn)[6]。NLR比值來自于納入研究時患者血常規(guī)中的中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞絕對值的比值，隨訪資料來自患者每3～12個月住院復(fù)查的結(jié)果。隨訪截止到2017年7月或結(jié)直腸腺瘤發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;ROC曲線分析確定NLR值的截斷值、敏感性、特異性;腺瘤復(fù)發(fā)的影響因素分析采用單因素Cox回歸分析和多因素Cox回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

見表1。152例代謝綜合征患者中，男118例（77.6%），女34例（22.4%）;年齡≥60歲79例（52.0%）;有長期飲酒史的94例（61.8%），有長期吸煙史65例（42.8%），BMI（kg/m2）≥25的108例（71.1%），合并高血壓病114例（75%），合并高甘油三酯血癥121例（79.6%），高血糖水平的122例（80.3%），合并高膽固醇血癥72例（47.4%），長期使用抗血小板藥物的49例（32.2%），長期使用降糖藥物（胰島素及促胰島素分泌藥物）40例（26.3%），長期使用他汀類藥物的45例（29.6%），合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）44例（28.9%），心血管疾病發(fā)生風(fēng)險組的73例（48.0%），長期使用抗生素18例（11.8%），長期運(yùn)動45例（29.6%），有結(jié)直腸癌家族史的50例（32.9%），首次腸鏡檢查間隔時間>1年的30例（19.7%）。平均隨訪周期為（34.6±12.2）個月。通過ROC曲線分析得到NLR≥2.05為截斷值，其敏感性和特異性為0.69、0.89。

2.2 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組臨床特征比較

見表1。復(fù)發(fā)組患者年齡≥60歲、BMI（kg/m2）≥25、降糖藥物使用、NLR≥2.05、有心血管疾病發(fā)生中高風(fēng)險、長期使用抗生素、有結(jié)直腸癌家族史、首次腸鏡檢查間隔時間>1年的比例高于未復(fù)發(fā)組（P<0.05）;未復(fù)發(fā)組進(jìn)行運(yùn)動的患者比例高于復(fù)發(fā)組（P<0.05）。復(fù)發(fā)組患者的性別、長期飲酒史、長期吸煙史、合并高血壓病、合并高甘油三酯血癥、血糖水平、膽固醇水平、抗血小板藥物使用狀況、他汀類藥物使用、合并NAFLD狀況與未復(fù)發(fā)組無明顯差異。

2.3 單因素Cox回歸分析

以代謝綜合征患者腺瘤是否復(fù)發(fā)為因變量（賦值：腺瘤未復(fù)發(fā)=0，腺瘤復(fù)發(fā)=1），以男性、年齡≥60歲、長期飲酒史、長期吸煙史、BMI（kg/m2）≥25、合并高血壓病、合并高甘油三酯血癥、高血糖（血糖水平>6.1 mmol/L）、高膽固醇水平、使用抗血小板藥物、使用降糖藥物、使用他汀類藥物、合并NAFLD、NLR≥2.05、心血管疾病發(fā)生中高風(fēng)險、長期使用抗生素、長期運(yùn)動、有結(jié)直腸癌家族史、首次腸鏡檢查間隔時間>1年為自變量，進(jìn)行單因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示，年齡≥60歲、長期飲酒史、BMI（kg/m2）≥25、使用降糖藥物、合并NAFLD、NLR≥2.05、心血管疾病發(fā)生中高風(fēng)險、長期使用抗生素、有結(jié)直腸癌家族史、首次腸鏡檢查間隔時間>1年的代謝綜合征患者其結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯升高（P<0.05）;長期運(yùn)動為代謝綜合征患者結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（P<0.05），見表2。

2.4 多因素Cox回歸分析

以代謝綜合征患者是否腺瘤復(fù)發(fā)為因變量（賦值：腺瘤未復(fù)發(fā)=0，腺瘤復(fù)發(fā)=1），以單因素Cox回歸分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析。結(jié)果顯示，心血管疾病發(fā)生中高風(fēng)險、NLR≥2.05、使用降糖藥物、合并NAFLD、首次腸鏡檢查間隔時間>1年的代謝綜合征患者其結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯升高（P<0.05）;而長期運(yùn)動為代謝綜合征患者結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的保護(hù)因素（P<0.05），見表2。

2.5不同心血管疾病發(fā)生風(fēng)險評分和NLR水平與腺瘤復(fù)發(fā)的Cox回歸分析

在NLR≥2.05的代謝綜合征患者中，心血管疾病發(fā)生評分中風(fēng)險組和低風(fēng)險組的患者相比，其腺瘤復(fù)發(fā)的OR（95%CI）為2.38（1.03～5.51）（P=0.04），心血管疾病發(fā)生評分高風(fēng)險組和低風(fēng)險組的患者相比，其腺瘤復(fù)發(fā)的OR（95%CI）為3.14（1.40～7.06）（P=0.01），其復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增加。在NLR<2.05的代謝綜合征患者中，心血管疾病發(fā)生評分中風(fēng)險組和低風(fēng)險組的患者相比，其腺瘤復(fù)發(fā)的OR（95%CI）為1.76（0.65～4.81）（P=0.27），其復(fù)發(fā)風(fēng)險無明顯增加;心血管疾病發(fā)生評分高風(fēng)險組和低風(fēng)險組的患者相比，其腺瘤復(fù)發(fā)的OR（95%CI）為2.76（1.03～7.43）（P=0.04），其復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增加。

2.6 代謝綜合征患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險水平和NLR水平在腺瘤復(fù)發(fā)中協(xié)同作用的Cox回歸分析

以心血管疾病發(fā)生評分低風(fēng)險、NLR<2.05的患者作為參照，心血管疾病發(fā)生評分中風(fēng)險、NLR<2.05的患者腺瘤復(fù)發(fā)的OR（95%CI）為8.47（1.92～37.38）（P<0.01），心血管疾病發(fā)生評分高風(fēng)險、NLR<2.05的患者腺瘤復(fù)發(fā)的OR（95%CI）為19.04（5.00～72.57）（P<0.01），心血管疾病發(fā)生評分中風(fēng)險、NLR≥2.05的患者腺瘤復(fù)發(fā)的OR（95%CI）為48.83（11.11～214.56）（P<0.01），心血管疾病發(fā)生評分高風(fēng)險、NLR≥2.05的患者腺瘤復(fù)發(fā)的OR（95%CI）為76.13（9.27～625.56）（P<0.01），隨著NLR水平的升高，心血管疾病發(fā)生中高風(fēng)險的患者其腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增加，提示代謝綜合征患者心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加和NLR水平升高協(xié)同增加腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

3討論

本研究多因素Cox回歸分析顯示心血管疾病發(fā)生中高風(fēng)險、NLR≥2.05、使用降糖藥物、合并NAFLD、首次腸鏡檢查間隔時間>1年的代謝綜合征患者腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯升高，而長期運(yùn)動為代謝綜合征患者腺瘤復(fù)發(fā)的保護(hù)因素。本研究首次發(fā)現(xiàn)心血管疾病發(fā)生評分中高風(fēng)險的代謝綜合征患者結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增加，且腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險隨著NLR水平的升高而遞增，心血管疾病發(fā)生風(fēng)險增加和NLR水平升高協(xié)同增加腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。代謝綜合征患者行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的患者如合并有心血管疾病發(fā)生風(fēng)險及NLR水平升高可能需要縮短結(jié)直腸鏡檢查的間隔時間，以降低腺瘤復(fù)發(fā)及結(jié)直腸癌的發(fā)生風(fēng)險。

糖尿病患者長期使用降糖藥物如胰島素及促胰島素分泌藥物，其結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯升高[7]，我們發(fā)現(xiàn)長期使用胰島素及促胰島素分泌藥物（如磺脲類藥物等）的代謝綜合征患者，其腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯升高，可能為糖尿病患者長期使用胰島素或促胰島素分泌藥物增加患者機(jī)體內(nèi)的胰島素含量，從而促進(jìn)胰島素樣生長因子信號傳導(dǎo)而刺激腺瘤的復(fù)發(fā)[7]。NAFLD是結(jié)直腸腺瘤發(fā)生的危險因素，且結(jié)直腸腺瘤發(fā)生風(fēng)險與NAFLD的嚴(yán)重程度呈正比[8，9]，與上述結(jié)果相似，我們發(fā)現(xiàn)NAFLD的患者其結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯升高，這可能與NAFLD患者胰島素、胰島素樣生長因子-I、C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子、IL-6水平明顯升高，促進(jìn)細(xì)胞的異常增生有關(guān)[10]。

心血管疾病發(fā)生Framingham風(fēng)險評分的主要危險因素包括年齡、吸煙、高血壓、HDL-膽固醇，早發(fā)心血管疾病家族史，而Framingham風(fēng)險評分中高風(fēng)險的患者結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增加，可能存在高齡、抽煙、合并高血壓等因素，而這些因素可能是因為免疫自穩(wěn)及免疫防御功能下降、血液中胰島素樣生長因子-1增加進(jìn)而促進(jìn)結(jié)直腸腺瘤的復(fù)發(fā)[4，5，11-13]。NLR升高的代謝綜合征患者其腺瘤發(fā)生的風(fēng)險明顯升高，我們發(fā)現(xiàn)NLR≥2.05的患者腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯升高，這可能與慢性炎癥細(xì)胞因子如IL-1β、IL-6和TNF-α促進(jìn)細(xì)胞的存活和增殖進(jìn)而促進(jìn)結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生和復(fù)發(fā)有關(guān)[14]。我們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)冠心病發(fā)生風(fēng)險增加和NLR水平升高協(xié)同增加腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，這可能與機(jī)體內(nèi)血液中胰島素樣生長因子-1與慢性炎癥細(xì)胞因子之間的相互協(xié)同作用有關(guān)[15-17]，需要進(jìn)一步進(jìn)行基礎(chǔ)研究明確其中具體的機(jī)制。

本研究具有一定局限性，本研究為回顧性隊列研究，研究結(jié)果需要得到前瞻性研究進(jìn)一步證實。我們發(fā)現(xiàn)代謝綜合征患者冠心病發(fā)生風(fēng)險增加和NLR水平升高可協(xié)同增加結(jié)直腸腺瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險。代謝綜合征患者可能需要縮短結(jié)直腸鏡檢查的間隔時間以降低腺瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險。

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（收稿日期：2018-08-16）