賴穗翩 陳鉅濤 黎冠東 彭宇程 伍振富 葉杰明

【摘要】 目的：應(yīng)用血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)成像（VH-IVUS）對(duì)頸動(dòng)脈狹窄斑塊性質(zhì)以及狹窄程度的相關(guān)性的診斷價(jià)值進(jìn)行研究。方法：選擇2015年6月-2017年6月本院收治的頸動(dòng)脈狹窄患者30例為研究對(duì)象。通過(guò)IVUS檢查，明確患者頸動(dòng)脈狹窄斑塊的性質(zhì)與狹窄程度。按照管腔狹窄程度將其分為輕度狹窄組（狹窄程度≤50%）、中度狹窄組（狹窄程度50%～69%）及重度狹窄組（狹窄程度≥70%），分析頸動(dòng)脈狹窄程度與斑塊性質(zhì)的相關(guān)性。結(jié)果：三組狹窄管腔面積、斑塊面積及斑塊負(fù)荷越來(lái)越重（P<0.05），而外彈力膜橫截面積越來(lái)越?。≒<0.05）。重度狹窄組有更大的纖維組織面積（P>0.05），而輕度狹窄組鈣化組織面積及壞死核心面積更大（P<0.05），并且三組狹窄斑塊中纖維組織比例越來(lái)越高（P<0.05），而鈣化組織比例及壞死核心比例卻越來(lái)越小（P<0.05）。相關(guān)性分析示管腔狹窄程度與纖維組織百分比呈顯著正相關(guān)（r=0.694，P=0.003），而與鈣化組織及壞死核心比率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.375，P=0.011；r=-0.348，P=0.015）。輕度狹窄組斑塊以薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（TCFA）和鈣化薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（CaTCFA）為主。結(jié)論：血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)成像能夠?yàn)榉治鲱i動(dòng)脈斑塊性質(zhì)提供一定的依據(jù)并在診斷斑塊性質(zhì)和狹窄程度的相關(guān)性上具有一定的價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 血管內(nèi)超聲； 虛擬組織學(xué)成像； 頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)； 頸動(dòng)脈狹窄

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.002

缺血性腦卒中因其較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。當(dāng)前研究認(rèn)為頸動(dòng)脈斑塊是造成微栓子脫落從而導(dǎo)致缺血性腦卒中的一個(gè)比較重要的原因，而斑塊的成分、結(jié)構(gòu)決定了斑塊的易損性，因此對(duì)斑塊的組織成分研究至關(guān)重要[4]。而目前臨床上主要是通過(guò)非侵入性的診斷成像技術(shù)和頸動(dòng)脈造影（DSA）來(lái)對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行檢測(cè)[5]，不能直接觀察血管內(nèi)壁的形態(tài)，而血管內(nèi)超聲虛擬組織成像（VH-IVUS）作為一種新型的血管成像技術(shù)，能夠明確斑塊的組織學(xué)成分，彌補(bǔ)其不足，是重要的補(bǔ)充[6-8]。本研究旨在應(yīng)用虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲對(duì)頸動(dòng)脈狹窄斑塊性質(zhì)和狹窄程度進(jìn)行研究，探討其在頸動(dòng)脈斑塊中的價(jià)值，從而對(duì)頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行早期有效干預(yù)和治療，對(duì)臨床腦卒中的預(yù)防和診治提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究納入本院收治的30例頸動(dòng)脈狹窄住院患者，時(shí)間為2015年6月-2017年6月，其中男18例，女12例，年齡50～70歲，平均（58.4±5.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18周歲以下，80周歲以下的男性/女性；（2）符合頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，既往6個(gè)月內(nèi)無(wú)頸動(dòng)脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)；②有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，既往6個(gè)月內(nèi)有TIA、一過(guò)性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項(xiàng)或多項(xiàng)的頸動(dòng)脈狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因心源性、腫瘤等栓子脫落因素所致的卒中癥狀；（2）出血性腦血管病；（3）既往有超過(guò)6個(gè)月的頸動(dòng)脈狹窄癥狀；（4）既往有頸動(dòng)脈狹窄支架置入；（5）嚴(yán)重肝腎功能異常者；（6）對(duì)造影劑、肝素、阿司匹林等過(guò)敏史；（7）合并嚴(yán)重疾病，預(yù)期存活時(shí)間<1年；（8）合并有出血等血液系統(tǒng)疾病；（9）有嚴(yán)重的自身免疫性疾??；（10）精神及行為障礙，無(wú)法正常溝通者。該研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。入選的患者住院后均經(jīng)血管造影和造影過(guò)程中VH-IVUS檢查，并進(jìn)行圖像處理及數(shù)據(jù)分析，記錄每個(gè)頸動(dòng)脈節(jié)段的斑塊數(shù)量及管腔狹窄程度，同時(shí)對(duì)斑塊進(jìn)行組織分析研究。本研究VH-IVUS成像采用帶電子相控陣式探頭的超聲導(dǎo)管，超聲頻率20 MHz，探頭最大探測(cè)直徑60 mm。探頭無(wú)須旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)絲偽影較少，檢測(cè)過(guò)程中未出現(xiàn)因IVUS探頭進(jìn)入動(dòng)脈狹窄段后發(fā)生血管痙攣，或栓子脫落導(dǎo)致的新發(fā)卒中病例。

1.2 分組 根據(jù)IVUS結(jié)果，管腔狹窄分級(jí)：動(dòng)脈管腔狹窄50%以下為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%以上為重度狹窄[9-10]。將入選患者按狹窄程度分為三組，共有90處狹窄，42處狹窄為輕度狹窄，25處狹窄為中度狹窄，23處為重度狹窄。按每處狹窄程度的分級(jí)進(jìn)行分組，如果患者頸動(dòng)脈走行段存在多種狹窄情況時(shí)，按最大狹窄段的狹窄程度分組。

1.3 方法 所有患者按常規(guī)操作行主動(dòng)脈弓加全腦血管造影術(shù)（DSA），然后進(jìn)行在可疑狹窄的頸動(dòng)脈段進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查（IVUS），具體步驟：在監(jiān)視儀器下于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端放置保護(hù)傘，將3.5F的IVUS導(dǎo)管導(dǎo)入血管狹窄遠(yuǎn)端，以0.5 mm/s的速度自動(dòng)回撤探頭，由數(shù)據(jù)分析員實(shí)時(shí)截圖記錄狹窄段管腔和外彈力膜邊界[3]，使用設(shè)備后臺(tái)圖像處理軟件系統(tǒng)測(cè)量截面數(shù)據(jù)并計(jì)算出血管截面成像的管腔面積、外彈力膜橫截面積。檢查包括頸動(dòng)脈斑塊中的位置和形態(tài)，同時(shí)還包括狹窄程度和內(nèi)部回聲。VH-IVUS用4種顏色代表斑塊不同的組織成分：深綠色為纖維成分，黃綠色為脂質(zhì)成分，白色為鈣化成分，紅色為組織壞死，黑色為血管腔[11]。斑塊面積=外彈力膜橫截面積一管腔面積。依靠三維重建技術(shù)來(lái)計(jì)算斑塊體積。斑塊負(fù)荷（%）=斑塊面積÷外彈力膜橫截面積×100%。

因接受支架植入術(shù)后未出現(xiàn)腦缺血癥狀的患者接受再次有創(chuàng)性檢測(cè)隨訪的主觀意愿較低，加上費(fèi)用較昂貴，導(dǎo)致愿意接受隨訪的患者多為有再發(fā)腦卒中的患者，樣本量不足，故未進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后斑塊變化的對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 22.0軟件，計(jì)量資料用（x±s）表示，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料之間的差異性檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)的方法。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，相關(guān)分析采用兩因素Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同狹窄程度病變IVUS定量分析結(jié)果比較 通過(guò)IVUS對(duì)管腔進(jìn)行定量分析，發(fā)現(xiàn)隨著管腔狹窄程度的進(jìn)展，三組狹窄管腔面積、斑塊面積及斑塊負(fù)荷越來(lái)越重（P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），而外彈力膜橫截面積越來(lái)越小（P<0.05），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 不同狹窄程度病變VH-IVUS分析結(jié)果比較 對(duì)管腔狹窄斑塊成分進(jìn)一步進(jìn)行VH -IVUS分析，重度狹窄組有更大的纖維組織面積（P>0.05），而輕度狹窄組纖維脂質(zhì)面積（P>0.05）、鈣化組織面積及壞死核心面積更大（P<0.05），且隨著狹窄程度進(jìn)展，三組狹窄斑塊中纖維脂質(zhì)比例（P>0.05）及纖維組織比例（P<0.05）越來(lái)越高，而鈣化組織比例及壞死核心比例越來(lái)越?。≒<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 不同狹窄程度的斑塊類(lèi)型分析 通過(guò)VH-IVUS，對(duì)所有狹窄斑塊的類(lèi)型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)輕度狹窄組斑塊以薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（TCFA）和鈣化薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（CaTCFA）為主，中度狹窄組和重度狹窄組有更高比例的纖維粥樣斑塊瘤（FA）及纖維鈣化（FCa），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 管腔狹窄程度與管腔斑塊成分的相關(guān)分析 對(duì)VH-IVUS分析的管腔斑塊成分與管腔狹窄程度進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)管腔狹窄程度與纖維組織比例呈顯著正相關(guān)（r=0.694，P=0.003），與鈣化組織及壞死核心比例均呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.375，P=0.011；

r=-0.348，P=0.015），而與纖維脂質(zhì)比例無(wú)顯著相關(guān)性（r=-0.194，P=0.060），見(jiàn)圖1～4。

3 討論

頸動(dòng)脈斑塊能夠引起患者頸動(dòng)脈血管的狹窄甚至閉塞，在臨床上是造成嚴(yán)重腦卒中的一個(gè)重要因素[2]。當(dāng)前隨著神經(jīng)介入技術(shù)的不斷完善，頸動(dòng)脈狹窄植入支架治療越來(lái)越普及。但是作為金標(biāo)準(zhǔn)的頸動(dòng)脈DSA影像只能夠看到血管的狹窄程度的二維影像，難以明確頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)。尤其是輕中度狹窄病變的斑塊。而頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)不同，患者所獲得的預(yù)后也會(huì)隨之變化。斑塊可以分為穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種，性質(zhì)不穩(wěn)定的斑塊可能會(huì)隨時(shí)破裂，引起急性腦部疾病，這對(duì)患者的生命安全構(gòu)成了比較嚴(yán)重的威脅。因此對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的診斷必須要清晰和明確，而VH-IVUS作為IVUS的一種新的后處理技術(shù)，利用這一技術(shù)對(duì)動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)、形態(tài)學(xué)變化等進(jìn)行研究，能夠?qū)φ麄€(gè)過(guò)程有更為精確的監(jiān)測(cè)作用，并以此作為治療的依據(jù)，這是十分有必要的[12-13]。

本研究中發(fā)現(xiàn)重度狹窄組有更大的纖維組織面積（P>0.05），而輕度狹窄組纖維脂質(zhì)面積（P>0.05）、鈣化組織面積及壞死核心面積更大（P<0.05），并且隨著狹窄程度的加重，三組狹窄斑塊中纖維脂質(zhì)比例（P>0.05）及纖維組織比例（P<0.05）越來(lái)越高，而鈣化組織比例及壞死核心比例越來(lái)越?。≒<0.05）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)管腔狹窄程度與纖維組織百分比呈正相關(guān)（r=0.694，P=0.003），而與鈣化組織及壞死核心比率（r=-0.375，P=0.011；r=-0.348，P=0.015）均呈負(fù)相關(guān)。這表明輕度狹窄組較中度及重度狹窄相比，斑塊的穩(wěn)定性更差。筆者推測(cè)這可能是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化本身是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，而本研究中輕度狹窄病變相較于中重度狹窄病變而言尚處于動(dòng)脈粥樣硬化病變的更早期階段，已經(jīng)形成的脂質(zhì)池表面可能會(huì)出現(xiàn)空隙或裂縫等，暴露更多的壞死核心成分，因此通過(guò)VH -IVUS分析能發(fā)現(xiàn)此狹窄病變有更多的壞死核心成分。

依據(jù)文獻(xiàn)[14]將斑塊類(lèi)型分為病理性內(nèi)膜增厚（PIT）、纖維粥樣斑塊瘤（FA）、纖維鈣化粥樣斑塊瘤（CaFA）、薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（TCFA）、鈣化薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（CaTCFA）及纖維鈣化（FCa）。進(jìn)一步對(duì)斑塊類(lèi)型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)輕度狹窄組斑塊有更多的TCFA。三組狹窄病變?cè)诒±w維帽纖維粥樣斑塊瘤中差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于我們所納入的樣本量有限所致。眾多研究發(fā)現(xiàn)易損斑塊的破裂和繼發(fā)血栓形成是急性冠脈綜合征發(fā)生的重要機(jī)制，而TCFA是最常見(jiàn)的類(lèi)型[15-16]。雖然急性冠脈綜合征和缺血性腦卒中在病理生理機(jī)制上有所不同，但有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊類(lèi)型與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊類(lèi)型有一定的一致性[14]，并且易損斑塊與患者發(fā)生腦卒中等臨床不良事件密切相關(guān)。有研究顯示需行支架置入術(shù)的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者易損斑塊，發(fā)現(xiàn)TCFA伴壞死核心擴(kuò)大并向管腔融合有更高的不穩(wěn)定性[17]。本研究中輕度狹窄組有更多的TCFA，并且有更大的壞死核心面積，說(shuō)明輕度狹窄組斑塊的穩(wěn)定性顯著低于其余兩組，其更易發(fā)生斑塊破裂，更易導(dǎo)致急性不良事件的發(fā)生。既往研究中也發(fā)現(xiàn)有癥狀的輕度狹窄患者更易發(fā)生復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險(xiǎn)[18]。這提示廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床上面對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化輕度狹窄的患者更需要全面評(píng)估，綜合考慮其斑塊的穩(wěn)定性等因素，早期干預(yù)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，VH -IVUS能夠較為直觀、完整地顯示血管內(nèi)壁的結(jié)構(gòu)、斑塊形態(tài)、判斷動(dòng)脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性、較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)血管狹窄程度，了解有無(wú)血管夾層、指導(dǎo)選擇支架類(lèi)型以及監(jiān)測(cè)支架術(shù)后斑塊性質(zhì)變化或血管再狹窄情況，定量定性地評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈支架的手術(shù)效果等方面有重要的作用[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)尤其是在頸動(dòng)脈斑塊性質(zhì)與狹窄程度的診斷中應(yīng)用VH -IVUS，能夠?yàn)榉治霭邏K性質(zhì)提供一定的依據(jù)，并能計(jì)算分析頸動(dòng)脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)的關(guān)系。VH -IVUS具有一定的臨床價(jià)值，期待在頸動(dòng)脈硬化性疾病中得到更廣泛的應(yīng)用。但是，VH -IVUS無(wú)法區(qū)分血栓和纖維組織，計(jì)算時(shí)會(huì)增加斑塊中纖維組織的比例，同時(shí)本研究為單中心小樣本研究，存在一定的局限性，期待今后有更多的多中心前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2018-05-31） （本文編輯：程旭然）