楊傳美 畢耘楓 宮麗麗 李展菲 扈羅曼

【摘要】 吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者營養(yǎng)攝取、疾病康復(fù)及生存質(zhì)量，甚至危及生命，需要進(jìn)行積極治療。經(jīng)研究，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)吞咽障礙康復(fù)有一定效果。本文就重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療卒中后吞咽障礙的可能機(jī)制及臨床進(jìn)展進(jìn)行相關(guān)研究。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激； 腦卒中； 吞咽障礙； 康復(fù)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.039

腦卒中作為我國引起死亡和殘疾的主要原因之一，其幸存患者的數(shù)量每年也都在持續(xù)上升。腦卒中幸存患者存在著不同類型的功能障礙，吞咽功能就是其中之一，吞咽功能障礙嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程和獨(dú)立生活能力[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種安全、無痛、非侵入性的神經(jīng)干預(yù)手段，已被應(yīng)用于卒中康復(fù)的研究中。近些年來，已有較多對(duì)rTMS在吞咽障礙康復(fù)中的作用進(jìn)行了初步的臨床試驗(yàn)和相關(guān)研究[2]。

1 rTMS的操作和作用機(jī)制

rTMS通過自身攜帶電容器可以在極短時(shí)間內(nèi)釋放高強(qiáng)度脈沖電流，使位于頭顱頂部的感應(yīng)線圈產(chǎn)生感應(yīng)磁場，進(jìn)而達(dá)到改變局部大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)的目的。相對(duì)來說：rTMS能加強(qiáng)與行為相關(guān)的突觸效率[3]，調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)元的變化。rTMS是通過雙向調(diào)節(jié)大腦興奮與抑制功能之間的平衡來治療疾病，同時(shí)能夠影響處于活動(dòng)狀態(tài)或休眠狀態(tài)的神經(jīng)元放電，能夠模擬器質(zhì)性病變或虛擬病灶/干擾效應(yīng)[4]。

2 卒中后吞咽障礙機(jī)制

吞咽動(dòng)作的完成依賴于幾個(gè)方面的共同配合，包括大腦皮層高級(jí)中樞、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等腦神經(jīng)，腦卒中所引起的皮層功能及腦神經(jīng)功能損傷會(huì)影響吞咽動(dòng)作的完成并造成吞咽障礙的發(fā)生[5]。

作為一種復(fù)雜的生理活動(dòng)，多區(qū)域皮層及皮層下結(jié)構(gòu)域、腦干、5對(duì)顱神經(jīng)及頭頸面部骨骼肌肉群的任何環(huán)節(jié)損傷均可致吞咽困難。腦干、大腦半球、內(nèi)囊都是吞咽困難常見的發(fā)病部位。卒中發(fā)生的部位決定了卒中后吞咽障礙發(fā)生的概率及嚴(yán)重程度[6]。卒中部位不同決定了吞咽障礙機(jī)理不同，因此也導(dǎo)致了不同的臨床癥狀。

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制主要有以下五個(gè)方面，（1）大腦皮質(zhì)受損：大腦皮質(zhì)受損所導(dǎo)致的吞咽障礙主要表現(xiàn)為啟動(dòng)吞咽動(dòng)作不能和咽反射的延遲[7]；（2）皮質(zhì)下行纖維受損：皮質(zhì)下行纖維受損會(huì)干擾雙側(cè)皮質(zhì)之間的聯(lián)系，從而引起吞咽問題和誤吸；（3）腦神經(jīng)受損：腦神經(jīng)受損會(huì)導(dǎo)致咽部相關(guān)肌肉無力，喉口完全關(guān)閉不能，導(dǎo)致咽階段延長。而迷走神經(jīng)的受損則會(huì)導(dǎo)致吞咽功能的破壞性影響；（4）小腦及錐體外系受損：小腦及錐體外系受損可能會(huì)導(dǎo)致吞咽相關(guān)的肌肉出現(xiàn)肌張力障礙，使吞咽階段的時(shí)間延長[8]；（5）延髓吞咽中樞受損：延髓吞咽中樞受損會(huì)引起咽階段延長。而雙側(cè)延髓吞咽中樞受損則會(huì)導(dǎo)致咽反射消失，吞咽障礙，食物滯留、誤吸[9]。

3 rTMS在腦卒中后吞咽障礙治療中的應(yīng)用

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）在腦卒中吞咽障礙方面的研究尚處于探索階段，近來部分研究表明，rTMS對(duì)腦卒中后吞咽障礙有著積極治療作用，是吞咽障礙潛在的有效治療方法[10-12]。

3.1 高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 相關(guān)研究中，高頻rTMS多選3 Hz或5 Hz來進(jìn)行吞咽障礙的治療，單側(cè)半球損傷的腦卒中患者多為相關(guān)研究對(duì)象。Khedr等[13]進(jìn)行試驗(yàn)，試驗(yàn)結(jié)果提示，雙側(cè)吞咽皮質(zhì)興奮性增加與患者吞咽功能恢復(fù)有關(guān)，但其研究存在不能排除患者自然康復(fù)的可能，刺激部位未設(shè)對(duì)照，樣本量較少等多個(gè)問題。Park等[14]將35例卒中后吞咽功能障礙患者隨機(jī)分為三組，分別為雙側(cè)刺激組、單側(cè)刺激組和假刺組，經(jīng)過3周治療后發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)刺激組對(duì)卒中后吞咽障礙的療效最為顯著。Momosaki等[15]研究顯示，聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練的作用于雙側(cè)吞咽皮層代表區(qū)的3 Hz rTMS對(duì)卒中慢性期患者吞咽功能的恢復(fù)有積極效果，但其研究樣本量較少且缺乏對(duì)照試驗(yàn)，故相關(guān)結(jié)論也有待驗(yàn)證。相較于國外，國內(nèi)相關(guān)的研究較少。其中姚萍等[16]采用自動(dòng)循環(huán)變頻模式rTMS來進(jìn)行相應(yīng)的試驗(yàn)和研究，研究結(jié)果表明，在對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的治療中，結(jié)合低頻電刺激及rTMS的治療可顯著改善吞咽功能，提高治療效果。郭昆義等[17]則通過結(jié)合電針的經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者聯(lián)合電針的10Hz、80%MT（運(yùn)動(dòng)域值）的rTMS治療與單純電針治療的效果比較中，前者效果更好。

3.2 低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 低頻rTMS治療吞咽障礙的臨床研究較少，相關(guān)研究中低頻rTMS常選用1 Hz，認(rèn)為其作用機(jī)制可能是通過對(duì)健側(cè)皮層產(chǎn)生抑制作用，從而使雙側(cè)半球間抑制重新趨近平衡，從而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。據(jù)相關(guān)研究表明，抑制性1 Hz rTMS通過作用于健側(cè)大腦皮質(zhì)代表區(qū)（下頜舌骨?。?，Verin[18]等使用1 Hz的rTMS刺激下頜舌骨肌的健側(cè)大腦的皮質(zhì)代表區(qū)來進(jìn)行治療，治療后可見吞咽協(xié)調(diào)性得以明顯提高，進(jìn)食反應(yīng)時(shí)間縮短。Du等[19]將40例卒中后吞咽障礙患者隨機(jī)進(jìn)行分組，分別為rTMS 1 Hz組（刺激健側(cè)大腦）、

3 Hz組（刺激患側(cè)大腦）和假刺激組，進(jìn)行5 d治療后，結(jié)果顯示進(jìn)行rTMS刺激的患者與假刺激患者相比吞咽功能得以顯著提高，且療效可以持續(xù)

3個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，1 Hz rTMS可以提高患側(cè)大腦興奮性，同時(shí)可以降低健側(cè)大腦興奮性。除此之外，杜鵑等[20]研究表明，1 Hz rTMS能夠降低健側(cè)皮層興奮性，并且可以顯著提高患側(cè)皮層興奮性。從相關(guān)研究來看，多數(shù)文獻(xiàn)肯定1 Hz rTMS對(duì)腦卒中后吞咽障礙的療效，但也有研究認(rèn)為其療效需要進(jìn)一步驗(yàn)證。李冰潔等[21]將60例單側(cè)卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行隨機(jī)分組治療，對(duì)受試者采用1 Hz、120% MT（運(yùn)動(dòng)域值）的rTMS作用于健側(cè)半球。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與NMES及TT治療相比，rTMS明顯改善吞咽功能，并且可以增加皮層興奮區(qū)范圍。

3.3 不同刺激參數(shù)對(duì)吞咽障礙治療療效的影響 從現(xiàn)有的用于治療吞咽障礙的rTMS研究來看，其參數(shù)繁多，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般來說，rTMS對(duì)腦皮質(zhì)功能的作用與刺激強(qiáng)度和頻率有正相關(guān)[22-23]。rTMS所產(chǎn)生的抑制或強(qiáng)化作用主要與刺激參數(shù)有關(guān)。（1）刺激頻率：治療頻率是rTMS最重要的一個(gè)參數(shù)。高頻rTMS（≥5 Hz）增強(qiáng)皮質(zhì)興奮效應(yīng)，低頻rTMS（≤1 Hz）抑制皮質(zhì)興奮性。同時(shí)，不同頻率的高頻rTMS對(duì)于吞咽皮質(zhì)代表區(qū)的效應(yīng)可能不同。有研究發(fā)現(xiàn)，低頻rTMS相較于高頻rTMS作用更強(qiáng)和持久[24]。（2）刺激強(qiáng)度：Mistry等[25]對(duì)同一頻率不同強(qiáng)度的rTMS效應(yīng)進(jìn)行了研究。他們使用運(yùn)動(dòng)閾值分別為80%和120%的1 Hz的rTMS作用于咽肌運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，并進(jìn)行吞咽活動(dòng)的評(píng)估。研究表明，高強(qiáng)度的1 Hz經(jīng)顱磁刺激效果優(yōu)于低強(qiáng)度的1 Hz經(jīng)顱磁刺激。

4 小結(jié)

目前總體來說，國內(nèi)外相關(guān)研究較少，但據(jù)現(xiàn)有研究可以初步認(rèn)為，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激有利于腦卒中后吞咽障礙康復(fù)，對(duì)吞咽障礙康復(fù)臨床治療有著積極作用[26]。然而rTMS用于吞咽障礙的臨床治療的相關(guān)研究樣本均較小，尚缺乏多樣本的多層次多中心的權(quán)威對(duì)照研究，其治療參數(shù)的確定和統(tǒng)一、假刺激組的確立、怎樣判定療效和治療機(jī)理的認(rèn)知等均有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：周亞杰）