劉霖 黃金亮 楊勇(通訊作者)

338000江西省新余市人民醫(yī)院超聲科1，骨二科2

目前，下脛腓聯(lián)合損傷的主要影像診斷方法有X線、CT及MRI，隨著影像學的發(fā)展，超聲已經(jīng)開始應(yīng)用于下脛腓聯(lián)合損傷的診斷。但是超聲測量下脛腓聯(lián)合的方法、測量指標及指標敏感性尚無研究。本研究擬規(guī)范下脛腓聯(lián)合的超聲測量方法，篩選出超聲測量下脛腓聯(lián)合的敏感指標并得出其正常值范圍以用于臨床。

資料與方法

征集健康志愿者100例，共200踝，其中男52例，女48例；年齡18～60歲。排除標準：踝關(guān)節(jié)外傷史、慢性踝關(guān)節(jié)疼痛病史、嚴重的器質(zhì)性疾病、嚴重精神疾病。根據(jù)性別及年齡段分4組，其中男18～40歲組26例，41～60歲26例；女18～40歲組26例，41～60歲22例。

儀器與方法：儀器使用邁瑞DC-6彩超儀，7～11 MHz寬頻線陣探頭，淺表器官采用直接檢查法。

檢查方法：①受檢者坐位或半坐位，面向檢查者，自然屈曲膝關(guān)節(jié)，雙足平放于檢查床上，雙足稍分開，充分暴露雙足及踝關(guān)節(jié)。②內(nèi)外踝連線(斜線)外1/3處，拇指按壓該處可觸摸到一凹陷，前后外1/3處均做好標記并固定，見圖1和圖2。③將探頭橫放于該標記點，與水平面平行，橫切脛骨外側(cè)至腓骨內(nèi)側(cè)斷面，顯示脛、腓骨前緣骨皮質(zhì)呈致密光滑的弧形強回聲帶，后方回聲衰減，呈低至無回聲，兩強回聲帶中間出現(xiàn)回聲相對增強的回聲帶，形狀為狹長的倒T形，此回聲帶即為下脛腓間隙，回聲帶的寬度即為下脛腓間距，其中TB為脛骨、FB為腓骨；依次在圖像上獲得T1、T2、T3影像，T1為兩骨皮質(zhì)強回聲帶間距，T3為相對增強的回聲帶最末端，T2為T1、T3中點處獲得；在后踝標記點，同法測量T5、T4、T3；2個T3取其平均值，分別測量并記錄，見圖3～5。④為減少誤差，檢查者均由2名具有豐富工作經(jīng)驗的高年資超聲診斷醫(yī)師承擔，每例受檢者重復測量3次取平均值，后再計算2位醫(yī)師平均值。

統(tǒng)計學處理：用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，所有參數(shù)均以(±s)表示，組間差異采用t檢驗，以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

通過研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)外踝連線外1/3處(避開脛腓骨)有一自然凹陷，無骨質(zhì)阻擋，是超聲測量下脛腓聯(lián)合的理想部位。

圖1 前方測量點

圖2 后方測量點

圖3 下脛腓間隙

圖4 T1、T2、T3測量圖

圖5 T3、T4、T5測量圖

表1 男女組及各年齡段5個測量指標(±s，cm)

表1 男女組及各年齡段5個測量指標(±s，cm)

女(48例)t1 t2 t3 t4 t5 t1 t2 t3 t4 t5 18～40歲組 0.49±0.55 0.46±0.59 0.42±0.47 0.47±0.56 0.55±0.42 0.48±0.45 0.47±0.33 0.41±0.67 0.46±0.51 0.53±0.82 41～60歲組 0.50±0.46 0.47±0.82 0.43±0.39 0.47±0.48 0.54±0.43 0.49±0.72 0.45±0.89 0.42±0.78 0.47±0.32 0.53±0.68組別 男(52例)

下脛腓聯(lián)合各測量指標變化范圍T1(0.4～0.62 cm)， T2(0.38～0.59 cm)， T3(0.35～0.54 cm)， T4(0.39～0.61 cm)， T5(0.43～-0.72 cm)。

男女組及各年齡段5個測量指標：5個測量指標之間比較差異有統(tǒng)計學意義，5個測量指標男、女組之間及各年齡組間均P＞0.05，差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

討 論

腓骨遠端內(nèi)側(cè)粗糙凸面與脛骨遠端外側(cè)三角形的凹面相連，形成一個纖維關(guān)節(jié)，由堅強韌帶連接[1]。其中組成下脛腓聯(lián)合的脛骨部分是一個凹三角形，脛骨外側(cè)脊分叉，前外側(cè)緣形成前結(jié)節(jié)(Chaput's結(jié)節(jié))，后外側(cè)緣形成后結(jié)節(jié)[2]。前后結(jié)節(jié)與腓骨之間自然間隙即測量的理想部位。在找尋該位置時可以先觸及脛骨前后結(jié)節(jié)，再往外可及該自然凹陷。

下脛腓聯(lián)合韌帶由4部分組成，包括骨間韌帶、下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下橫韌帶[3]。骨間韌帶由骨間膜遠端增厚形成。下脛腓前韌帶起于脛骨結(jié)節(jié)的前外側(cè)，止于腓骨脊的前側(cè)。下脛腓后韌帶起于脛骨脊后側(cè)，止于外踝后緣。下橫韌帶組成下脛腓后韌帶的下半部分，可視為下脛腓后韌帶的一部分。在顯微鏡下，韌帶呈多束型，有脂肪組織鑲嵌其中[4]，這一特性使得超聲難以直接顯示韌帶，可以通過間隙大小間接反映韌帶是否損傷。下脛腓前韌帶(35%)，下脛腓后韌帶深層(33%)對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性作用最大，其次是骨間膜(22%)和下脛腓后韌帶淺層(9%)[5]。下脛腓前韌帶是4個韌帶中最弱的韌帶，是腓骨繞其縱軸外旋轉(zhuǎn)力承受應(yīng)力的第1個韌帶。下脛腓后韌帶較厚且堅強，外力通常導致后踝骨折而不是單純韌帶撕裂[6]。本研究測量指標T1可以反映下脛腓前韌帶損傷情況，T5可以反映下脛腓后韌帶損傷，可以認為T1、T5是診斷下脛腓聯(lián)合損傷的相對敏感指標。

此種方法可以得出5個測量點的間隙距離，更準確的體現(xiàn)下脛腓聯(lián)合損傷的位置，由于下脛腓骨間隙類似弧形，超聲波直線傳播，故所得數(shù)據(jù)與真實值有偏差，其中T1、T5更接近真實值，T2、T3、T4小于真實值，尤以T3最小。因為T3為下脛腓聯(lián)合最中間位置，超聲波從測量處傳導時一部分超聲波被凸面骨皮質(zhì)反射，造成后方稍強回聲帶變窄。檢查過程中還遇到以下幾個問題會引起測量數(shù)據(jù)變化，受檢者肥胖，皮下脂肪層厚，超聲實際定位測量點相對前移，導致測量數(shù)據(jù)偏大，另外肥胖者高頻超聲穿透力較差，會使圖像顯示不夠清楚，下肢腫脹者同樣如此，但是偏差尚在正常值范圍內(nèi)。受檢者體位不同也會導致測量偏差，受檢者雙膝過度外展，足底未緊貼床面，所得橫切面為斜切面，測得數(shù)據(jù)偏大。下脛腓聯(lián)合會隨著踝關(guān)節(jié)運動而發(fā)生變化[7]，故檢查過程中受檢者足踝活動同樣會導致測量數(shù)據(jù)不準。

綜上所述，本研究得出正常人群中下脛腓間隙正常值范圍，使得超聲檢查作為一種診斷下脛腓聯(lián)合損傷的手段成為可能，其具有價格低、無輻射、床旁及術(shù)中操作、多角度等獨特優(yōu)勢，但是需要檢查者找準檢查部位并規(guī)范操作。