馬瑞

300020血液病醫(yī)院，天津

骨髓異常增生綜合征(MDS)是一種異質(zhì)性后天性發(fā)生在造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞的導(dǎo)致無效造血及惡性轉(zhuǎn)化的克隆性疾病[1]，其通常以貧血為最主要的臨床表現(xiàn)，因此對于MDS患者來說，輸血是一種改善患者癥狀非常重要的治療手段，有些患者需要定期或者連續(xù)進(jìn)行輸血治療，但輸血的過程中可能會出現(xiàn)不良反應(yīng)[2]，對患者產(chǎn)生一定的影響，從而影響患者的治療及心理。FOCUS-PDCA循環(huán)法是一種符合科學(xué)管理規(guī)律的螺旋式提高管理質(zhì)量的管理模式[3]，是Walter.A.Shewhat的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論與W.Edwards.Demin的PDCA循環(huán)的有機(jī)結(jié)合[4]。本文應(yīng)用FOCUS-PDCA循環(huán)法進(jìn)行輸血的持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控，有效規(guī)范輸血過程，使MDS患者發(fā)生輸血反應(yīng)的風(fēng)險得到有效管控，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

選取2016年7月-2017年6月行輸血治療的MDS患者，統(tǒng)計其輸血不良反應(yīng)，并于2017年7月-2018年6月利用FOCUS-PDCA循環(huán)法對進(jìn)行輸血治療的MDS患者進(jìn)行干預(yù)，記錄輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。

研究方法：FOCUS-PDCA循環(huán)法是一種科學(xué)的管理模式，包括9個階段，是質(zhì)量控制應(yīng)該遵循的一種科學(xué)管理程序[5]。⑴“Find”階段，發(fā)現(xiàn)問題階段。由于MDS的特殊性，輸血治療是MDS患者改善癥狀的一項(xiàng)常用的治療手段。基于此，于2016年7月-2017年6月，回顧性分析MDS患者的輸血不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)MDS患者的輸血不良反應(yīng)率為0.69%，有進(jìn)一步提升空間[6]。⑵“Organize”階段，成立輸血質(zhì)控小組。由臨床、護(hù)理、輸血、質(zhì)控等多部門科室骨干參與成立輸血質(zhì)量控制小組，設(shè)立組長，每月組織進(jìn)行討論，就每月MDS患者輸血治療情況及如何降低MDS患者的輸血不良反應(yīng)進(jìn)行探討，確定實(shí)施目標(biāo)和方法等，確保質(zhì)量控制順利進(jìn)行。⑶“Clarify”階段，明確輸血規(guī)范與流程。全體相關(guān)人員重新學(xué)習(xí)輸血規(guī)范與流程以及輸血注意事項(xiàng)等內(nèi)容，在學(xué)習(xí)中找出可能會引起MDS患者輸血不良反應(yīng)的原因并進(jìn)行風(fēng)險評估。⑷“Understand”階段，分析問題可能出現(xiàn)的原因。輸血質(zhì)控小組通過回顧性分析，組織討論，用魚骨圖分析尋找原因：①醫(yī)護(hù)人員相關(guān)專業(yè)知識有待加強(qiáng)，相關(guān)培訓(xùn)不足；②MDS患者未做好輸血前準(zhǔn)備，導(dǎo)致血液不能及時輸注，長期或反復(fù)輸血治療患者一旦有輸血反應(yīng)的風(fēng)險，后續(xù)治療應(yīng)及時防控檢測；③相關(guān)科室未進(jìn)行有效的質(zhì)量控制，有效的定期的輸血相關(guān)知識培訓(xùn)不足；④血液運(yùn)輸時間長、距離遠(yuǎn)，運(yùn)送過程存在一定影響血液質(zhì)量的風(fēng)險，見圖1。⑸“Select”階段，選擇合適的改進(jìn)措施。根據(jù)回顧性分析的結(jié)果，質(zhì)控小組于2017年6-7月在分析原因的基礎(chǔ)上，選擇制定合適的改進(jìn)措施：①加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員輸血技術(shù)規(guī)范及相關(guān)知識的培訓(xùn)，增加醫(yī)護(hù)人員參加培訓(xùn)和外出學(xué)習(xí)的機(jī)會，以提高相關(guān)專業(yè)知識，同時定期進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識考核，鞏固知識。②在輸血前，應(yīng)對MDS患者病情做好觀察判斷，使患者做好充分的準(zhǔn)備，確保血液到位后能及時進(jìn)行輸注，防止因?yàn)榛颊邷?zhǔn)備不足而對輸血造成不必要的影響；同時，對于需要定期或者反復(fù)輸血的MDS患者，如有輸血不良反應(yīng)病史，應(yīng)當(dāng)盡量減少或避免輸血，如不可避免，對于反復(fù)定期輸血的MDS患者或者曾有＞2次輸血相關(guān)的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)者，應(yīng)減慢輸血速度(每單位紅細(xì)胞3～4 h，濃縮血小板每袋2 h)，并且可在輸血前60 min預(yù)防性給予退熱藥物，但如果有血小板減少，應(yīng)避免使用阿司匹林。如果條件允許，可采用去除白細(xì)胞或過濾的紅細(xì)胞和血小板。③科室應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員相關(guān)專業(yè)知識，并定期考核，形成長期有效的機(jī)制；同時質(zhì)控小組需強(qiáng)化輸血質(zhì)量控制，有效防范輸血不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。④在血液運(yùn)送過程中，從輸血單發(fā)放到血液輸注，時間需管控，盡量縮短血液在路途中的時間；同時在運(yùn)送過程中應(yīng)加強(qiáng)血液安全運(yùn)輸意識，防止由于運(yùn)輸過程中產(chǎn)生的不必要的不良反應(yīng)因素。⑤多部門應(yīng)協(xié)調(diào)一致，促進(jìn)質(zhì)量控制，降低輸血不良反應(yīng)風(fēng)險。⑹“Plan”階段，制定干預(yù)實(shí)施計劃。根據(jù)指定的措施，質(zhì)控小組于2017年7月在選定的改進(jìn)措施基礎(chǔ)上，制定實(shí)施計劃，見表1。⑺“Do”階段，計劃實(shí)施階段。①定期組織人員進(jìn)行相關(guān)知識技能培訓(xùn)，并定期考核，將指標(biāo)納入績效考核，同時增加醫(yī)護(hù)人員外出學(xué)習(xí)交流機(jī)會，促進(jìn)知識的交流與知識的拓展學(xué)習(xí)。②對于需要輸血的MDS患者，應(yīng)加強(qiáng)管理，在輸血前進(jìn)行病情的觀察與確認(rèn)，防止由于病情變化導(dǎo)致對輸血的影響；同時對于需要定期或反復(fù)輸血的MDS患者，加強(qiáng)輸血前后的觀測；對于反復(fù)定期輸血的MDS患者或者曾有＞2次輸血相關(guān)的非溶血性發(fā)熱反應(yīng)者，應(yīng)減慢輸血速度(每單位紅細(xì)胞3～4 h，濃縮血小板每袋2 h)，并且可在輸血前60 min預(yù)防性給予退熱藥物，但如果有血小板減少，應(yīng)避免使用阿司匹林。如果條件允許，可采用去除白細(xì)胞或過濾的紅細(xì)胞和血小板，同時加強(qiáng)監(jiān)測，完善相關(guān)記錄。③成立專門應(yīng)對輸血不良反應(yīng)的質(zhì)量控制小組，專人任組長負(fù)責(zé)，定期進(jìn)行檢查，加強(qiáng)輸血的質(zhì)量控制，降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生。血液申請單規(guī)范化填寫，并由主治醫(yī)師以上審核，如長期或大量輸血者，需科主任審核；血液采樣及交叉配血嚴(yán)格核對，低年資醫(yī)護(hù)人員需由上級醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行復(fù)核等。④安排專人進(jìn)行取血，避免一人為多例患者取血，避免時間的延誤，降低錯誤發(fā)生率；同時加強(qiáng)取血人員專業(yè)知識培訓(xùn)，防止取血過程中不當(dāng)操作對血液的影響。⑻“Check”階段，檢查階段。依據(jù)臨床輸血技術(shù)規(guī)范進(jìn)行輸血流程管理，規(guī)范輸血申請單的填寫與審核，醫(yī)護(hù)人員每天記錄科室所有輸血患者情況，并向質(zhì)控小組反饋相關(guān)情況；質(zhì)控小組組長每天抽查輸血申請單、記錄單等，監(jiān)督科室輸血情況；質(zhì)控小組每月進(jìn)行輸血情況匯總分析。⑼“Action”階段，持續(xù)改進(jìn)。通過前面的步驟，MDS患者輸血反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，效果明顯；同時，對于還存在的問題，還需繼續(xù)在下一輪FOCUS-PDCA循環(huán)進(jìn)行中持續(xù)改進(jìn)。

圖1 降低MDS患者輸血反應(yīng)風(fēng)險分析魚骨圖

表1 問題、原因及相關(guān)對策

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

FOCUS-PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)前后，MDS患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率比較：實(shí)施前輸血不良反應(yīng)0.69%，持續(xù)改進(jìn)后，輸血不良反應(yīng)0.41%，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。

輸血質(zhì)量控制落實(shí)情況：見表2。

相關(guān)專業(yè)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)掌握情況：見表3。

討 論

輸血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低：對于MDS患者來說，輸血是改善癥狀非常重要的治療手段，且患者常會有多次輸血的過程，輸血不良反應(yīng)的發(fā)生將對患者生理和心理產(chǎn)生較大的影響。FOCUS-PDCA循環(huán)是一種質(zhì)量管理的科學(xué)程序，其9個階段不斷循環(huán)，可以使存在的問題不斷顯現(xiàn)，進(jìn)而不斷采取措施解決，使質(zhì)量管理實(shí)現(xiàn)螺旋式上升[7]。本研究通過9個階段的持續(xù)質(zhì)量控制，使輸血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降，減少了MDS患者不必要的痛苦，提高了患者對治療的信心。

表2 輸血質(zhì)量控制落實(shí)情況[n(%)]

表3 相關(guān)專業(yè)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)掌握情況(n)

輸血質(zhì)量控制落實(shí)情況明顯提高：質(zhì)量控制關(guān)系到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與患者安全[8]，嚴(yán)格有效的質(zhì)量控制是預(yù)防輸血不良反應(yīng)的必要途徑。本研究通過FOCUS-PDCA循環(huán)9個階段不斷改進(jìn)，對MDS患者輸血治療過程中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理和干預(yù)，輸血申請不規(guī)范等6個方面在實(shí)施干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。一方面，MDS患者特殊的病情及對輸血治療的依賴要求我們必須要加強(qiáng)輸血質(zhì)量控制，以降低輸血不良反應(yīng)對患者的影響；另一方面，F(xiàn)OCUS-PDCA循環(huán)法是一種符合科學(xué)管理規(guī)律的公認(rèn)的提高管理質(zhì)量的管理模式，能夠有效提高管理質(zhì)量，降低輸血風(fēng)險。

相關(guān)專業(yè)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)掌握情況顯著提高：通過強(qiáng)化識別輸血不良反應(yīng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，重視有過敏史患者及長期輸血患者輸血的觀察，可以降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率[9]。本研究顯示，在嚴(yán)格質(zhì)量控制的同時，相關(guān)專業(yè)知識學(xué)習(xí)培訓(xùn)掌握情況在實(shí)施后明顯優(yōu)于實(shí)施前(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。理論是實(shí)踐的基礎(chǔ)，對相關(guān)知識較好地掌握，是降低輸血不良反應(yīng)發(fā)生率的前提，經(jīng)過質(zhì)量控制對知識的強(qiáng)化后，MDS相關(guān)知識、長期反復(fù)輸血注意事項(xiàng)等知識的掌握程度明顯提高，有利于降低MDS患者輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。

輸血治療對于MDS患者來說，是一種常見且重要的緩解癥狀、提高生活質(zhì)量的治療手段[10]，貧血嚴(yán)重或明顯出血的患者常常需要定期輸注濃縮紅細(xì)胞或濃縮血小板，預(yù)防輸血不良反應(yīng)的發(fā)生對于MDS患者生理和心理都有很重要的影響。應(yīng)用FOCUS-PDCA循環(huán)對MDS患者輸血過程進(jìn)行有效的質(zhì)量監(jiān)控，使各個環(huán)節(jié)得到改善，降低了輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高了MDS患者的生活質(zhì)量和心理預(yù)期，促進(jìn)了科學(xué)、安全用血。