郭凌岑 錢芳波

江蘇省無(wú)錫市婦幼保健院( 214000)

世界衛(wèi)生組織( WHO) 統(tǒng)計(jì)顯示，全球每年意外妊娠高達(dá)7500 萬(wàn)［1］。我國(guó)人工流產(chǎn)率較高，且1/3為重復(fù)流產(chǎn)，近年來(lái)呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)［2］。未婚女性在人工流產(chǎn)過(guò)程中承受著強(qiáng)烈的社會(huì)、心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)中疼痛、術(shù)后恢復(fù)、身體傷害、術(shù)后避孕、再次妊娠等生殖健康知識(shí)需求較高，但我國(guó)尚未形成健全、完善的流產(chǎn)后關(guān)愛( PAC) 服務(wù)體系，如何促進(jìn)婦女尤其是未婚女性流產(chǎn)術(shù)后心理及生殖健康是臨床應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)。本研究對(duì)未婚女性在人工流產(chǎn)術(shù)后常規(guī)健康宣教基礎(chǔ)上開展了PAC 服務(wù)，獲得較好效果，總結(jié)分析如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象

選取2017 年1—6 月在本院門診行人工流產(chǎn)術(shù)的未婚女性220 例，根據(jù)入院先后順序分為常規(guī)組和PAC 組各110 例。納入標(biāo)準(zhǔn): ①經(jīng)婦科檢查、尿妊娠試驗(yàn)及超聲檢查確診為宮內(nèi)早孕;②未婚、首次妊娠，自愿要求人工流產(chǎn);③年齡18 ～35 歲;④妊娠時(shí)間≤10 周;⑤能夠配合臨床評(píng)估及術(shù)后隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):①人工流產(chǎn)禁忌證、麻醉禁忌證者; ②具有精神疾病史者;③近3 個(gè)月內(nèi)重大生活事件者;④生殖道畸形者;⑤合并嚴(yán)重心、腦、肺等重要臟器、系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)且監(jiān)督執(zhí)行，受術(shù)者簽署知情同意書。

1．2 臨床資料收集

所有符合條件的受術(shù)者在就診當(dāng)天，均由專人負(fù)責(zé)基本信息采集，包括年齡、孕產(chǎn)史、月經(jīng)史、流產(chǎn)次數(shù)、妊娠時(shí)間、常用避孕措施、避孕失敗原因及補(bǔ)救措施等，并建立有效聯(lián)系方式( 電話、微信等) ，預(yù)約手術(shù)時(shí)間。

1．3 流產(chǎn)后服務(wù)模式

常規(guī)組實(shí)施常規(guī)人工流產(chǎn)服務(wù)模式，即完善術(shù)前檢查、準(zhǔn)備、宣教，術(shù)中及術(shù)后護(hù)理、宣教等，并囑其術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查。PAC 組在常規(guī)組基礎(chǔ)上開展PAC 服務(wù)，即建立PAC 服務(wù)門診，服務(wù)流程:①個(gè)體化健康指導(dǎo)，由經(jīng)PAC 系統(tǒng)培訓(xùn)專職人員開展一對(duì)一生殖健康指導(dǎo)，鼓勵(lì)性伴侶參與。應(yīng)用溝通技巧，耐心傾聽并解答其疑慮，共同分析此次意外妊娠的原因，糾正錯(cuò)誤的避孕知識(shí)。根據(jù)受術(shù)者情況介紹流產(chǎn)術(shù)的危害性及可能并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)術(shù)后注意事項(xiàng)及落實(shí)避孕措施的重要性，介紹各種避孕方法及優(yōu)缺點(diǎn)，指導(dǎo)選擇并在術(shù)后立即落實(shí)適宜避孕方法。發(fā)放PAC 咨詢( 隨訪) 表記錄咨詢結(jié)果、避孕措施落實(shí)情況、術(shù)后聯(lián)系電話或微信，強(qiáng)調(diào)隨訪時(shí)間。②集體宣教，術(shù)前1d 或術(shù)日，由專職咨詢?nèi)藛T召集當(dāng)天接受流產(chǎn)手術(shù)婦女在PAC 生殖教育教室接受術(shù)前集體宣教。采用科普手冊(cè)、掛圖、模型或視頻等形式，講解介紹生殖健康知識(shí)，使其充分了解受孕過(guò)程，進(jìn)一步明確避孕原理及要點(diǎn)。展示各類避孕藥具并介紹其優(yōu)缺點(diǎn)，發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)便于術(shù)后增強(qiáng)生殖健康知識(shí)和及時(shí)落實(shí)避孕措施?，F(xiàn)場(chǎng)解答受術(shù)者的疑問，并指導(dǎo)其掌握必要的心理放松技術(shù)，如轉(zhuǎn)移注意力、腹式呼吸、肌肉放松、聽音樂等，以幫助其維持良好的心理狀態(tài)。③圍手術(shù)期指導(dǎo)，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，手術(shù)醫(yī)生再次向受術(shù)者介紹流產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。讓受術(shù)者充分了解未避孕及流產(chǎn)手術(shù)危害，堅(jiān)定其術(shù)后立即落實(shí)避孕措施的信心。獲得受術(shù)者知情同意后，簽署知情同意書，根據(jù)受術(shù)者的意愿立即落實(shí)相關(guān)避孕措施。④術(shù)后隨訪，術(shù)后留院觀察2h，密切觀察受術(shù)者不良反應(yīng)，再次介紹術(shù)后注意事項(xiàng)及避孕措施。術(shù)后1 個(gè)月通過(guò)短信、微信或電話等形式提醒受術(shù)者復(fù)診，了解術(shù)后恢復(fù)及月經(jīng)復(fù)潮情況，評(píng)價(jià)避孕藥具使用情況并針對(duì)性予以補(bǔ)充指導(dǎo)，并提供心理支持及疏導(dǎo)。術(shù)后3、6、12 個(gè)月進(jìn)行電話隨訪或門診復(fù)查，了解受術(shù)者的避孕情況并指導(dǎo)正確避孕，解答其疑慮，告知其如出現(xiàn)不適癥狀或不良反應(yīng)，及時(shí)到院就診。⑤醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員接受PAC 知識(shí)與技能培訓(xùn)，熟練掌握和運(yùn)用溝通和咨詢技巧、避孕及生殖健康相關(guān)知識(shí)，熟悉PAC 流程及實(shí)施要點(diǎn)、處理辦法等，確保PAC 服務(wù)的優(yōu)質(zhì)、高效。

1．4 觀察指標(biāo)

1．4．1 心理健康狀態(tài)評(píng)估 術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)月，由專業(yè)臨床心理咨詢師采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)受術(shù)者采用90 項(xiàng)癥狀自評(píng)量表( SCL-90) 評(píng)價(jià)心理健康狀況，測(cè)評(píng)量表均現(xiàn)場(chǎng)填寫并收回，得分越高則表示對(duì)應(yīng)癥狀越重。

1．4．2 生殖健康知識(shí)掌握度 術(shù)后1 個(gè)月，采用自制問卷調(diào)查表調(diào)查受術(shù)者的生殖健康知識(shí)掌握度，包括人工流產(chǎn)術(shù)危害、常用避孕方法優(yōu)缺點(diǎn)和使用效果等共10 道題目，答對(duì)1 題得1 分，總分10 分，得分≥8 分為優(yōu)，6～7 分為良，≤5 分為一般。

1．4．3 避孕措施落實(shí)情況 術(shù)后1 個(gè)月統(tǒng)計(jì)避孕落實(shí)情況，包括留置宮內(nèi)節(jié)育器( IUD) 、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)( LNG-IUS) 、口服避孕藥( COC) 等。

1．4．4 術(shù)后重復(fù)流產(chǎn)情況 隨訪統(tǒng)計(jì)術(shù)后1 年內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)情況。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以() 表示，比較經(jīng)t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以( %) 表示，比較經(jīng)檢驗(yàn)。P＜0．05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料比較

PAC 組與常規(guī)組分別有103 例、101 例術(shù)后至少隨訪1 個(gè)月，各失訪7 例、9 例。兩組受術(shù)者年齡、孕周、文化程度等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

2．2 兩組手術(shù)前后SCL-90 評(píng)分比較

兩組術(shù)前人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、偏執(zhí)評(píng)分與全國(guó)常模評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P＞0．05) ，其余評(píng)分均顯著高于全國(guó)常模值( P＜0．05) ; 術(shù)后，除人際關(guān)系敏感、敵對(duì)、偏執(zhí)評(píng)分外，其余評(píng)分均較術(shù)前顯著降低，且PAC 組低于常規(guī)組( P＜0．05) 。見表2。

2．3 兩組生殖健康知識(shí)掌握度比較

術(shù)前，兩組生殖健康知識(shí)掌握度比較無(wú)差異( P＞0．05) ;術(shù)后，兩組均較術(shù)前顯著提高，且PAC 組高于常規(guī)組( P＜0．05) 。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術(shù)前后SCL-90 評(píng)分比較(分

表2 兩組手術(shù)前后SCL-90 評(píng)分比較(分

a術(shù)前與全國(guó)常模比較 b 術(shù)前與本組比較 c 與常規(guī)組術(shù)后比較 P＜0．05

項(xiàng)目 全國(guó)常模 PAC 組術(shù)前 術(shù)后常規(guī)組術(shù)前 術(shù)后軀體化 1．37±0．48 2．14±0．31a 1．63±0．32bc 2．12±0．30a 1．89±0．34b強(qiáng)迫癥狀 1．69±0．61 2．50±0．41a 1．71±0．34bc 2．46±0．42a 1．96±0．36b人際關(guān)系敏感 1．76±0．67 1．82±0．40 1．78±0．36 1．84±0．39 1．82±0．34抑郁 1．57±0．61 2．41±0．33a 1．63±0．34bc 2．38±0．32a 1．79±0．36b焦慮 1．42±0．43 2．41±0．41a 1．55±0．33bc 2．29±0．40a 1．85±0．37b敵對(duì) 1．50±0．57 1．53±0．35 1．51±0．36 1．49±0．36 1．48±0．50恐怖 1．33±0．47 2．39±0．41a 1．46±0．31bc 2．38±0．41a 1．82±0．36b偏執(zhí) 1．52±0．60 1．62±0．45 1．55±0．43 1．59±0．46 1．58±0．41精神病性 1．36±0．47 1．71±0．36a 1．42±0．43bc 1．75±0．38a 1．59±0．35b其他 1．46±0．52 2．13±0．41a 1．56±0．36bc 2．15±0．40a 1．68±0．38b

表3 兩組生殖健康知識(shí)掌握度比較［例(%)］

2．4 兩組術(shù)后避孕措施落實(shí)情況比較

2．5 兩組術(shù)后1 年重復(fù)流產(chǎn)率比較

術(shù)后6、12 個(gè)月，PAC 組的累計(jì)重復(fù)流產(chǎn)率均低于常規(guī)組( P＜0．05) 。見表5。

表4 兩組術(shù)后避孕措施落實(shí)情況比較［例(%)］

表5 兩組術(shù)后不同時(shí)間重復(fù)流產(chǎn)率比較［例(%)］

3 討論

我國(guó)人工流產(chǎn)具有人數(shù)多、年輕化、未婚未育占比高及重復(fù)流產(chǎn)率高等特點(diǎn)，已成為一類重大社會(huì)問題［3］。郭沛沛等［4］調(diào)查研究顯示，人工術(shù)中未婚女性占比37．65%，其中≥2 次者占41．33%。究其原因，是由于缺乏科學(xué)的避孕知識(shí)與生殖健康知識(shí)，自我保護(hù)意識(shí)薄弱，獲取的避孕信息渠道多源于非醫(yī)學(xué)途徑，多存在無(wú)保護(hù)性性行為或采用非高效避孕措施，導(dǎo)致避孕失敗而非意愿妊娠［5］。因此，針對(duì)人工流產(chǎn)女性尤其是未婚未育、未成年女性，強(qiáng)化流產(chǎn)術(shù)后生殖健康、心理健康教育具有重要意義。

PAC 是一種標(biāo)準(zhǔn)化流產(chǎn)后服務(wù)流程，其核心理念包括流產(chǎn)并發(fā)癥相關(guān)服務(wù)、流產(chǎn)后咨詢服務(wù)、流產(chǎn)后計(jì)劃生育服務(wù)( PAFPS) 、流產(chǎn)后社區(qū)服務(wù)以及流產(chǎn)后生殖健康綜合服務(wù)［6］。相關(guān)報(bào)道顯示，全面實(shí)施PAFPS 能夠使人工流產(chǎn)率降低25%～50%［7］。金新麗等［8］研究顯示，超過(guò)90%的女性表示非?？释麖尼t(yī)護(hù)人員那里獲得避孕相關(guān)知識(shí)，這也從側(cè)面證實(shí)避孕知識(shí)掌握片面甚至匱乏。本研究中，PAC組開展PAC 后1 個(gè)月生殖健康知識(shí)掌握度明顯高于常規(guī)組。而隨著生殖健康知識(shí)宣傳和掌握，受術(shù)者流產(chǎn)術(shù)后能夠更加主動(dòng)地落實(shí)有效避孕措施，降低重復(fù)流產(chǎn)率，避孕措施落實(shí)率( 83．5%) 顯著高于常規(guī)組( 60．4%) ; 術(shù)后6 個(gè)月、12 個(gè)月的重復(fù)流產(chǎn)率顯著低于常規(guī)組。分析其原因，可能是本研究通過(guò)配備完善的信息服務(wù)設(shè)備設(shè)施，例如建立宣教室、展板、宣傳資料、視頻等形式，在術(shù)前預(yù)約、圍手術(shù)期及術(shù)后康復(fù)等全過(guò)程提供持續(xù)性健康宣教與咨詢，將流產(chǎn)手術(shù)過(guò)程、危害、有效避孕措施及其特點(diǎn)等知識(shí)實(shí)現(xiàn)專業(yè)化、科普化，并將其嚴(yán)謹(jǐn)、準(zhǔn)確、全面地傳播給受術(shù)者，同時(shí)充分注重個(gè)體化特點(diǎn)和需求，最大限度地提高女性對(duì)科學(xué)、高效避孕措施的理解度與接受度。通過(guò)針對(duì)性避孕知識(shí)宣教與咨詢，更有利于提高其對(duì)避孕措施重要性的認(rèn)識(shí)與術(shù)后落實(shí)避孕的信念。PAC 服務(wù)并非單純提醒受術(shù)者術(shù)后注意事項(xiàng)，而是在圍手術(shù)期及術(shù)后提供持續(xù)、系統(tǒng)的生殖健康宣教與指導(dǎo)，有助于不斷增強(qiáng)和鞏固受術(shù)者的避孕信念與知識(shí)。

不良心理狀態(tài)可能影響受損細(xì)胞和組織的自然修復(fù)，而嚴(yán)重心理應(yīng)激還可影響機(jī)體免疫功能而影響術(shù)后康復(fù)［9］。未婚女性流產(chǎn)術(shù)后往往因年齡及社會(huì)因素等的影響，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、自卑、羞澀甚至恐懼等負(fù)性情緒體驗(yàn)。陸娟等［10］研究顯示，未婚流產(chǎn)女性的心理健康狀況普遍不及正常人群，而開展PAC 服務(wù)有利于改善這類女性的心理健康狀況。常規(guī)流產(chǎn)服務(wù)模式及傳統(tǒng)的PAC 服務(wù)模式很多地從生物學(xué)方面的闡述流產(chǎn)后服務(wù)理念，而忽略了社會(huì)、精神、心理等因素對(duì)受術(shù)者的影響，對(duì)社會(huì)閱歷和心理相對(duì)不成熟的未婚、低齡女性而言，為其提供社會(huì)心理關(guān)懷非常必要［11］。本研究在PAC 服務(wù)中充分融入人文關(guān)懷，通過(guò)雙向溝通交流，滿足受術(shù)者的個(gè)體化需求，使其感受到被關(guān)心和尊重。尤其是自卑情緒較重的女性，開展人文關(guān)懷顯得尤為重要［12］。故本研究在強(qiáng)調(diào)生殖健康知識(shí)宣教和咨詢的同時(shí)，兼顧其心理狀態(tài)，充分利用溝通交流技巧開展心理關(guān)懷，指導(dǎo)心理放松技術(shù)，幫助受術(shù)者緩解或減輕消極情緒體驗(yàn)。PAC 組術(shù)后1 個(gè)月時(shí)SCL-90 量表中軀體化、強(qiáng)迫癥狀、負(fù)性情緒、精神病性等維度評(píng)分均低于常規(guī)組。優(yōu)質(zhì)的PAC 服務(wù)及時(shí)為人工流產(chǎn)術(shù)女性提供術(shù)后避孕知識(shí)咨詢及心理支持，降低重復(fù)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)改善其心理健康狀況，這也是PAS 的核心體現(xiàn)。

綜上所述，在接受人工流產(chǎn)術(shù)未婚女性中開展PAC 服務(wù)有利于提高其對(duì)生殖健康知識(shí)的掌握度，并改善其心理健康狀態(tài); 通過(guò)提高術(shù)后避孕措施落實(shí)率而減少非意愿妊娠，進(jìn)而降低重復(fù)妊娠率。因此，PAC 服務(wù)是降低我國(guó)育齡期女性重復(fù)妊娠率、提高心理及生殖健康水平的一項(xiàng)行之有效的措施，值得推廣應(yīng)用。