徐磊 喻明

[摘要]缺血性腦卒中是最常見的腦卒中類型，具有高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率的特點。為防止腦卒中復(fù)發(fā)，二級預(yù)防至關(guān)重要，其中服藥依從性在二級預(yù)防中起著重要作用。為提高醫(yī)務(wù)工作者對服藥依從性的重視，本文就腦卒中二級預(yù)防服藥依從性的定義、重要性、現(xiàn)狀、評定方法、相關(guān)影響因素及如何提高服藥依從性予以綜述。

[關(guān)鍵詞]腦卒中;二級預(yù)防;服藥依從性

中圖分類號：R743.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009-816X（2018）06-0492-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.016腦卒中是一種急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率的特點。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，其中急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見的腦卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%[1]。我國缺血性腦卒中患者1年腦卒中復(fù)發(fā)率達(dá)17.7%[2]，為了防止腦卒中復(fù)發(fā)，有效的二級預(yù)防是治療的重要措施。其中藥物治療在腦卒中二級預(yù)防中發(fā)揮著重要作用[3]，而藥物治療成功的關(guān)鍵在于長期堅持服藥，因此良好的服藥依從性是藥物治療成功的關(guān)鍵舉措。為提高醫(yī)務(wù)工作者對服藥依從性的重視，本文就腦卒中二級預(yù)防服藥依從性的定義、重要性、現(xiàn)狀、評定方法、相關(guān)影響因素及如何提高服藥依從性予以綜述。

1服藥依從性定義

世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）將依從性定義為一個人的行為（包括用藥）與健康服務(wù)人員提供的建議保持一致性的程度[4]。Ho等[5]指出藥物依從性通常是指患者是否按規(guī)定服藥（如每日兩次），以及是否繼續(xù)服用處方藥。因此，服藥依從性可以簡單理解為遵醫(yī)囑用藥及持續(xù)用藥。

2服藥依從性的重要性

二級預(yù)防是防止腦卒中復(fù)發(fā)的重要措施，而良好的服藥依從性是二級預(yù)防得以實施的關(guān)鍵所在。李文健等[6]回顧性研究顯示缺血性腦卒中患者良好的服藥依從性是預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)的獨立保護(hù)因素之一。Ji等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者中，二級預(yù)防藥物持續(xù)使用3個月與較低的腦卒中復(fù)發(fā)和更好的功能結(jié)局相關(guān)。Chen等[8]研究表明良好的他汀類藥物依從性與急性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者更好的臨床預(yù)后相關(guān)。一項薈萃分析同樣顯示良好的他汀類藥物服用依從性與較低腦卒中風(fēng)險有關(guān)，特別是缺血性腦卒中[9]。因此，提高患者服藥依從性使二級預(yù)防得到有效落實。

3國內(nèi)外服藥依從性現(xiàn)狀

黃林歡等[10]回顧性研究急性動脈粥樣硬化腦梗死患者，結(jié)果顯示腦卒中后第12個月二級預(yù)防藥物服用依從性為58%，腦卒中患者服用抗血小板和他汀類藥物隨著時間延長，藥物依從性逐漸降低，抗血小板藥物從第1個月的88.9%降至第12個月的47.6%，同樣他汀類藥物從85.7%降至52.4%。徐潔等[11]對復(fù)發(fā)缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者研究顯示抗栓藥、降脂藥規(guī)律用藥患者占所有患者的50.6%、40.9%。Mugwano等[12]對高血壓病伴有腦卒中患者研究發(fā)現(xiàn)只有17%的人堅持抗高血壓藥物。Kronish等[13]一項橫斷面研究顯示，在腦卒中和短暫性腦缺血幸存者中，服藥依從性差患者占40%。由此可見腦卒中患者二級預(yù)防服藥依從性不容樂觀，如何提高患者服藥依從性勢在必行。

4服藥依從性評定方法

WHO將服藥依從性評定方法分為主觀和客觀測量法。主觀評定是照料者或病人提供服藥行為的相關(guān)情況，其中自我報告和醫(yī)療專業(yè)人員評估是評估藥物依從性最常用的方法[14]。主觀評定最大的缺點是容易產(chǎn)生回憶偏倚，并且患者可能擔(dān)心醫(yī)生的不喜歡從而掩蓋自己的不依從性行為[15]。目前使用較多的主觀評定量表是Morisky評定量表[13，16～19]。2008年，Morisky等[20]提出了8條目的藥物依從性量表（Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale，MMAS-8），該量表分值0～8分，得分<6分為依從性差，6～8分為依從性中等，8分為依從性高，其敏感度為0.93，特異度為0.53。在中國臺灣高血壓人群中，MMAS-8同樣被證實具有顯著的有效性和可靠性[21]?？陀^評定包括藥片計數(shù)、電子監(jiān)測系統(tǒng)、治療藥物監(jiān)測等[22]。客觀評定相對于主觀評定能更加準(zhǔn)確反映患者服藥依從性，但是實際操作難度較大，花費較高。由此可見如何選擇合適的評定方法需要根據(jù)具體情況而定。

5影響服藥依從性的相關(guān)因素

5.1社會人口學(xué)因素：年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保類型等因素影響患者服藥依從性。研究發(fā)現(xiàn)高齡患者二級預(yù)防用藥依從性較差[10，23]，其原因可能與老年人認(rèn)知功能減退有關(guān)。在長期服藥過程中，若得不到家人的提醒和督促便會出現(xiàn)漏服現(xiàn)象。女性患者服藥依從性低于男性[24]，可能與女性所擔(dān)任的社會角色復(fù)雜、對自身關(guān)心程度不夠相關(guān)。患者文化程度同樣影響服藥依從性，多項研究顯示文化程度低依從性差[10，23]，文化程度高的患者能夠通過各種途徑獲取疾病、藥物等相關(guān)知識，容易正確了解和認(rèn)知自己的疾病，從而具有更好的服藥依從性。此外，經(jīng)濟(jì)狀況與醫(yī)保類型直接影響患者的服藥依從性，腦卒中患者需長期服用藥物，多數(shù)患者由于昂貴的醫(yī)藥費用最終停止服藥，因此，較低的家庭收入和沒有醫(yī)保的患者服藥依從性較差[10，23，25]。

5.2患者的觀念：患者的觀念即對疾病和藥物治療的正確認(rèn)識。黃林歡等[10]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者未服用抗血小板/他汀類藥物的主要原因有不清楚藥物需要長期使用，認(rèn)為疾病好轉(zhuǎn)不需要再用藥。Chambers等[26]研究顯示腦卒中服藥依從差患者對疾病的認(rèn)識及藥物的作用知之有限，認(rèn)為藥物作用不大，并且有嚴(yán)重副作用。瑞典一項橫斷面研究顯示腦卒中后堅持服藥組簡易版疾病認(rèn)知問卷及藥物信念問卷得分高于服藥依從性差組，結(jié)果提示積極正確的觀念與良好的服藥依從性存在相關(guān)性[27]。Crayton等[28]一項系統(tǒng)評價顯示具有負(fù)面情緒的患者（如焦慮、擔(dān)心藥物副作用）服藥依從性較差，而對藥物治療知識的熟悉以及對服藥必要性的堅強(qiáng)信念與腦卒中幸存者良好的服藥依從性相關(guān)。由此可見正確積極的觀念有助于提高腦卒中患者的服藥依從性。

5.3醫(yī)生因素：賀蕾等[29]回顧性分析缺血性腦卒中患者他汀類藥物服用依從性，結(jié)果顯示醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)生隨診方面影響服藥依從性。湯亞男等[30]研究顯示住院期間醫(yī)師對患者的指導(dǎo)與否與腦卒中患者服藥依從性相關(guān)。艾文明等[19]研究缺血性腦卒中患者服用他汀依從性，結(jié)果表明缺少定期隨訪影響服藥依從性。良好的醫(yī)患關(guān)系能夠加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和患者的信任感，使得患者能夠更好接受醫(yī)務(wù)人員對疾病及相關(guān)藥物知識的講解，從而提高患者對藥物服用的依從性。醫(yī)務(wù)人員定期隨訪能夠給腦卒中患者提供治療方面的指導(dǎo)，形成良好的醫(yī)患關(guān)系，最終提高服藥依從性。

5.4合并疾病：Lemstra等[31]一項系統(tǒng)評價顯示既往有高血壓和糖尿病病史的患者具有更高的他汀類藥物服用依從性。李文健等[6]回顧性納入缺血性腦卒中患者，結(jié)果顯示有糖尿病病史及血管內(nèi)支架置入史的患者依從性高，患糖尿病的患者可能由于自身疾病的原因主動或被動地接受了一些醫(yī)學(xué)常識，對糖尿病的心腦血管并發(fā)癥有較為深刻的認(rèn)識，從而更容易接受二級預(yù)防藥物的治療;有血管內(nèi)支架置入史的患者往往具有較嚴(yán)重的血管病變，對疾病的痛苦有切身體會，且支架置入花費較高，一旦因為停藥造成疾病復(fù)發(fā)，患者不僅要承受疾病的痛苦，還使得巨額花費付之東流，因此該類患者更容易接受相關(guān)的藥物治療，且依從性較好。

5.5社會因素：孟令海等[32]對缺血性腦卒中患者他汀類藥物服用依次性研究發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民服藥依從性好于農(nóng)村。醫(yī)院等級影響腦卒中患者服藥依從性，萬志榮等[33]對缺血性腦卒中患者研究，結(jié)果提示三級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院患者二級預(yù)防用藥依從性存在差異。中國海南省缺血性腦卒中患者服藥依從性研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)療狀況（如財務(wù)狀況、醫(yī)療保險）影響腦卒中患者的抗血小板藥物使用[34]。

6提高服藥依從性的策略

6.1提高患者對疾病和藥物的正確認(rèn)識：喬曼麗等[35]研究顯示行強(qiáng)化的腦卒中二級預(yù)防健康宣教能明顯提高缺血性腦卒中患者他汀類藥物的依從性。這些措施包括腦卒中相關(guān)危險因素防治的詳細(xì)解讀，國內(nèi)外腦卒中指南推薦的腦卒中規(guī)范治療介紹，他汀類藥物的重要性和必要性等，解答患者治療及用藥過程中的困惑，向患者發(fā)放健康宣傳手冊，出院時在手冊背面詳細(xì)填寫神經(jīng)科及相關(guān)科室專家出診時間、地點及醫(yī)師姓名，便于患者按時復(fù)診。Kamal等[18]研究表明對于急性腦卒中患者，通過5分鐘腦卒中視頻的播放能夠提高患者服藥依從性，改善患者的預(yù)后。

6.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理：研究顯示優(yōu)質(zhì)護(hù)理能明顯提升腦卒中患者治療的依從性和生活質(zhì)量[36]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理是以患者為中心，緊緊圍繞患者需求，控制服務(wù)成本，提高服務(wù)質(zhì)量，主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、用藥指導(dǎo)、病情觀察、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育、心理疏導(dǎo)、出院隨訪等措施。

6.3出院醫(yī)囑：研究表明標(biāo)準(zhǔn)化出院醫(yī)囑能夠提高腦卒中患者二級預(yù)防用藥依從性[37，38]。因此在臨床工作中應(yīng)當(dāng)重視出院醫(yī)囑，出院醫(yī)囑的書寫應(yīng)當(dāng)按照病例書寫規(guī)范要求寫明出院后應(yīng)繼續(xù)服用藥物的名稱、劑量、方法及用藥時間，這對提高患者用藥依從性具有重要意義。

6.4定期隨訪：定期隨訪常用方式包括電話隨訪和短信消息服務(wù)。一項多中心、雙盲、平行、隨機(jī)對照試驗研究顯示，對缺血性腦卒中患者進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定電話隨訪干預(yù)是可行的，干預(yù)組患者服藥依從性明顯高于對照組[39]。Kamal等[17]一項隨機(jī)對照試驗顯示短消息服務(wù)能夠提高患者服藥依從性。由此可見，定期隨訪能夠提高患者服藥依從性。

近年來，我國腦卒中患者逐漸增多，腦卒中治療除了急性期治療外，二級預(yù)防在預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)及降低殘疾具有重要作用。目前腦卒中二級預(yù)防用藥依從性不容樂觀，特別是國內(nèi)服藥依從性差普遍存在?；颊叩奈幕潭?、經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)保類型、患者觀念、醫(yī)生因素、社會因素等影響患者服藥依從性。加強(qiáng)患者健康教育、提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)、提供標(biāo)準(zhǔn)化的出院醫(yī)囑以及定期隨訪能夠提高患者服藥依從性。重視二級預(yù)防用藥依從性，如何尋找更好的方法提高患者服藥依從性將成為今后研究的重點。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[2]Wang Y， Xu J， Zhao X， et al. Association of hypertension with stroke recurrence depends on ischemic stroke subtype[J]. Stroke，2013，44（5）：1232-1237.

[3]Souter C， Kinnear A， Kinnear M， et al. Optimisation of secondary prevention of stroke： a qualitative study of stroke patients' beliefs， concerns and difficulties with their medicines[J]. Int J Pharm Pract，2014，22（6）：424-432.

[4]De GEEST S， SABAT？ E. Adherence to long-term therapies： evidence for action[J]. Eur J Cardiovasc Nurs，2003，2（4）：323.

[5]Ho PM， Bryson CL， Rumsfeld JS. Medication adherence： its importance in cardiovascular outcomes[J]. Circulation，2009，119（23）：3028-3035.

[6]李文健，潘旭東，王靜，等.缺血性腦卒中后二級預(yù)防藥物依從性現(xiàn)狀及對預(yù)后的影響[J].中華神經(jīng)科雜志，2017，50（3）：178-183.

[7]Ji R， Liu G， Shen H， et al. Persistence of secondary prevention medications after acute ischemic stroke or transient ischemic attack in Chinese population： data from China National Stroke Registry[J]. Neurol Res，2013，35（1）：29-36.

[8]Chen PS， Cheng CL， Kao YYH， et al. Statin Adherence After Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack Is Associated With Clinical Outcome[J]. Circ J，2016，80（3）：731-737.

[9]Xu T， Yu X， Ou S， et al. Statin Adherence and the Risk of Stroke： A Dose-Response Meta-Analysis[J]. CNS Drugs，2017，31（4）：263-271.

[10]黃林歡，黃楚明，林麒.動脈粥樣硬化性腦梗死患者二級預(yù)防依從性的臨床調(diào)查[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（13）：2102-2104.

[11]徐潔，譚盛.缺血性腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作患者二級預(yù)防用藥依從性的現(xiàn)狀研究[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（13）：2095-2098.

[12]Mugwano I， Kaddumukasa M， Mugenyi L， et al. Poor drug adherence and lack of awareness of hypertension among hypertensive stroke patients in Kampala， Uganda： a cross sectional study[J]. BMC Res Notes，2016，9（1）：3.

[13]Kronish IM， Diefenbach MA， Edmondson DE， et al. Key barriers to medication adherence in survivors of strokes and transient ischemic attacks[J]. J Gen Intern Med，2013，28（5）：675-682.

[14]Velligan DI， Wang M， Diamond P， et al. Relationships among subjective and objective measures of adherence to oral antipsychotic medications[J]. Psychiatr Serv，2007，58（9）：1187-1192.

[15]Vik SA， Maxwell CJ， Hogan DB. Measurement， correlates， and health outcomes of medication adherence among seniors[J]. Ann Pharmacother，2004，38（2）：303-312.

[16]Mefford M， Safford MM， Muntner P， et al. Insurance， self-reported medication adherence and LDL cholesterol： The REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke study[J]. Int J Cardiol，2017，236（1）：462-465.

[17]Kamal AK， Shaikh QN， Pasha O， et al. Improving medication adherence in stroke patients through Short Text Messages （SMS4Stroke）-study protocol for a randomized， controlled trial[J]. BMC Neurol，2015，15（1）：157.

[18]Kamal AK， Khoja A， Usmani B， et al. Translating knowledge for action against stroke--using 5-minute videos for stroke survivors and caregivers to improve post-stroke outcomes： study protocol for a randomized controlled trial （Movies4Stroke）[J]. Trials， 2016，17（1）：52.

[19]艾文明，張軍芳.他汀類藥物在缺血性腦卒中二級預(yù)防中應(yīng)用依從性相關(guān)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（24）：2949-2951.

[20]Morisky DE， Ang A， Krousel-Wood M， et al. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting[J]. J Clin Hypertens （Greenwich），2008，10（5）：348-354.

[21]HO CP， Lee TJF. The Reliability and Validity of the Chinese Version of the Eight-Item Morisky Medication Adherence Scale[J]. Value Health，2014，17（7）：A730.

[22]Giardini A， Martin MT， Cahir C， et al. Toward appropriate criteria in medication adherence assessment in older persons： Position Paper[J]. Aging Clin Exp Res，2016，28（3）：371-381.

[23]Xu J， Wang CX， Wang YL， et al. Persistence with antihypertensive agents for 12 months after ischemic stroke reduces the rates of death and dependency[J]. CNS Neurosci Ther，2013，19（2）：142-144.

[24]Wawruch M， Zatko D， Wimmer G， et al. Factors influencing non-persistence with antiplatelet medications in elderly patients after ischaemic stroke[J]. Drugs Aging，2016，33（5）：365-373.

[25]周子懿，魏琳，張小培，等.缺血性卒中二級預(yù)防藥物治療依從性及應(yīng)用現(xiàn)狀的隨訪研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（5）：498-503.

[26]Chambers JA， O'Carroll RE， Hamilton B， et al. Adherence to medication in stroke survivors： a qualitative comparison of low and high adherers[J]. Br J Health Psychol，2011，16（3）：592-609.

[27]Sjlander M， Eriksson M， Glader EL. The association between patients' beliefs about medicines and adherence to drug treatment after stroke： a cross-sectional questionnaire survey[J]. BMJ Open，2013，3（9）：e003551.

[28]Crayton E， Fahey M， Ashworth M， et al. Psychological Determinants of Medication Adherence in Stroke Survivors： a Systematic Review of Observational Studies[J]. Ann Behav Med，2017，51（6）：833-845.

[29]賀蕾，張卉田，史德海，等.1162例農(nóng)村缺血性腦卒中患者應(yīng)用他汀類藥物二級預(yù)防依從性影響因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（15）：23-24.

[30]湯亞男，朱英標(biāo)，高麗霞，等.缺血性腦卒中患者他汀類藥物的依從性研究[J].心腦血管病防治，2013，13（1）：50-52.

[31]Lemstra M， Blackburn D， Crawley A， et al. Proportion and risk indicators of nonadherence to statin therapy： a meta-analysis[J]. Can J Cardiol，2012，28（5）：574-580.

[32]孟令海，李迥，尚淑玲，等.526例缺血性腦卒中患者二級預(yù)防中他汀類調(diào)脂藥依從性研究[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，31（7）：941-943.

[33]萬志榮，何向楠，李繼來，等.不同等級醫(yī)院缺血性腦卒中患者二級預(yù)防用藥依從性現(xiàn)狀研究[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，（3）：77-80，89.

[34]Su Q， Li C， Long F， et al. Effects of a health promotion program on medication adherence to antiplatelet therapy among ischemic stroke patients in Hainan Province， China[J]. Vascular，2017，25（3）：242-248.

[35]喬曼麗，馮妍，王以新，等.健康教育對缺血性腦卒中患者二級預(yù)防他汀類藥物依從性的觀察[J].心肺血管病雜志，2014，33（5）：702-705.

[36]連萍紅.優(yōu)質(zhì)護(hù)理對腦卒中患者依從性和生活質(zhì)量的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（22）：131-132.

[37]汪飛，廖慶紅，秦麗麗，等.缺血性卒中患者他汀類藥物治療依從性調(diào)查及原因分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（22）：60-63.

[38]Thrift AG， Kim J， Douzmanian V， et al. Discharge is a critical time to influence 10-year use of secondary prevention therapies for stroke[J]. Stroke，2014，45（2）：539-544.

[39]Wan LH， Zhang XP， Mo MM， et al. Effectiveness of goal-setting telephone follow-Up on health behaviors of patients with ischemic stroke： a randomized controlled trial[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（9）：2259-2270.

（收稿日期：2018-8-3）