申丹妮 高祖梅

【摘 要】闡述呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷標準，分析新生兒VAP的危險因素及護理對策。

【關(guān)鍵詞】新生兒；呼吸機相關(guān)性肺炎；護理

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）22--01

呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP）是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，包括撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]。VAP是機械通氣常見并發(fā)癥之一，因其發(fā)病率致死率高，成為威脅住院患兒健康的重要危險因素，嚴重影響新生兒的生存質(zhì)量及預(yù)后情況。因此，明確VAP的危險因素，并實施切實可行、防治有效的護理及預(yù)防措施能較大程度地降低新生兒VAP的發(fā)生率，促進患兒預(yù)后及疾病轉(zhuǎn)歸。本文就新生兒VAP的診斷標準、危險因素、預(yù)防護理措施綜述如下。

1 新生兒VAP的診斷標準

1.1 VAP的診斷 在衛(wèi)計委2012年發(fā)布的《肺炎診斷》[2]中較為完善地定義了VAP的診斷標準，該標準指出，對VAP的確診需要在滿足肺炎的診斷標準基礎(chǔ)上再滿足以下三個條件：一是以下條件中不低于一項符合：無明確原因的發(fā)熱超過38℃；大于或等于70歲以上的老年人；外周血中白細胞>12×109/L或<4×109/L。二是有不低于以下兩項的：患者的痰液的性質(zhì)和形狀發(fā)生改變或新發(fā)現(xiàn)的膿性痰液，或者患者呼吸道分泌物增多，或者需要吸痰次數(shù)增多；患者呼吸急促、呼吸困難或原有的咳嗽加重；或支氣管呼吸音或肺部啰音；氧需求量增加或氣體交換情況惡化，需要機械通氣支持，新出現(xiàn)的咳嗽、呼吸困難或呼吸頻率加快，。三是在診斷前不能有少于兩次的胸部放射檢查，其中至少有一項符合以下條件：有進行性發(fā)展且持續(xù)不消失的肺部浸潤性陰影或新出現(xiàn)的陰影、實變或空洞形成。基于以上的條件，再滿足VAP通氣時間的要求的肺炎就可以診斷為VAP。

1.2 新生兒VAP的診斷 在美國CDC-NHSN2013版的《Ventilator-Associated Pneumonia Event》[3]中對VAP的診斷進行了年齡段的劃分，將1歲內(nèi)的嬰兒劃分出來，歸類為新生兒VAP。存在需氧量增加或機械通氣量需求增加，如血氧飽和度下降<94% 的氣體交換障礙，并至少合并以下三項：①出現(xiàn)咳嗽；②肺部出現(xiàn)濕啰音、喘鳴或者水泡音；③心動過速大于170次/min或心動過緩大于100次/min；④需要增加吸痰次數(shù)或氣道分泌物明顯增加或新出現(xiàn)的膿痰或痰性狀改變；⑤白細胞增多大于15000WBC/mm3或白細胞減少小于4000WBC/mm3，并且存在核左移大于10%的核聚集；⑥.患者出現(xiàn)鼾聲或者鼻翼煽動伴肋間凹陷等呼吸暫停、呼吸急促現(xiàn)象即可診斷為VAP。

2 新生兒VAP的危險因素

2.1 新生兒VAP病原菌情況 國內(nèi)外研究[4-5]均顯示檢測出的病原菌均為革蘭陰性桿菌，國內(nèi)研究中以肺炎克雷伯菌為主，其次為大腸埃希菌和鮑氏不動桿菌。國外研究發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌是最常見的革蘭陰性菌。

2.2 新生兒VAP病原菌的耐藥性

國內(nèi)研究[6]發(fā)現(xiàn)主要病原菌對大部分抗菌藥物均存在一定的耐藥性，其中肺炎克雷伯菌對環(huán)丙沙星、頭孢他啶、阿米卡星較敏感。在臨床上，將哌拉西林/他唑巴坦作為經(jīng)驗用藥的首選藥時，通常用于新生兒VAP病情較輕，一般情況尚穩(wěn)定的新生兒，而對于病情較重，全身炎癥反應(yīng)較重，感染中毒情況也較嚴重的患兒，可首選碳青霉烯類抗菌藥物用藥[7]。

2.3 新生兒VAP的相關(guān)危險因素 新生兒VAP發(fā)病的相關(guān)病理機制復(fù)雜，包括細菌生物被膜及胃-肺感染途徑、氣道黏膜屏障受到破壞、負氮平衡等很多方面，是醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療干預(yù)措施等外部因素及患兒自身的內(nèi)在因素綜合作用的結(jié)果。在內(nèi)在因素中目前認為影響較多的因素包括出生體重、患兒原有的感染性病癥及胎齡等，而外在因素較多認為是抗生素的選擇、吸痰及氣管插管等侵入性操作等因素。

2.3.1 內(nèi)在因素

2.3.1.1 胎齡和出生體重 聞建軍[8]等研究結(jié)果表明，VAP發(fā)生率相對較低的人群多為出生時體重正常的新生兒，而肺部發(fā)育欠完善的孕周不足的早產(chǎn)兒及低體重新生兒，由于新生兒機體免疫力較低，肺部順應(yīng)性較差，免疫功能不完善無法抵抗病原菌侵入，易引發(fā)VAP發(fā)生。這個結(jié)論與徐南等研究顯示的胎齡與VAP的發(fā)生呈正相關(guān)，胎齡越低發(fā)生VAP的可能性就越大的結(jié)果具有一致性。

2.3.1.2 原發(fā)感染性疾病 雖然窒息缺氧、胎糞吸入綜合征及先天性心臟病等對VAP的影響還有待進一步研究。但已有研究顯示，在新生兒原發(fā)高危疾病中，營養(yǎng)不良及吸窘迫綜合征為導(dǎo)致新生兒VAP的重要因素，以營養(yǎng)不良最為突出。

2.3.1.3 NICU停留時間 國內(nèi)研究結(jié)果顯示，患兒在NICU的停留時間與VAP的發(fā)生呈正相關(guān)，這是由于隨著患兒在新生兒重癥病房住院時間的延長，造成其免疫力逐漸降低，病原菌入侵的風(fēng)險就越大，發(fā)生VAP的危險性就越高。

2.3.2 外部醫(yī)源性因素

2.3.2.1 機械通氣持續(xù)時間 國外研究顯示，機械通氣是VAP的最危險因素，Klapdor[18]報道，機械通氣為侵入性操作，可破壞氣管結(jié)構(gòu)，從而增加肺部感染機會。每天做好鎮(zhèn)靜的中斷評估和患者準備從機械通氣中斷奶的自主呼吸試驗，可以減少機械通氣的持續(xù)時間，從而降低VAP的風(fēng)險。

2.3.2.2 再插管 反復(fù)的氣管插管除了增加氣道損傷的可能，還會破壞呼吸道防御機制，使機體清除細菌的能力降低，同時容易引起上呼吸道定植菌移位下氣道，造成感染。有研究顯示，再次插管的患兒發(fā)生VAP的幾率高于未換管的患兒。

2.3.2.3 口腔衛(wèi)生 口腔衛(wèi)生應(yīng)做到能降低細菌移位和定植的風(fēng)險，從而降低VAP和其他并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2.4 體位的擺放 有研究表明床頭抬高30°～ 45°可有效降低機械通氣患者發(fā)生VAP的風(fēng)險。但有研究表明床頭抬高 45°會顯著增加骶尾部所承受的壓力，從而導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。因此， 在預(yù)防 VAP 的同時，不能隨意將床頭抬高超過45°，這樣會增加對皮膚造成壓力性損傷的危險。

2.3.2.5 抗生素的使用 目前針對抗生素的使用并未形成統(tǒng)一的規(guī)范，對于病情不穩(wěn)定、病情復(fù)雜或各項感染指標較高患兒，在開始可選擇碳青霉烯類抗生素，等病情趨于穩(wěn)定或各項檢驗指標偏向好轉(zhuǎn)后再參考各類培養(yǎng)結(jié)果，采取降級治療，因廣泛使用抗菌藥物后會增強細菌的耐藥性。

2.3.2.6 胃腸內(nèi)營養(yǎng)供給 危重癥患兒早期應(yīng)用胃腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸道黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，避免腸道細菌移位及促進腸蠕動恢復(fù)，從而降低感染的發(fā)生，是危重癥患兒主要的治療手段，有研究[10]結(jié)果顯示機械通氣患兒腸內(nèi)營養(yǎng)時誤吸的發(fā)生率高，國內(nèi)多項研究顯示，誤吸是導(dǎo)致VAP發(fā)生的重要因素之一。

3 新生兒VAP 的預(yù)防

目前尚無針對新生兒的VAP預(yù)防指南，但可以參考美國疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的VAP預(yù)防指南。

3.1 患兒自身內(nèi)在原因 開展多部學(xué)科合作實施宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，提前將高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入配備有新生兒重病病房的醫(yī)療機構(gòu)進行生產(chǎn)對降低極低出生體重兒、早產(chǎn)兒的出生率，提髙危重患兒的搶救成功率尤為重要。同時做好孕產(chǎn)婦圍產(chǎn)期保健，可以提髙產(chǎn)前質(zhì)量，減少引起難產(chǎn)、早產(chǎn)的不良因素。

3.2 患兒外部干擾因素

3.2.1 有創(chuàng)通氣的護理 機械通氣是VAP發(fā)生的主要危險因素，而盡早地撤除呼吸機是預(yù)防其發(fā)生的最有效措施。研究顯示，減少機械通氣時間并采用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣或高流量鼻導(dǎo)管能減少VAP的發(fā)生。有報道[11]稱，對NRDS患兒盡早使用肺表面活性物質(zhì)，能有效減少機械通氣的時間。保持呼吸道通暢是氣道管理中最基本的護理干預(yù)措施，這就要求護理人員要及時給予吸痰，及時清除氣道內(nèi)分泌物，但由于吸痰也是一種侵入性操作，容易造成損傷，因此在保證患兒供氧的前提下要盡量減少吸痰的次數(shù)。國內(nèi)大部分研究結(jié)果顯示，密閉式吸痰相對于開放性吸痰能有效降低呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[12]。預(yù)防患兒誤吸及反流，也能有效降低VAP的發(fā)生。長時間保持水平仰臥位是導(dǎo)致食管返流吸入的高危因素。臨床上常采用抬高床頭15°- 30°的方法來減少或避免誤吸及反流的發(fā)生。

3.2.2 呼吸機管路護理 呼吸機管路污染是導(dǎo)致VAP的重要外源途徑，由于呼吸機外管路暴露于空氣中，會造成細菌寄居，所以要有效減少VAP的發(fā)生必須定期呼吸機管路和更換濕化器。目前國內(nèi)一般采取濕化罐中無菌蒸餾水每24h更換1次，濕化罐每周消毒1次，同時要注意濕化罐集水瓶中的冷凝水須及時清除。對于呼吸機管路更換目前國內(nèi)推薦每7天更換1次，同時要嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.2.3 抗生素的使用 機械通氣患兒應(yīng)定期常規(guī)進行藥敏試驗及細菌培養(yǎng)，主要是盡量避免盲目性經(jīng)驗性、用藥，醫(yī)生須根據(jù)檢驗結(jié)果合理使用抗生素的，減少厭氧菌及耐藥茵的產(chǎn)生。

3.2.4 口腔護理 口咽部定植菌誤吸是發(fā)生VAP的重要機制，而口咽部定植菌易因經(jīng)口進行氣管插管時帶入，增加下呼吸道感染的危險性，有效口腔護理可使該類細菌存活率降至最低，能有效預(yù)防VAP的發(fā)生。國內(nèi)有文獻報道，新生兒機械通氣48h后VAP發(fā)生率可通過聯(lián)合使用2.5%的碳酸氫鈉溶液和1.5%的雙氧水進行口腔護理而明顯下降。國外有研究表示已將用母乳進行口腔護理作為預(yù)防新生兒 VAP 集束化護理措施中的一項。但由于目前相關(guān)研究較少，各研究之間存在差異性，并未形成統(tǒng)一的規(guī)范。

3.2.5 營養(yǎng)支持治療 有研究表明，胃腸外營養(yǎng)時間越長，易導(dǎo)致胃腸菌群失調(diào)、功能紊亂，造成感染的幾率越大，所以應(yīng)在病癥早期給予患兒營養(yǎng)支持，保證患兒足夠熱量的攝取，積極維持內(nèi)環(huán)境平衡的同時使用血漿、白蛋白、丙種球蛋白以增強機體的主動免疫，以降低VAP的發(fā)生率。

4 展望

新生兒VAP的發(fā)生與胎齡、出生體重、持續(xù)機械通氣時間、吸痰插管的次數(shù)、抗生素的使用等密切相關(guān)。目前并未統(tǒng)一針對新生兒VAP的診斷標準，也沒有預(yù)防新生兒VAP的相關(guān)指南，因此臨床工作人員對患兒VAP的早期發(fā)現(xiàn)及早期預(yù)防顯得尤為重要，針對機械通氣患兒，要結(jié)合內(nèi)外因素制定個性化綜合性的預(yù)防護理策略，從而才能達到降低新生兒VAP發(fā)生的目的。

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