張蕊 羅曼云 林美芝

【關(guān)鍵詞】胎膜早破、自由體位、分娩結(jié)局

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473.71 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）22--01

前言：胎膜早破是產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率國(guó)外報(bào)道為5%-15%，國(guó)內(nèi)2.7%-7%，妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率10%[1]。胎膜早破的原因有胎膜的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其變化、妊娠中孕婦本身的因素，當(dāng)子宮內(nèi)壓增高，超過(guò)胎膜的彈性限度，就可發(fā)生胎膜破裂。感染在所有發(fā)生胎膜早破的因素中，至目前的觀察，細(xì)菌性感染是其最重要的原因[2]。胎膜早破的孕產(chǎn)婦并發(fā)癥有感染、難產(chǎn)、羊水栓塞，致胎、嬰兒的并發(fā)癥：早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒感染，羊水過(guò)少四聯(lián)癥，胎兒宮內(nèi)窘迫，臍帶脫垂等[3]。胎膜早破與難產(chǎn)互為因果，即有難產(chǎn)因素時(shí)易發(fā)生胎膜早破，胎膜早破是難產(chǎn)的早期信號(hào)[4]。

目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院都是按照臨床護(hù)理規(guī)范中的要求處理胎膜早破的孕婦，這在一定程度上降低了孕婦的待產(chǎn)舒適度，增加了護(hù)理工作人員的工作量。為在保障母嬰安全的前提下，減輕孕婦痛苦，預(yù)防產(chǎn)科并發(fā)癥，減少不必要的護(hù)理工作，本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)足月頭位胎膜早破孕婦采取自由體位的相關(guān)研究進(jìn)行綜述如下。

1 自由體位與臍帶脫垂、羊水流出量的相關(guān)性

臍帶脫垂是指臍帶脫出于胎先露的下方，經(jīng)宮頸進(jìn)入陰道內(nèi)，甚至經(jīng)陰道顯露于外陰部，是胎膜早破的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，胎死宮內(nèi)概率極大[1]。然而殘余的羊水量對(duì)分娩方式的選擇及母嬰的生命安全有一定程度的影響，金秋明[7]的研究表明足月頭先露且已銜接的胎膜早破孕婦發(fā)生臍帶脫垂的幾率極低，相反采取自由體位的孕婦羊水流出量顯著低于臀高臥位的孕婦。

2自由體位對(duì)產(chǎn)程的促進(jìn)作用

分娩是否順利完成取決于產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神、心理因素是否正常且相互協(xié)調(diào)，但在分娩過(guò)程中，難產(chǎn)與順產(chǎn)在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化[1]。胎膜早破是難產(chǎn)的早期信號(hào)，胎膜早破后，大量羊水流出使羊水量減少，可繼發(fā)不協(xié)調(diào)宮縮并影響胎兒下降，產(chǎn)程延長(zhǎng)，造成難產(chǎn)[4]。

胎兒是否能順利通過(guò)母體產(chǎn)道，產(chǎn)婦骨盆大小及傾斜度起了重要作用[1]。自由體位可以增強(qiáng)腹肌、盆底肌、四肢肌群的收縮力，從而增強(qiáng)產(chǎn)力，促進(jìn)宮縮，加快產(chǎn)程進(jìn)展。取坐位或半臥位時(shí)，胎兒所受重力恰好在母體中央，有助于疲勞的產(chǎn)婦積聚體力，同時(shí)有利于孕婦休息，避免因產(chǎn)婦精神疲倦導(dǎo)致產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，同時(shí)改變了骨盆入口平面與胎先露角度，使胎頭更適應(yīng)于骨盆入口平面，利于胎頭下降完成分娩過(guò)程 [6]。孕婦取前傾站立位時(shí)，可以增大骨盆入口，借助重力優(yōu)勢(shì)促進(jìn)胎頭俯屈，同時(shí)能使宮縮加強(qiáng)并減少先露部對(duì)骶骨的壓迫而減輕骶部疼痛。在林海燕[7]、呂玉美[8]的研究中顯示：在監(jiān)測(cè)胎心情況下，孕婦采取自由體位，與采用傳統(tǒng)抬高臀部的體位的胎膜早破孕婦比較，自然發(fā)動(dòng)宮縮及自然分娩的比例都顯著高于傳統(tǒng)方法，而對(duì)于陰道分娩者能明顯縮短產(chǎn)程。

3 自由體位與孕婦產(chǎn)前尿潴留發(fā)生率的相關(guān)性

人體排尿與控尿是大腦皮層直接指揮控制，與人的精神因素有關(guān)，這些是造成孕婦排尿困難的主要原因。胎膜破裂至臨產(chǎn)時(shí)間越長(zhǎng)，尿潴留發(fā)生的幾率就越高。胎膜早破常無(wú)法預(yù)見(jiàn)性的發(fā)生，往往給孕婦帶來(lái)恐懼感，而恐懼導(dǎo)致排尿反射受抑制；孫偉、陳健飛[9]等人的研究顯示：足月頭位胎膜早破孕婦待產(chǎn)過(guò)程中，采取自由體位發(fā)生產(chǎn)前尿潴留的幾率明顯低于臀高臥位的孕婦。由此可見(jiàn)，孕婦孕期發(fā)生尿潴留的原因有內(nèi)因和外因，我們可以通過(guò)改變外因，增加有利因素，減少孕婦尿潴留的發(fā)生，其中采取自由體位就是最直接有效的措施。

4 自由體位與胎兒出生質(zhì)量的相關(guān)性

胎膜早破后，胎兒吸入感染的羊水可發(fā)生胎兒性肺炎、胎兒宮內(nèi)窘迫；無(wú)癥狀者，分娩后可發(fā)生先天性新生兒肺炎；與臀高臥位相比，自由體位明顯減少了子宮對(duì)腹主動(dòng)脈的壓迫，使子宮內(nèi)血液和氧氣的供應(yīng)處于充足狀態(tài)，同時(shí)縮短了第二產(chǎn)程的時(shí)間，有效避免了生產(chǎn)過(guò)程中孕婦由于體力消耗太大導(dǎo)致的繼發(fā)性宮縮乏力，減少了產(chǎn)道對(duì)胎頭的擠壓時(shí)間，從而降低新生兒窒息、吸人綜合征及顱內(nèi)出血的并發(fā)癥[5]。

5 自由體位與孕婦待產(chǎn)舒適度的相關(guān)性

自由體位待產(chǎn)的產(chǎn)婦可根據(jù)個(gè)人喜好和具體情況自由選擇行走、站立、趴、蹲、跪、半坐等體位，其更符合生理需要，有利于產(chǎn)婦獲得一種舒適感和被尊重感，穩(wěn)定情緒，分散注意力，從而充分發(fā)揮其內(nèi)在因素，縮短產(chǎn)程[10]。適當(dāng)?shù)捏w位變化可減輕因長(zhǎng)期臥床給孕婦帶來(lái)的不適感，特別是痛覺(jué)及酸脹感；孕婦可下床活動(dòng)，在待產(chǎn)過(guò)程中較容易接受飲食，有效的提高了孕婦的待產(chǎn)舒適度。

6 結(jié)語(yǔ)

綜上所述對(duì)于足月頭位胎膜早破，抬頭銜接良好的孕婦，采取自由體位，可有效縮短產(chǎn)程、提高陰道分娩率、降低剖宮產(chǎn)率、提高胎兒出生質(zhì)量、提高孕婦待產(chǎn)舒適度、降低待產(chǎn)孕婦尿潴留率。對(duì)于足月頭位胎膜早破的孕婦，醫(yī)護(hù)工作者在對(duì)孕婦及胎兒做好評(píng)估后，可以根據(jù)孕婦及胎兒的情況，指導(dǎo)孕婦采取自由體位待產(chǎn)是安全可行的。但目前還沒(méi)有對(duì)胎膜早破的孕婦進(jìn)行詳細(xì)的分類(lèi)及制定具有針對(duì)性的統(tǒng)一的處理標(biāo)準(zhǔn)，因此在推廣的過(guò)程中會(huì)遇到一定的局限性。同時(shí)在采取自由體位之前，完善健全相關(guān)知識(shí)和健康宣教也尤為重要，讓我們?cè)诠ぷ髦袑?shí)踐與理論相結(jié)合，使其相互促進(jìn)，讓我們的臨床工作向更好的方向發(fā)展。

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