侯法華

【摘 要】目的：探究高齡初產(chǎn)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中的出血處理策略。方法：收治高齡初產(chǎn)孕婦42例，對她們在剖宮產(chǎn)手術(shù)中出血量>500ml的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組主要術(shù)中出血原因?yàn)樽訉m收縮乏力、胎盤因素及手術(shù)因素。積極治療高血壓等伴發(fā)癥，手術(shù)中合理使用宮縮劑按摩子宮及時(shí)縫合止血，壓迫止血，同時(shí)積極對癥支持治療。結(jié)論：積極合理治療高齡初產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中出血可減少子宮切除幾率，降低產(chǎn)婦病死率。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；出血；治療

【中圖分類號(hào)】R714 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）23--02

本研究中界定高齡產(chǎn)婦為35歲以上，這個(gè)階段的產(chǎn)婦骨盆結(jié)合部基本已經(jīng)骨化，形成了一個(gè)固定的盆腔，當(dāng)胎兒產(chǎn)出時(shí)容易導(dǎo)致生產(chǎn)困難，致使產(chǎn)婦本人發(fā)生各類并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大為增加，同時(shí)也極容易致胎兒滯留宮內(nèi)引起胎兒窘迫癥。因而高齡孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率較高，另外高齡孕婦產(chǎn)中出血率也較高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月-2017年12月，孕婦年齡35～45歲，平均39.5歲。全部為初產(chǎn)婦；擇期剖宮產(chǎn)28例，急診剖宮產(chǎn)14例。新生兒體重測定<3000g者9例，≥500g者11例。6例術(shù)前積極備血。

1.2 出血情況 根據(jù)術(shù)時(shí)吸入貯血瓶內(nèi)的血量（不包括羊水，采用術(shù)前超聲測量羊水深度估計(jì)與術(shù)中目測法及稱重法綜合比較）、術(shù)中用的布?jí)|及臺(tái)上布類所染的血量及術(shù)畢壓宮底清理陰道內(nèi)的積血量來推測出血量。

1.3 止血措施 本組縫扎止血7例；子宮動(dòng)脈上行支縫扎2例；紗條宮腔填塞11例。1例子宮肌瘤較大行子宮全切術(shù)。當(dāng)胎兒娩出后，催產(chǎn)素20IU子宮肌層注射，然后20IU靜脈滴注或靜脈注射。在使用藥物止血的同時(shí)用手按摩子宮，可將子宮提出至腹壁切口外，用溫?zé)猁}水紗布覆蓋子宮體部，有節(jié)奏地按摩子宮，有效者子宮質(zhì)地逐漸變硬，出血逐漸減少。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行結(jié)果分析，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

20例高齡初孕產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者中，1例子宮肌瘤較大行子宮全切術(shù)。1例臨產(chǎn)時(shí)間長的巨大胎兒，臀先露娩出困難，手術(shù)操作困難，切口撕裂，切口邊緣不齊，部分組織回縮，以致止血不完全，陰道持續(xù)性活動(dòng)出血經(jīng)采用多方對癥處理無效，再次開腹探查發(fā)現(xiàn)，子宮切口及裂傷頂端部子宮內(nèi)膜及深肌層漏縫，血管回縮，而表面有淺肌層及子宮漿膜層覆蓋，導(dǎo)致出血從陰道流出，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后妥善處理，未遺留后遺癥。余采取相應(yīng)止血措施后得出血均得以控制。住院時(shí)間7～12天，平均8.3天，隨診無晚期產(chǎn)后出血，6周左右復(fù)查子宮，復(fù)原良好。

3 討論

高齡產(chǎn)婦的機(jī)體機(jī)能在不斷退化，逐步走向衰退期，易合并子宮肌瘤、妊娠期高血壓疾病。部分高齡妊娠易于合并前置胎盤、胎盤早剝及宮縮乏力、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。在患者入院后，我們應(yīng)該詳細(xì)詢問患者的病史，如果發(fā)現(xiàn)患者有剖宮產(chǎn)史或多次宮腔操作等既往史，以及存在患者的本次妊娠為前置胎盤等情況下，我們則應(yīng)該想到患者的本次妊娠有可能發(fā)生胎盤粘連或植入等情況。對于存在此種情況的孕婦，我們在對孕婦進(jìn)行手術(shù)前一定要積極的糾正貧血，并且選擇對手術(shù)操作過程相對熟練的醫(yī)生擔(dān)任手術(shù)者，以降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在對孕婦進(jìn)行手術(shù)前，我們一定要做好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備，如備好卡前列素氨丁三醇和宮腔填塞紗條等，以防止意外情況的發(fā)生。如果對孕婦進(jìn)行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦存在著前置胎盤，并且前置胎盤的位置在子宮前壁，孕婦還有過剖宮產(chǎn)史，此時(shí)，我們不能排除兇險(xiǎn)型前置胎盤的可能，所以，在對患者進(jìn)行手術(shù)前，我們要向患者及家屬詳細(xì)的交代病情，并且告知患者和家屬，如果情況危急，可能會(huì)切除子宮，使孕婦和家屬做到知情同意。由于此種手術(shù)的難度相對較大，所以手術(shù)醫(yī)生應(yīng)該做好術(shù)前準(zhǔn)確，最大程度上了解孕婦的情況，必要時(shí)應(yīng)該與B超或其他輔助檢查的醫(yī)生共同探討孕婦的病情，對孕婦的前置胎盤的類型和胎盤前置的具體位置等問題進(jìn)行詳細(xì)的討論以明確病情。當(dāng)對患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，如何選擇切口是手術(shù)治療的關(guān)鍵，此時(shí)我們應(yīng)該結(jié)合術(shù)前B超的檢查結(jié)果以及我們在術(shù)中的觀察情況來綜合分析，合理選擇切口的目標(biāo)是為了要避開胎盤，以免在手術(shù)中對胎盤造成損傷。如果通過檢查發(fā)現(xiàn)孕婦的胎盤位于下段右前壁，則我們在對孕婦進(jìn)行手術(shù)時(shí)切口則應(yīng)該選擇在左側(cè)；如果通過檢查發(fā)現(xiàn)孕婦的胎盤位于左前壁，則我們在對孕婦進(jìn)行手術(shù)時(shí)切口則應(yīng)該選擇在右側(cè)；如下段前壁全被胎盤占據(jù)，不能避開時(shí)，則只能從子宮下段切入，此時(shí)應(yīng)迅速撥開胎盤，刺破胎膜，進(jìn)入羊膜腔取出胎兒，不允許切開胎盤。為預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，可采取聯(lián)合止血措施，如娩出后立即宮體注射催產(chǎn)素20IU同時(shí)靜脈點(diǎn)滴20IU促進(jìn)宮縮，盡量讓胎盤自然剝離減少出血，仍有出血按摩子宮可用熱鹽水紗布敷子宮，壓迫雙側(cè)子宮動(dòng)脈，必要時(shí)舌下含化或肛門內(nèi)放置米索前列醇片等。通過采取以上措施，往往大部分病例可以控制出血。但有時(shí)上述措施無效，需酌情采用相應(yīng)止血措施。胎盤因素引起出血者，可“8”字縫扎止血及繞圈間斷縫扎止血。本組結(jié)果顯示，宮縮乏力性出血為最常見原因，值得重視。

總之，高齡初孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出血搶救時(shí)，應(yīng)沉著鎮(zhèn)靜，分析出血原因，爭分奪秒，果斷處理，要采用各種措施，綜合治療，搶救過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察出血量、生命征，如保守治療確實(shí)無效，也應(yīng)不失時(shí)機(jī)行子宮切除，以挽救生命。

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