楊金芳　莫麗蓉　田永剛　楊玲　白飛虎

【中圖分類號】R656 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）23--01

1 一般資料

患者男，57歲，因“腹痛、腹脹、腹瀉半年余”入院，半年前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，伴腹脹、腹瀉，約4-5次/日，大便有白色粘液，且伴大便次數(shù)不規(guī)律，此半年期間多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肛腸科，行結(jié)腸鏡檢查：升結(jié)腸息肉（已鉗除）；結(jié)腸多發(fā)憩室。予以抑酸、補液、解痙、調(diào)節(jié)腸道菌群等對癥治療后上述癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。此次患者感上述腹痛、腹瀉癥狀較前加重，遂再次就診于我院消化內(nèi)科，行電子結(jié)腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)憩室并糞石嵌頓 結(jié)腸多發(fā)息肉；內(nèi)痔（見圖1、圖2）。

2 治療方法

入院后給予抑酸、補液、止瀉、保護粘膜、息肉鉗除等對癥治療。患者既往有冠心病、高血壓病史，均未規(guī)律診治。入院查體：生命體征平穩(wěn)，腹軟，左腹部壓痛可疑陽性，無反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，余未見陽性體征。入院查血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血、腫瘤標志物、心肌酶、心鈉素等均未見異常，由我院經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師行內(nèi)鏡下治療。術(shù)中保持視野清晰，病灶暴露要充分，對病情要有充分評估，判斷是否適合鈦夾治療，然后根據(jù)憩室大小、形態(tài)選擇合適鈦夾進行恰當(dāng)治療。器械選擇日本奧林巴斯（Olympus）HX-5LR-I 可旋轉(zhuǎn)式金屬鈦夾釋放器，以及MD850 型金屬鈦夾，治療過程中對準憩室實行夾閉，夾閉鈦夾時注意調(diào)整鈦夾開放尺度、方向。操作步驟：鈦夾經(jīng)釋放器送到內(nèi)鏡前端（注意鈦夾前方要留有適當(dāng)空間），先打開鈦夾，根據(jù)病灶形態(tài)分布調(diào)整鈦夾開口方向，對準憩室輕輕將鈦夾按向憩室并輕微加壓，同時按吸引旋鈕進行適當(dāng)吸引，然后拉動手柄，鈦夾把憩室附近組織夾緊閉合，術(shù)程順利，術(shù)后患者無不適癥狀，于術(shù)后6天出院，院外患者腹部不適癥狀消失，術(shù)后3月復(fù)查結(jié)腸鏡恢復(fù)良好（見圖4）。

3. 討論

1.結(jié)腸憩室：指結(jié)腸腸壁肌層缺損，結(jié)腸粘膜經(jīng)此處向外突出形成囊狀結(jié)構(gòu)。結(jié)腸中存在多個憩室則稱為結(jié)腸憩室病。據(jù)報道，年齡>60歲發(fā)病率是<50歲發(fā)病率的2～3 倍[1]。其原因可能是老年人腸壁彈性降低、 順應(yīng)性和調(diào)節(jié)壓力能力下降，易發(fā)生憩室。近年來隨著我國老齡化人口的增加，以及電子結(jié)腸鏡的普及，結(jié)腸憩室的檢出率逐年上升，60歲以上的患者占發(fā)病人數(shù)的 64.3%，說明該病好發(fā)于老年人[2]。我國結(jié)腸憩室的發(fā)病率低于歐美國家，且好發(fā)部位與性別比亦與歐美國家截然不同[3]，原因不明，有人認為與高纖維飲食有關(guān)，也有人認為與種族遺 傳有關(guān)，鑒于結(jié)腸憩室多發(fā)于老年，表明老年退行性變?yōu)榘l(fā)病的重要原因[4]。80%--85%的憩室病無任何癥狀，常見的腹部癥狀是左髂窩或下腹部間歇性疼痛、腹脹、排便不規(guī)則、黏液便、里急后重、體重減輕或食欲減退等，查體通常無陽性發(fā)現(xiàn)，電子腸鏡可清楚發(fā)現(xiàn)憩室，結(jié)腸鏡可準確地診斷結(jié)腸憩室已經(jīng)得到了國內(nèi)外專家的認同 ，進行充分腸道準備后，我們認為正確的內(nèi)鏡操作是提高本病診斷率的關(guān)鍵。結(jié)腸憩室病易反復(fù)發(fā)作，且易并發(fā)穿孔、出血、梗阻、瘺管形成等并發(fā)癥，對于無癥狀的結(jié)腸憩室病一般無需治療，而對于有癥狀的結(jié)腸憩室病首選內(nèi)科治療。內(nèi)科治療無效時應(yīng)用外科手術(shù)治療。但近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)水平的不斷提高、發(fā)展，經(jīng)驗的不斷積累，內(nèi)鏡技術(shù)在廣度和深度上正在飛速發(fā)展，內(nèi)鏡下治療在很大程度上得到了大量的應(yīng)用，內(nèi)鏡下鈦夾在其中起了重要的作用。目前內(nèi)鏡下鈦夾治療憩室的治療效果已取得了很好的效果用鈦夾夾閉憩室其價格較適合我國情況，改進其生產(chǎn)工藝后在一定時期內(nèi)有其實用價值。在內(nèi)鏡操作過程中應(yīng)重視以下幾點[5]：（1）一般在腸鏡操作中重視退鏡時對全結(jié)腸征象進行觀察， 但我們發(fā)現(xiàn)進鏡時的觀察更有利于發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室 ，因結(jié)腸憩室表現(xiàn)為圓形或卵圓形開口，且直徑一般小于10 mm，這些憩室由于結(jié)腸節(jié)段性收縮， 可被黏膜皺襞所掩蓋， 當(dāng)進鏡時少量注氣， 腸內(nèi)壓力增大可使憩室開口可由半閉合狀態(tài)改為半開放狀態(tài) ，有利于憩室的觀察。退鏡時由于黏膜皺襞收縮或憩室口不能張開 ，無法充盈 ，使憩室不易發(fā)現(xiàn)。（2）憩室并發(fā)憩室炎的患者 ，表現(xiàn)局部腸壁黏膜充血水腫明顯 ，注意憩室內(nèi)有糞石嵌頓可能性大 ，鏡下表現(xiàn)憩室口常被糞石填塞或突出黏膜表面 ，觸之較硬 ，經(jīng)內(nèi)鏡下取 出糞石后發(fā)現(xiàn)一般憩室口小腔大， 周邊黏膜水腫。（3）重視腸道憩室的其它形式的表現(xiàn)。（4）特別注意老年患者有無腸道憩室的可能。綜上所述，該患者反復(fù)出現(xiàn)消化道癥狀，經(jīng)內(nèi)科治療無效，通過結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸憩室，在內(nèi)鏡下鈦夾夾閉憩室治療。

2.總之，金屬鈦夾治療憩室、消化道活動性出血、胃腸道息肉治療等方面安全、可靠，操作簡便，組織損傷小，并發(fā)癥少，僅個別報道有穿孔發(fā)生，設(shè)備要求不高，適合基層醫(yī)院開展，值得臨床推廣應(yīng)用。但應(yīng)用鈦夾時還應(yīng)掌握操作技巧。鈦夾通常在1～3 周自行脫落，不需特殊處理，可隨糞便排出體外，無不良反應(yīng)，無過敏反應(yīng)[6]。應(yīng)用金屬鈦夾過程中要嚴格掌握禁忌證，胃腸道黏膜彌漫性廣泛滲血、食管或者胃底靜脈曲破裂出血、惡性潰瘍出血、出血部位周邊組織質(zhì)硬或質(zhì)脆等均為金屬夾的禁忌證[7]。結(jié)合患者癥狀及內(nèi)鏡下表現(xiàn)，在內(nèi)窺鏡下鈦夾夾閉憩室后患者上述癥狀緩解，隨訪未訴不適。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，鈦夾應(yīng)用在臨床以后，內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療憩室、消化道出血等疾病的治愈率大大提高，不但減少了患者外科手術(shù)比例，而且減輕了患者的痛苦，降低了患者費用，大大提高了患者生活質(zhì)量。在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。

參考文獻

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