張燕南　谷春華

【摘 要】目的：觀察溫痛暖宮湯治療女性醫(yī)護人員原發(fā)性痛經的臨床療效。方法：對50例診斷為原發(fā)性痛經的女性醫(yī)護人員采用中藥溫痛暖宮湯治療，并對資料進行回顧性分析。結果：治愈34例，占68%；顯效12例，占24%；無效4例，占8%；治療總有效率92%。結論：溫痛暖宮湯治療女性醫(yī)護人員原發(fā)性痛經效果明顯。

【關鍵詞】原發(fā)性痛經；溫痛暖宮湯；女性醫(yī)護人員

【中圖分類號】R271.11 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）23--01

原發(fā)性痛經（Primary Dysmenorrhea，PD）在青春期多見，常在初潮后1-2年內發(fā)病。疼痛多自月經來潮后開始，最早出現(xiàn)在經前12小時，以行經第1日疼痛最劇烈，持續(xù)2-3日后緩解，疼痛常為痙攣性，通常位于下腹部恥骨上，可放射至腰骶部和大腿內側[1]。PD是一種心身疾病，當今多數(shù)女性醫(yī)護人員因未注意日常調護，夜班頻繁、臨床工作學習壓力大、進食生冷辛辣或不規(guī)律進食、營養(yǎng)攝入不夠等都是引起痛經的重要原因，嚴重者甚至影響工作。目前對其發(fā)病機制的研究，近年來，本研究運用自擬溫痛暖宮湯治療女性醫(yī)護人員PD患者取得較好療效，現(xiàn)分析如下：

1 臨床資料

1.1 病例選擇

本組病例50例診斷均符合人民衛(wèi)生出版社出版《婦產科學》以及國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中所制定的標準。收集病例均為在女性醫(yī)護人員，有痛經史；經婦科檢查或B超檢查排除器質性病變及相關病史或宮內節(jié)育器放置史；同時排除妊娠、排除心血管、肝腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾??；30天之內未使用過預防、治療痛經藥物、未服用過避孕藥或其他療法。

1.2 一般資料

選取2016年11月～2017年12月收集的女性醫(yī)護人員PD患者及在本院婦科門診診治的女性醫(yī)護人員PD患者共50例，年齡18-23歲，平均21.3歲；病程：最長12年，最短2年，平均3.5年；疼痛在月經來潮前或第1、2天發(fā)作，最長時間持續(xù)5天，最短時間持續(xù)2小時。其中腹痛拒按12例；月經量少或經行不暢17例；乳房脹痛或胸悶不舒16例；面色蒼白、冷汗淋漓10例；腰痛4例，臨床以經前或經期小腹冷痛為主癥，兼有經色黯、有血塊。辨證為寒凝血瘀型。

2 治療方法

2.1 溫痛暖宮湯組成

吳茱萸 桂枝 艾葉 小茴香 桃仁 天臺烏藥 干姜等。服用方法：經前3天開始服藥至月經來潮第3天，連服3個月經周期。每劑藥水煎兩次，第一汁與第二汁混合，約300ml，每日一劑，早晚溫服。禁食辛辣、生冷刺激食物，并注意保暖。

2.2 方藥加減

腹痛拒按加元胡、蒲黃、五靈脂；月經量少或經行不暢加月季花、皂刺、王不留行等活血通絡藥物；乳房脹痛或胸悶不舒加柴胡、川楝子、瓜蔞殼、白芍等理氣疏肝解郁藥物；面色蒼白、冷汗淋漓加巴戟天、制附子等溫陽藥物；腰痛加川斷、寄生等益腎藥物。

3 治療結果

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中“痛經”的療效標準[2]，50例女性醫(yī)護人員治療結束后，治愈34例：疼痛消失，連續(xù)隨訪3個月經周期未見復發(fā)，治愈率68%；顯效12例：疼痛減輕或消失，未能維持3個月，顯效率28%；無效4例：疼痛未消失，癥狀未得到改善，無效率8%。治療總有效率達到92%。

4 典型病例

病例1 李某，22歲，入職1年，產科護理人員，未婚。2017年2月20日初診。主訴：行經腹痛5年，加重2年。平素月經來潮自行熱敷小腹，疼痛劇烈時口服布洛芬緩釋膠囊緩解疼痛，但未治愈。經行小腹冷痛持續(xù)2天，伴面白肢冷，來潮前一周乳房脹痛，月經周期準確，經期5-6天，經量少，有血塊，末次月經2017年1月15日。平素喜食辛辣，偶食冷飲。察舌苔脈象：舌質暗苔薄白，脈弦澀。B超檢查：子宮附件未見異常，內膜厚約1.2cm。診斷為寒凝血瘀型原發(fā)性痛經。給予自擬溫痛暖宮湯加減7劑，水煎內服，囑其月經來潮前3天開始服藥至經期第3天，連續(xù)3個月經周期于經前就診于我科門診，調整方藥，臨癥加減，連服3個月經周期，服藥期間癥狀逐漸減輕，治療結束后隨訪3個月經周期未見復發(fā)。

病例2 石某，21歲，心內科實習醫(yī)師，未婚。

第一診：2016年12月13日初診。主訴：行經腹痛2年，加重3月。平素月經規(guī)律，經期3天，月經量少色暗，近2月月經來潮時，曾間斷自服中成藥治療，未明顯緩解。經行小腹冷痛拒按，伴經色黯有血塊。末次月經：2016年11月17日，察舌苔脈象：舌質紫暗苔薄白，脈數(shù)。2016年12月10日經前行陰超檢查：子宮附件未見異常，內膜厚約0.8cm。診斷為寒凝血瘀型原發(fā)性痛經。給予自擬溫痛暖宮湯加減7劑，水煎內服，方如下：吳茱萸 桂枝 艾葉 小茴香 桃仁 蒲黃 五靈脂 鹿角霜 仙靈脾 月季花 皂刺 干姜等 囑其月經來潮前3天開始服藥至經期第3天。

第二診：2017年1月15日。癥狀：服用上方2劑后，12月18日月經來潮，經量較前明顯增多，色鮮紅，仍有少量血塊，腹痛逐漸減輕。服藥5劑后，經期結束。此月因臨床技能考試壓力較大，經前自覺乳房脹痛，四肢不溫，睡眠差。察舌苔脈象：舌質暗苔白，脈弦澀。繼續(xù)給予自擬溫痛暖宮湯加減7劑，水煎內服，方如下：吳茱萸 桂枝 艾葉 小茴香 蒲黃 五靈脂 柴胡 川楝子 酸棗仁 柏子仁等 囑其月經來潮前3天開始服藥至經期第3天。

第三診：2017年2月15日。癥狀：服用上方2劑后，乳房脹痛明顯減輕，畏寒癥狀消失。服藥3劑后，1月18日月經來潮，經期6天，經量較前明顯增多，色鮮紅，無血塊，無明顯腹痛?，F(xiàn)經前自覺腰略酸、下腹隱痛，無壓痛。察舌苔脈象：舌淡紅苔薄白，脈緩。繼續(xù)給予自擬溫痛暖宮湯加減7劑，水煎內服，方如下：吳茱萸 桂枝 艾葉 小茴香 川斷 菟絲子 桑寄生 枸杞子 炒杜仲 制何首烏等 囑其月經來潮前3天開始服藥至經期第3天。

治療結束隨訪3個月經周期，未見復發(fā)。

5 討 論

原發(fā)性痛經的發(fā)生主要與月經來潮時子宮內膜前列腺素含量增高有關。痛經患者子宮內膜和經血中PGF2a和PGF2a是花生四烯酸脂肪酸的衍生物，分泌期子宮內膜前列腺素濃度較高，使PGF2a和PGF2a含量增高引起子宮內膜平滑肌過強收縮，血管痙攣，造成子宮缺血缺氧而出現(xiàn)痛經[3]。非對稱性二甲基精氨酸（ADMA）是反映血管內皮功能障礙的重要指標，故月經期ADMA升高說明PD與血管內皮功能障礙有關，Akdemir[4]等在患者月經的第3天檢測血中ADMA的水平，發(fā)現(xiàn)痛經患者的ADMA水平明顯高于無痛經患者。有研究表明部分患痛經的女性經血內的PG含量與正常水平無差別，但體內白細胞介素（IL）卻高于正常水平，IL可使子宮平滑肌收縮，也可導致痛經[5]。白三烯（LT）是花生四烯酸（AA）代謝途徑通過脂氧化酶羥化產生的活性產物，是一類重要的炎性介質，包括：LTB4、LTC4、LTD4和LTE4等。對嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、單核細胞等有極強的趨化作用，使這些炎癥細胞聚集在炎癥局部，釋放炎癥介質，誘導免疫系統(tǒng)產生瀑布式連鎖反應，收縮支氣管，增加血管通透性[6]。原發(fā)性痛經婦女子宮內膜中LT濃度明顯增加，由其引起的痛經前列腺素拮抗藥治療無效。西藥多使用止痛方法對癥治療，或使用前列腺合成酶抑制劑等方法，止痛效果好但停藥易復發(fā)且有一定的副作用。

祖國醫(yī)學認為，痛經病位在子宮、沖任，有七情所傷、六淫為害、起居不慎等病因，但其發(fā)病也與素體及經期、行經前后的生理狀態(tài)密切相關，經期前后血海由滿盈而泄溢，氣血盛實而驟虛，子宮沖任氣血變化較平時急劇，易受致病因素干擾，加之體質因素的影響，導致子宮、沖任氣血運行不暢或失于溫煦濡養(yǎng)，不通則痛或不榮則痛。巢元方《諸病源候論·婦人雜病諸侯》指出：“婦人月誰來腹痛者，由勞傷氣血，以至體虛，受風冷之氣，客于胞絡，損沖任之脈，手太陽、少陽之經。一其經血虛，受風冷，故月水將下之際，血氣動于風冷，風冷與氣血相擊，故令痛也?！眹烙煤汀稘健D人門》指出：“婦人室女，七情感傷妥血與氣并，上下攻刺”?！毒霸廊珪吩唬骸敖浶懈雇矗C有虛實，實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，……若寒滯于經，或因外寒所逆，或素日不慎寒涼，以至凝結不行則留聚為痛而無虛”。近現(xiàn)代中醫(yī)藥治療痛經更是結合了現(xiàn)代的病理研究，陸一竹[7]等認為血瘀證是一種因血液流動性和黏性異常而引起的紊亂癥。中醫(yī)辨證為血瘀證患者的血液流變學指標會發(fā)生明顯改變。陸一竹等研究發(fā)現(xiàn)：①寒冷刺激、血液凝滯會導致血黏度增高，經方溫經湯可以起到有效降低作用。②溫經湯可以有效減低紅細胞聚集力，并提升其變形性。提示溫經湯能有效改善血瘀證的血液流變學指標。黃浩[8]認為根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，吳茱萸、當歸有明顯的鎮(zhèn)痛作用；吳茱萸、川芎、當歸、丹皮均可擴張血管、解痙、增加血流量、改善子宮平滑肌的營養(yǎng)和缺氧狀態(tài)，使痛經得到緩解。病邪侵犯機體，首先通過絡脈，導致氣血津液運行障礙，氣血瘀滯，不通而痛，正如《靈樞·百病始生》曰：“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，則傳舍于絡脈，在絡之時，痛于肌肉，其痛之時息，大經乃代，留而不去，傳舍于經……稽留而不去，息而成積，或著孫絡，或著絡脈?！睂π皻馊虢j傳變進行了明確闡述。以現(xiàn)代醫(yī)學的角度分析，絡病的物質基礎包括微動脈、毛細血管、后微靜脈、毛細淋巴管等微小血管及其功能調節(jié)機構[9]。故本病病機之伏邪入絡，其絡脈不僅涉及遍布全身、溝通內外的網(wǎng)絡系統(tǒng)，同時也涵蓋遍布人體內外的微觀細小通道，最重要的病變部位胞宮絡脈可視為子宮肌層小血管和子宮壁螺旋動脈等解剖結構。

溫痛暖宮湯由吳茱萸、桂枝、艾葉、小茴、桃仁、天臺烏藥、干姜等組成，方中吳茱萸∶散寒止痛，溫中止嘔，還有溫通經脈之效為君藥。桂枝：溫通經脈，散寒逐瘀。干姜：溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲。桂枝加干姜增強其溫經作用共為臣藥，助君藥通利血脈，溫經止痛之效。臺烏：辛散溫通，活血祛瘀調經，行氣開郁而止痛。此外，天臺烏藥還有溫腎散寒的作用，尤善于治療下焦寒濕氣滯之證。桃仁：活血祛瘀，潤腸通便。桃仁、天臺烏藥二者助君藥以止痛及祛寒凝所致滯血瘀為用，共為佐藥。艾葉：溫經止血，散寒止痛。小茴香：散寒止痛，理氣和中；小茴香善溫肝暖腎，散下焦寒邪，理氣止痛。小茴香行氣，祛寒止痛，能暖丹田而除下焦寒濕，適用于寒邪內盛腹痛。其可以引藥直達胞宮，溫通經脈。艾葉、小茴香二者共為使藥，增強溫經活血，散寒止痛之功，引諸藥直達病所。諸藥合用，溫經散寒以活血，活血祛瘀以散寒，寒邪除，瘀血去，則痛經解而病自愈。臨癥加減，如癥見寒凝氣閉，四肢冰冷，冷汗淋漓，可加附子、細辛、巴戟天回陽散寒；冷痛并脹痛者，可適當加入香附等；腰骶酸痛者，可酌情加入炒杜仲、桑寄生、菟絲子等。同時消除誘因，囑患者注意調護，避免緊張焦慮情緒，保證足夠的休息和睡眠，適當活動鍛煉，禁食辛辣生冷刺激性食物，防寒保暖，保持心情暢快，以鞏固療效。

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