陳琦輝 劉玉鳳 曹 蕾 陳洪燁 彭艷君 陳培玲

咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴(yán)重的影響[1]。臨床上，咳嗽是內(nèi)科患者來院就診最為常見的癥狀，其病因繁多且涉及面廣，由急性上呼吸道感染（普通感冒）及急性支氣管炎引起的急性咳嗽是臨床常見病及多發(fā)病。辨證論治后中醫(yī)藥具有立竿見影、毒副作用小的臨床效果，故中醫(yī)藥在急性咳嗽方面的治療優(yōu)勢受到廣泛關(guān)注。而咳嗽分為外感、內(nèi)傷兩大類，作者長期臨床觀察，發(fā)現(xiàn)福州地區(qū)急性咳嗽以“風(fēng)熱犯肺型咳嗽”者居多，主訴多為咳嗽頻劇、痰多粘稠、咽痛口干，同時可伴有發(fā)熱、惡風(fēng)、鼻塞、流黃涕，四季均可發(fā)作，尤以春夏多見。一旦治療不及時或失治誤治，容易遷延以致纏綿難愈，甚則內(nèi)傳導(dǎo)致肺炎喘嗽，使治療更加困難并增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，浪費醫(yī)療資源。故未病先防，已病早治，既病防變，尤為重要。中藥對單純風(fēng)熱犯肺型咳嗽有見效快且療程短之優(yōu)勢，加之注意避風(fēng)寒、慎起居等生活習(xí)慣，在臨床治療中屢有成效。若合并細(xì)菌感染，與抗生素聯(lián)用，不僅能縮短抗生素的療程，也能盡量避免因反復(fù)使用抗生素所導(dǎo)致的耐藥性。為證實該加減辨證療法的使用效果，選取病例資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組共計60例，均選自2017年3月～2018年8月于我院呼吸內(nèi)科門診就診的風(fēng)熱犯肺型咳嗽患者。其中男20例，女40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～75 歲者；③發(fā)病之后未曾使用過抗生素者；④知情同意者。按照隨機數(shù)表法平均分為實驗組與對照組,每組30例。實驗組中男11例，女19例，年齡21～73 歲；對照組中男9例，女21例，年齡23～75歲。兩組在年齡、性別方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照周仲瑛教授主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（第二版）中“咳嗽”診斷，制定風(fēng)熱犯肺標(biāo)準(zhǔn)。辨為風(fēng)熱犯肺型咳嗽：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黃，咳時汗出，常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，身楚，或見惡風(fēng)、身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《咳嗽的診斷與治療指南》（2015 版）擬定。①上呼吸道感染（普通感冒）：臨床表現(xiàn)除咳嗽外，還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀，如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀少見。咳嗽時間＜3 周[1]。②急性氣管-支氣管炎：臨床表現(xiàn)：起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細(xì)菌感染者常咳黃膿痰?？人猿掷m(xù)3 周以內(nèi)，根據(jù)臨床癥狀和（或）影像學(xué)檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾?。璺危┘毙约又睾?，應(yīng)考慮急性支氣管炎[1]。主要體征：雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。輔助檢查：X 線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未能排除其他疾?。ㄈ缃Y(jié)核病）所致咳嗽者；②不接受服用中藥者；③合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病和（或）患有精神疾病者；④過敏體質(zhì)或有試驗藥物過敏史者；⑤依從性差或正在參加其他臨床試驗者。

1.4 病例剔除或脫落標(biāo)準(zhǔn) 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)：凡接受臨床觀察的受試者，無論何時何因退出，只要未完成規(guī)定的觀察要求，均視為脫落病例。病例剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者；雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未服藥或接受治療者；受試期間使用規(guī)定方案以外的中、西藥物者。

1.5 治療方法 對照組口服美敏偽麻溶液(公司：惠氏制藥有限公司；規(guī)格：100ml/瓶，每毫升含氫溴酸右美沙芬1mg，馬來酸氯苯那敏0.2mg，鹽酸偽麻黃堿3mg)進(jìn)行治療，劑量10ml/次，3 次/d。實驗組給予桑菊飲合升降散加減（僵蠶10g，蟬蛻6g，姜黃6g，大黃5g，桑葉10g，菊花10g，連翹12g，薄荷10g，甘草6g，蘆根15g，杏仁10g，桔梗10g），每日1 劑，水煎取汁300ml，分早晚兩次溫服。療程2 周。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 對患者治療前后的發(fā)熱、咳嗽、咯痰、咽喉腫痛、口干舌燥等癥狀進(jìn)行評價，依據(jù)無癥狀、輕度、中度、重度進(jìn)行記分，分別記予0 分、1分、2 分、3 分，統(tǒng)計總癥狀積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]，并結(jié)合急性上呼吸道感染及急性氣管-支氣管炎癥狀進(jìn)行療效評定。無效：急性上呼吸道感染癥狀評分經(jīng)治療后減少＜30%；有效：30%≤急性上呼吸道感染癥狀評分在治療后減少＜70%；顯效：70%≤急性上呼吸道感染癥狀評分經(jīng)治療后減少＜95%；痊愈：臨床癥狀及體征在治療后消失或基本消失，且急性上呼吸道感染癥狀評分減少≥95%?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料用例表示，組間比較采用方差檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率及治愈率比較 截至觀察結(jié)束，實驗組脫落1例，對照組脫落2例。實驗組與對照組患者的治療總有效率均為100%,但在兩周療程中治療組痊愈率為89.7%，對照組則為32.1%。實驗組療效顯著高于對照組,組間比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且兩組患者在治療期間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(n)

2.2 兩組各階段平均癥狀積分改善率比較 實驗組與對照組在治療3 天、治療7 天、治療14 天較治療前平均癥狀積分改善率見表2，實驗組在治療各階段平均癥狀積分改善率均高于對照組，說明實驗組各階段治療效果均優(yōu)于對照組。

表2 兩組平均癥狀積分改善率比較（%）

3 討論

中醫(yī)之咳嗽病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并提出“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”之精辟的病因認(rèn)識，其是指以發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主癥的一種肺系病證，其既屬于肺系疾病的一個癥狀，又是獨立的一種疾病。病機為邪犯肺衛(wèi)，肺失宣發(fā)，肅降不及，上逆而咳。皆因肺主氣，司呼吸，氣貫百脈，連通他臟，肺為華蓋，居于上焦，又為嬌臟，不耐寒熱，易受內(nèi)外之邪侵襲致病?！稖夭l辨》上焦篇第2條述：“凡病溫者，始于上焦”。外邪易從口鼻、體表等外部、上部侵襲肺衛(wèi)，葉天士所言“溫邪上受，首先犯肺”即是此意。加之全球氣候變暖、社會生活節(jié)奏緊張與喜食辛辣刺激食物習(xí)慣的影響，人們更易郁熱內(nèi)生而為外邪所侵入，多引發(fā)以風(fēng)熱為主證的咳嗽、咳痰癥狀，中醫(yī)臨床多主張輕清疏散，宣肺止咳。

本實驗所用方升降散合桑菊飲乃經(jīng)過數(shù)代醫(yī)家改良化裁并經(jīng)過多年臨床療效驗證后所得。該方源于明代醫(yī)家龔?fù)①t所著《萬病回春》，傳至清代由醫(yī)家陳良佐改稱陪賑散，后又由醫(yī)家楊璇再次更名為升降散?！秱钊珪沸抻啎r葉霖將楊璇書中此方引用到書中。最后由清代溫病名家楊栗山結(jié)合多年臨床經(jīng)驗并取百家之長，數(shù)更劑量與用法，將之載于《傷寒溫疫條辨》中，故后世醫(yī)家多認(rèn)為是楊栗山創(chuàng)下此方。此后更被譽為溫病名方。升降散善治氣滯胸中兼內(nèi)有郁熱之證，而氣滯與火熱本互為因果。外邪傷肺衛(wèi)，使氣機升降失調(diào)，同時邪氣不得外泄而郁結(jié)于內(nèi)，郁久化熱則出現(xiàn)“表里三焦大熱”之證。

方中僵蠶為君，味辛苦燥，功效祛風(fēng)勝濕、化痰解痙、解郁散結(jié)；蟬蛻為臣，味咸寒，入肺經(jīng)，清熱散風(fēng)、解毒利咽。二者相伍，除風(fēng)解痙、化痰散結(jié)而宣發(fā)肺氣，共升陽中之清陽。佐藥姜黃，味辛苦溫，功能破血化瘀、通經(jīng)止痛；使藥大黃，味苦寒，易傷胃氣，取其沉降之用，功效清熱解毒、涼血瀉火、引熱下行。兩藥合用，蕩積破瘀，清郁熱，解溫毒，共降陰中之濁陰。四藥兩兩相伍，升降并用又兼行寒溫，使得陽升陰降，氣分血分藥物同施，調(diào)暢氣血，通利三焦，使得內(nèi)外通和。全方使然，升清陽、降濁陰，既宣中肺氣又散內(nèi)郁火，以達(dá)通臟腑去邪毒、除郁火活血絡(luò)之效。通方集宣、清、下、和，升清降濁，功效顯然。

在現(xiàn)代臨床中升降散同樣運用較多，趙海方[3]對60例呼吸科門診風(fēng)邪犯肺型感冒后咳嗽患者進(jìn)行療效觀察，證實升降散治療有顯著療效。黃漢超等[4]對甲流造模小鼠使用自制升降散取得較好的療效，其實驗結(jié)果表明升降散對病毒感染后小鼠具有抗炎效應(yīng)。許建平等[5]使用加味升降散取其升清降濁、清熱解毒、透熱化郁之效治療感染后咳嗽患者療效明顯。楊繼峰等[6]實驗結(jié)果證明升降散具有抗炎機制，有良好的退熱效果。目前經(jīng)證實，升降散具有抗炎、抗病毒、抗過敏、調(diào)節(jié)免疫、抑制變態(tài)反應(yīng)[7]、解熱鎮(zhèn)痛、抑菌等作用，可提高機體特異性免疫力[7]。除此之外，此方尚有升、降血壓，止瀉、通便等雙向調(diào)節(jié)作用。

所合之方桑菊飲出自清代溫病大家吳鞠通所著《溫病條辨·上焦篇》載：“太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之”。《溫病條辨·風(fēng)溫痙》載：“乃風(fēng)之正令，陽氣發(fā)泄之候……宜用辛涼正法，輕者用辛涼輕劑……風(fēng)溫咳嗽……用桑菊飲”。

方取八味，即桑葉、菊花、連翹、薄荷、生甘草、蘆根、杏仁及苦桔梗。方中桑葉味苦寒，清肺衛(wèi)之熱；菊花味辛甘而性寒，清肝明目兼有肅肺，故與桑葉并作君藥。薄荷辛涼，清利頭目，散熱除溫，并助君藥散上焦風(fēng)熱，作為臣藥。桔梗、杏仁皆有苦味，前者為肺部引經(jīng)之藥又開宣肺氣，后者可利胸膈氣逆且能苦泄降肺，升降合用，祛痰止咳。連翹清輕上浮，善行上焦以泄心火，清透膈上郁熱。此處也體現(xiàn)了“肺為清虛之臟”；蘆根清熱生津，排癰止咳，與連翹共為佐藥。使以甘草調(diào)和諸藥。桑菊飲疏風(fēng)清熱透表，上焦風(fēng)熱得以疏散，邪去則表解，解表之力弱而不傷陰，升降合用以助肺宣發(fā)肅降，肺氣得宣，則咳嗽止，充分體現(xiàn)吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”的中醫(yī)思想。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，目前研究的桑菊飲藥理作用主要有抗炎[8，9]、抗菌[10]、抗氧化及保護(hù)線粒體[11]、抗急性肺損傷[12]、解熱發(fā)汗[13，14]、抑制腸蠕動[15]及提高免疫功能[16]。近年，很多醫(yī)家對桑菊飲進(jìn)行了臨床研究報道，如王建[17]報道加味桑菊飲治療喉源性咳嗽93例；鄭愛斌等[18]報道桑菊飲加味治療頑固性咳嗽；孟農(nóng)等[19]報道桑菊飲加減治療外感咳嗽200例；孫淑英等[20]報道桑菊飲加減治療風(fēng)熱咳嗽60例；周玲[21]報道桑菊飲治療妊娠期咳嗽56例。桑菊飲臨床上用于治療上呼吸道感染、咳嗽、濕疹、鼻竇炎、鼻炎、化膿性扁桃體炎、甲型H1N1 流感、水痘、百日咳等病。

本研究中,實驗組患者采用中藥桑菊飲合升降散加減治療，對照組患者采用美敏偽麻口服液治療，結(jié)果顯示：實驗組患者的治療效果顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），治療第3 天、第7 天、第14 天的平均癥狀積分改善率高于對照組。且兩組患者在治療期間均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，說明采用中藥桑菊飲合升降散加減療法治療急性上呼吸道感染或急性氣管-支氣管炎安全有效。升降散與桑菊飲兩方相合，十二味藥共奏清熱宣肺、行氣止咳之效，祛邪外出，升清降濁，使體內(nèi)陰陽平衡，肺系宣發(fā)肅降得當(dāng)，適用于南方沿海地帶多濕多熱之氣候所感的風(fēng)熱咳嗽。合方療效好，療程短，有抗炎之效，能有效減少抗生素的使用，減輕耐藥的風(fēng)險。且所用藥物價格不高，一定程度上還能減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，符合當(dāng)下需求。

綜上所述,中藥桑菊飲合升降散加減治療風(fēng)熱犯肺型咳嗽療效顯著，可縮短臨床癥狀期，具有較高的臨床應(yīng)用價值。