何亞楠

臨產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能改變對于圍生期結(jié)局具有重要的作用。流行病學(xué)研究顯示，孕產(chǎn)婦凝血功能異常導(dǎo)致產(chǎn)后出血、晚期產(chǎn)后出血、彌漫性血管內(nèi)凝血等發(fā)生率具有顯著上升趨勢[1]。凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）是評估孕產(chǎn)婦凝血功能的重要指標(biāo)，PT 或者APTT 延長提示凝血功能下降，出血風(fēng)險(xiǎn)上升[2]；D-二聚體（D-dimer，D-D）能夠評估孕產(chǎn)婦體內(nèi)纖維蛋白原溶解亢進(jìn)表現(xiàn)，并能夠提示孕產(chǎn)婦體內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[3,4]；血栓彈力圖（thrombus elastograph，TEG）能夠通過動態(tài)反映孕產(chǎn)婦血凝過程，動態(tài)分析凝血因子、纖維蛋白原、血小板等功能，進(jìn)而較為理想地評估孕產(chǎn)婦的凝血-抗凝狀態(tài)[5,6]。部分研究探討分析了PT 或APTT 等凝血指標(biāo)在評估圍生期高危孕產(chǎn)婦出血風(fēng)險(xiǎn)中的作用，認(rèn)為PT、APTT 延長、Fib上升等均是導(dǎo)致不良圍生期結(jié)局的重要風(fēng)險(xiǎn)，但對于血栓彈力圖的分析研究不足。為進(jìn)一步評估臨產(chǎn)產(chǎn)婦凝血指標(biāo)的變化及意義，從而為孕產(chǎn)婦圍生期凝血功能管理提供依據(jù)，本研究隨機(jī)選取2017年1～12月在我院分娩的臨產(chǎn)產(chǎn)婦110例，探討相關(guān)凝血指標(biāo)的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～12月在我院分娩的臨產(chǎn)產(chǎn)婦110例（觀察組），其中年齡22～37 歲，平均（28.43±6.43）歲；孕周37～40 周，平均（39.01±2.03）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥37 周；②產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有凝血機(jī)制障礙、血液系統(tǒng)疾病等；②近2 周內(nèi)有止血、抗凝和溶栓治療史；③妊娠期高血壓病、妊娠期糖尿病等妊娠期疾病及內(nèi)外科合并癥。同時(shí)選取健康非妊娠婦女100例作為對照組，年齡21～35 歲，平均（28.10±7.24）歲。

1.2 方法 血栓彈力圖檢測：取1ml 血液標(biāo)本與TEG 試劑混勻，并加入20μl 氯化鈣混合，預(yù)熱機(jī)器至37℃正常狀態(tài)后開始檢測。檢測儀器為血栓彈性描記儀（美國Hemoscope 公司，型號5000）。

采集患者空腹肘部靜脈血3ml，1000r/min 離心（離心半徑10cm）5min，采用全自動生化法檢測相關(guān)指標(biāo)，PT、APTT、Fib、D-D 檢測試劑盒購自羅氏生物檢測應(yīng)用公司，配套試劑及凝血儀器ABOITIC 購自南京伯斯金生物科技有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0 軟件，計(jì)量資料采用±s 表示，組間比較使用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血四項(xiàng)、D-D 和TEG 指標(biāo)比較 觀察組PT、APTT、TT、R 和K 明顯低于對照組（P＜0.05），而Fib、D-D 和MA 明顯高于對照組（P＜0.05）,見表1。

2.2 產(chǎn)后出血與無產(chǎn)后出血產(chǎn)婦凝血四項(xiàng)、D-D 和TEG 指標(biāo)比較110例產(chǎn)婦中發(fā)生產(chǎn)后出血18例，發(fā)生率為16.36%，出血量500～1400ml，平均（1040.25±244.80）ml；有產(chǎn)后出血者D-D 和APTT明顯高于無產(chǎn)后出血者（P＜0.05），見表2。

2.3 相關(guān)性分析 將臨產(chǎn)產(chǎn)婦凝血四項(xiàng)、D-D 和TEG 指標(biāo)與產(chǎn)后出血量進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示D-D 與產(chǎn)后出血量成正相關(guān)（r=0.623，P＜0.05）；PT、APTT、TT、Fib、R、K 和MA 與產(chǎn)后出血量無相關(guān)性（P＞0.05）。見圖1。

表1 觀察組和對照組凝血四項(xiàng)、D-D 和TEG 指標(biāo)比較

表2 產(chǎn)后出血與無產(chǎn)后出血產(chǎn)婦凝血四項(xiàng)、D-D 和TEG 指標(biāo)比較

圖1 D-D 與產(chǎn)后出血量相關(guān)性

3 討論

孕產(chǎn)婦凝血功能的變化對于產(chǎn)后出血及DIC的發(fā)生等均具有顯著影響，能夠增加孕產(chǎn)婦病死率和子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)階段臨床上主要通過評估PT 或者APTT、D-D 等指標(biāo)，為分析孕產(chǎn)婦凝血因子消耗、凝血功能亢進(jìn)、抗凝系統(tǒng)激活等方面提供參考。但多數(shù)臨床研究顯示，通過PT 或APTT 等分析孕產(chǎn)婦凝血功能具有一定的局限性，其雖然對于內(nèi)源性凝血途徑等具有較為理想的評估作用[7～9]，但單純依靠PT 或者APTT 等評估產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的局限性較為明顯，其預(yù)測的靈敏度較低，動態(tài)分析價(jià)值不高[10]。Fib 雖然對評估孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)過程中凝血功能變化具有顯著意義，其評估出血或血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較為理想，但Fib 的檢測受到孕產(chǎn)婦基礎(chǔ)性高血壓、糖尿病等的影響，波動性較大、特異性較低，F(xiàn)ib 的表達(dá)主要與孕產(chǎn)婦的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)具有較高的一致性，但對于產(chǎn)后出血的評估作用并不可靠[11]。

血栓彈力圖是評估纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝狀的堅(jiān)固性、彈力度的動態(tài)過程，其對于血栓性疾病、凝血因子缺乏性疾病、纖維蛋白溶解亢進(jìn)性疾病等均具有較為理想的預(yù)測作用[12]。血栓彈力圖R 指標(biāo)能夠反映凝血因子的情況，K 能夠反映纖維蛋白原的功能和水平，MA 能夠反映血小板的活化程度及血小板的功能。D-D 能夠評估纖維蛋白的溶解程度和速度，評估孕產(chǎn)婦臨產(chǎn)過程中血液抗凝系統(tǒng)的激活程度，D-D 在DIC、血栓性疾病、出血性疾病中均具有一定的參考價(jià)值[6，13]。多數(shù)研究主要探討了血栓彈力圖對血液系統(tǒng)疾病或孕產(chǎn)婦嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值，但鑒于臨產(chǎn)產(chǎn)婦血液高凝狀態(tài)更為顯著、臨產(chǎn)后凝血功能波動幅度更大，血栓彈力圖的應(yīng)用價(jià)值仍然缺乏相關(guān)的研究。

本研究對于臨產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)的分析顯示，PT、APTT、TT、R 和K 指標(biāo)明顯下降，提示了孕產(chǎn)婦凝血時(shí)間縮短、凝血功能亢進(jìn)，而Fib、D-D 和MA 指標(biāo)則明顯上升，高于正常對照人群，F(xiàn)ib 的上升主要與纖維蛋白溶解亢進(jìn)有關(guān)，D-D 的上升反映了孕產(chǎn)婦體內(nèi)血栓形成高凝狀態(tài)，而MA 的上升則提示了血小板功能上調(diào)，血小板激活形成肺栓塞、下肢靜脈血栓等的風(fēng)險(xiǎn)均明顯上升。陳佩芬等[14]探討分析83例產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦的凝血功能指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)D-D 的上升幅度可達(dá)25%以上，同時(shí)孕產(chǎn)婦的D-D 上升越明顯，產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)越高。但部分學(xué)者并未發(fā)現(xiàn)血栓彈力指標(biāo)如MA 在臨產(chǎn)過程中的表達(dá)變化，認(rèn)為產(chǎn)后2h 內(nèi)MA 的表達(dá)波動更為劇烈，這與本研究的結(jié)果存在一定差異，考慮可能與孕產(chǎn)婦的基礎(chǔ)性內(nèi)科合并癥、孕期使用阿司匹林等抗凝藥物有關(guān)。在發(fā)生產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦中，D-D 和APTT 等均明顯上升，高于未發(fā)生產(chǎn)后出血者，這主要由于D-D 和APTT 的上升能夠?qū)е略挟a(chǎn)婦體內(nèi)抗凝-凝血功能平衡的紊亂，D-D 和APTT的上升還能夠評估纖維蛋白原等凝血因子的耗竭風(fēng)險(xiǎn)。但本研究并未發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖中R、K 或者M(jìn)A 等指標(biāo)在產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦中的差異性表達(dá)，提示R、K、MA 對于孕產(chǎn)婦凝血功能的評估作用可能局限于臨產(chǎn)過程，而對于產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)評估作用不足，但仍然需要后續(xù)研究通過動態(tài)分析評估R、K、MA 等指標(biāo)的價(jià)值。相關(guān)性分析顯示其他凝血功能指標(biāo)與孕產(chǎn)婦的出血量并無顯著關(guān)聯(lián)，而D-D與產(chǎn)后出血量成正相關(guān)，提示D-D 的出血評估作用，這主要由于子宮收縮乏力、凝血因子消耗等導(dǎo)致子宮下段血管開放出血，能夠持續(xù)性增加纖維蛋白的消耗及降解，促進(jìn)D-D 的上升。

綜上所述，臨產(chǎn)產(chǎn)婦呈現(xiàn)明顯的高凝狀態(tài)，其中D-D 在產(chǎn)后出血的評估方面具有顯著價(jià)值，但并未發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖在評估產(chǎn)后出血中的價(jià)值。