孫毅麟

血流感染[1]是一種臨床常見的高死亡率的嚴重感染性疾病，常發(fā)病于患有基礎(chǔ)疾病的老年患者，大部分由于機體屏障的完整性受到破壞，長期的基礎(chǔ)疾病等因素所致。老年患者血流感染的發(fā)生率逐年上升[2]。抗生素的濫用造成了耐藥菌的產(chǎn)生和傳播。本研究對2017年我院老年患者血培養(yǎng)陽性分離腸桿菌科菌的藥物敏感性試驗結(jié)果進行回顧性分析，為臨床治療及合理使用抗生素提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株的來源 2017年1～12月我院老年患者（≥60 歲）送檢的血培養(yǎng)陽性標本分離出腸桿菌科菌共81 株，同一患者只分析第一株菌。

1.2 方法

1.2.1 儀器及培養(yǎng)基 血培養(yǎng)儀為美國BD BACTEC 9050，采用貝克曼庫爾特的MicroScan Walkaway-96SI 細菌鑒定儀進行鑒定及藥敏分析。結(jié)果判讀按照2016年CLSI 標準，根據(jù)儀器的專家系統(tǒng)提示判斷是否產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶。分離培養(yǎng)基均為天津金章科技公司生產(chǎn)。

1.2.2 細菌的分離培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗 血培養(yǎng)陽性瓶報警后，將菌液接種血培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基后放置35℃溫箱孵育18～24h 后，挑選3 個適當大小的單菌落上機鑒定及藥敏試驗，以上操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作》[3]及細菌鑒定儀的要求進行。

1.2.3 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922 和肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用WHONET 5.6軟件進行分析。

2 結(jié)果

2.1 腸桿菌科菌分離情況 血培養(yǎng)分離腸桿菌科菌共81 株，其中大腸埃希菌50 株，占61.7%，肺炎克雷伯菌19 株，占23.5%，見表1。

表1 血培養(yǎng)分離腸桿菌科菌構(gòu)成比

2.2 血培養(yǎng)分離腸桿菌科菌的藥敏結(jié)果分析 對血培養(yǎng)分離的腸桿菌科菌的藥敏結(jié)果進行分析，碳青霉烯類、氨基糖甙類的藥物耐藥率較低，均小于18.0%，哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為1.2%，頭孢他啶的耐藥率為17.3%，見表2。

表2 血培養(yǎng)分離腸桿菌科菌的藥敏結(jié)果（81 株）

（續(xù)表2）

2.3 產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌的耐藥率分析 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌23 株，將其與非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌的耐藥率進行比較，見表3。

表3 產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌和非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌的耐藥率比較

3 討論

通過對2017年我院老年患者血培養(yǎng)分離腸桿菌科菌的監(jiān)測及藥敏試驗結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)我院血培養(yǎng)分離的腸桿菌科菌株主要以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，構(gòu)成比為61.7%和23.5%，與報道一致[4，5]。其他為沙門菌屬、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬、摩根摩根菌，其菌株構(gòu)成比均小于5.0%，產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、克氏枸櫞酸桿菌、普通變形桿菌、摩根摩根菌均有固有耐藥性，臨床用藥時要避免使用對其耐藥的抗生素，如氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、一代和二代頭孢菌素類等。

對腸桿菌科菌的藥敏試驗結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)對碳青霉烯類、氨基糖甙類、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶的耐藥率較低，均小于18.0%，與其他報道一致[6，7]，可選用其治療。對于血培養(yǎng)分離的沙門菌屬，建議使用喹諾酮類抗生素或三代頭孢菌素類藥物治療[8]，如環(huán)丙沙星或頭孢他啶等。血培養(yǎng)分離的產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌為23 株，占分離大腸埃希菌的46.0%，與2011年中國CHINET 細菌耐藥性監(jiān)測相符[9]，檢出率較高。建議使用β 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑治療，如哌拉西林/他唑巴坦等，與報道一致[10]。腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬等有固有耐藥的細菌，要合理選擇抗生素，另外要關(guān)注其是否產(chǎn)生AmpC 酶,如只產(chǎn)AmpC 酶菌株可使用頭孢吡肟等四代頭孢抗生素治療，如果同時產(chǎn)AmpC 酶和ESBLs，則需要結(jié)合藥敏試驗合理用藥。雖然碳青霉烯類耐藥率低，但要根據(jù)患者病情合理使用。

綜上所述，對于老年患者血培養(yǎng)陽性分離的腸桿菌科菌，可根據(jù)我院歷年細菌監(jiān)測的藥敏試驗結(jié)果優(yōu)先選擇耐藥率低的抗生素。科學(xué)合理使用抗生素治療可縮短等待結(jié)果時間，提高患者治愈率。三代頭孢類抗生素的濫用導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌檢出率較高（46.0%），對于經(jīng)常使用三代頭孢類的危重老年患者，建議優(yōu)先使用哌拉西林/他唑巴坦。對于血培養(yǎng)分離的耐藥菌要重點關(guān)注，預(yù)防院內(nèi)感染和傳播。及時準確的血培養(yǎng)藥敏試驗檢測及細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)分析，對臨床合理使用抗生素來提高老年患者的治愈率具有重大意義。