周 艷 程孝慧

加速康復(fù)外科是由丹麥醫(yī)生Henrik Kehelt 提出并應(yīng)用的[1]。它是將麻醉、護(hù)理、外科、營(yíng)養(yǎng)、心理等學(xué)科結(jié)合在一起的一種創(chuàng)新管理理念，強(qiáng)調(diào)減少創(chuàng)傷應(yīng)激、腸道功能障礙、術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[2]。加速康復(fù)外科理念在護(hù)理學(xué)科中的應(yīng)用主要包括術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、圍手術(shù)期心理護(hù)理和護(hù)理宣教、簡(jiǎn)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備、圍手術(shù)期限制液體輸入和滴速控制、術(shù)中體溫控制、術(shù)后疼痛管理、術(shù)后早期活動(dòng)和進(jìn)食、控制管路護(hù)理等措施。本中心從2017年開(kāi)始將快速康復(fù)理念應(yīng)用于接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者圍手術(shù)期護(hù)理中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究對(duì)2017年6月以后行腹腔鏡直腸癌患者隨機(jī)分為2 組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡及病理明確診斷為直腸癌；②腹部行增強(qiáng)CT 及盆腔MRI 術(shù)前明確分期為Ⅰb～Ⅳa；③術(shù)前無(wú)需行新輔助治療；④無(wú)心肺等重要臟器功能障礙；⑤無(wú)消化道梗阻；⑥無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良；⑦腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。截至2018年8月共142例患者納入本研究，其中加速康復(fù)外科治療組（ERAS 組）68例，傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療組（對(duì)照組）74例。兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、術(shù)前麻醉評(píng)估等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)患者的基本資料

1.2 方法 對(duì)照組按傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)進(jìn)行圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理；ERAS 組按照加速康復(fù)外科理念進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理，見(jiàn)表2。

1.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后早期腸鳴音恢復(fù)時(shí)間；②術(shù)后首次排氣時(shí)間；③術(shù)后補(bǔ)液總量；④術(shù)后導(dǎo)尿管拔除時(shí)間；⑤術(shù)后疼痛；⑥住院總費(fèi)用；⑦住院時(shí)間；⑧術(shù)后并發(fā)癥觀察，主要包括腸梗阻、肺部感染、吻合口瘺、切口感染；⑨出院前向患者發(fā)放護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表,評(píng)估兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度,包括非常滿(mǎn)意、滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意3 個(gè)等級(jí),總滿(mǎn)意率(%)＝(非常滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù))/總例數(shù)×100%。共發(fā)放142 份,回收142 份,回收率100%。

表2 兩組圍手術(shù)期護(hù)理措施

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后觀察指標(biāo)比較 ERAS 組術(shù)后患者的首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間和早期下床時(shí)間較對(duì)照組提前。術(shù)后補(bǔ)液量ERAS 組少于對(duì)照組。ERAS 組的住院天數(shù)較對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。ERAS 組的出院護(hù)理滿(mǎn)意度明顯提高。見(jiàn)圖1，表3、4。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ERAS 組的疼痛、肺部感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ERAS 組其他術(shù)后并發(fā)癥包括靜脈血栓、腸梗阻、尿潴留、吻合口瘺、切口感染等與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

圖1 術(shù)后兩組補(bǔ)液量的比較

表3 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表4 兩組患者圍手術(shù)期護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n（%）]

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

加速康復(fù)外科是對(duì)圍手術(shù)期各種措施的一種優(yōu)化組合，目的是減少患者術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)在直腸癌手術(shù)中顯示了優(yōu)勢(shì)。為進(jìn)一步尋找更優(yōu)化的圍手術(shù)期護(hù)理，各中心紛紛引進(jìn)了加速康復(fù)概念。經(jīng)多年的臨床探索和學(xué)習(xí)，在直腸癌開(kāi)放手術(shù)上，ERAS 顯示了明顯的優(yōu)勢(shì)（RR=2.29，95%CI 1.68～3.13），在微創(chuàng)手術(shù)中的ERAS 研究中，國(guó)外研究顯示相對(duì)有意義（RR=1.55，95%CI 1.23～1.96）[3]。但未見(jiàn)明顯提及心理護(hù)理、心理治療的應(yīng)用。我中心自實(shí)施ERAS 以來(lái)，全面強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估、宣教、鍛煉、治療等措施的重要性。腫瘤患者從患病起就存在焦慮、恐慌、無(wú)助甚至絕望等不良情緒，這對(duì)其疾病的治療及圍手術(shù)期的恢復(fù)均產(chǎn)生了嚴(yán)重的不良影響。針對(duì)這點(diǎn)，我中心特別重視心理治療，我們團(tuán)隊(duì)在擁有心理治療師的同時(shí)，還加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的心理護(hù)理的指導(dǎo)和培訓(xùn)。從入院宣教就開(kāi)始營(yíng)造一種親和感，對(duì)患者做到主動(dòng)去觀察、去感受，注意傾聽(tīng)患者的訴求，保持微笑，讓患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士充分信任，使其更好地配合治療和護(hù)理工作。這種工作態(tài)度融合到術(shù)前宣教、術(shù)后飲食和活動(dòng)指導(dǎo)，能夠讓我們的預(yù)期安排在醫(yī)患的共同努力下圓滿(mǎn)完成[4]。

有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)狀況對(duì)患者圍手術(shù)期恢復(fù)也有明顯影響[5，6]，我中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)在營(yíng)養(yǎng)科的指導(dǎo)下，對(duì)患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)膳食進(jìn)行充分的宣教和指導(dǎo)，保證全天總能量的供應(yīng)按實(shí)際身高體重增加乳清蛋白，并保證充足的維生素。充分調(diào)整患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)，更充分地體現(xiàn)ERAS 的效果。

在術(shù)后護(hù)理中，ERAS 組在進(jìn)行常規(guī)的飲食干預(yù)護(hù)理、鍛煉干預(yù)護(hù)理、管道干預(yù)護(hù)理、補(bǔ)液控制、抗血栓、疼痛等護(hù)理的同時(shí)，注重了體溫控制護(hù)理，在患者38.0℃以上開(kāi)始干預(yù)，行溫水擦身或冰袋等對(duì)癥處理，且在醫(yī)生的指導(dǎo)下增加藥物干預(yù)降溫，明顯增加了患者下床活動(dòng)的積極性，增加了患者的舒適度，有利于患者的恢復(fù)。

我們根據(jù)患者的不同層次對(duì)其進(jìn)行出院宣教，讓患者能夠接受早期出院，改變?cè)瓉?lái)住院手術(shù)的傳統(tǒng)理念。隨訪過(guò)程中，通過(guò)提問(wèn)觀察患者對(duì)宣教的理解度，讓他們充分理解宣教內(nèi)容，做好家中的自我護(hù)理工作，有利于減少30 天再入院率，提高患者的滿(mǎn)意度[7，8]。

本研究結(jié)果表明，加速康復(fù)外科圍手術(shù)期護(hù)理措施的增加較常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)護(hù)理具有明顯的優(yōu)勢(shì)和較高的患者接受度，顯著減少了患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用，提高了患者的滿(mǎn)意度。心理護(hù)理的干預(yù)貫穿于治療的始終，有利于患者圍手術(shù)期的恢復(fù)。術(shù)后體溫控制，從本研究來(lái)看，具有一定的效果，改善了患者術(shù)后的舒適度，有利于患者的恢復(fù)，但體溫控制干預(yù)時(shí)間、干預(yù)的量、干預(yù)的值以及與機(jī)體本身狀況之間的關(guān)系的具體數(shù)據(jù)，還需進(jìn)一步臨床分組對(duì)照研究以得出更加客觀的依據(jù)。總之，ERAS 在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，圍手術(shù)期的護(hù)理措施在ERAS 中具有關(guān)鍵性作用。