施淼，劉松君，李武，謝繼平，呂雯

作者單位： 310012杭州，浙江省立同德醫(yī)院

原發(fā)性卵巢纖維肉瘤極為罕見，是一種高度惡性的性索間質腫瘤，其發(fā)病率低，國內外多為個案報道。2010年中山大學腫瘤防治中心的一項多中心回顧性研究表明：截止至其文章發(fā)表，全世界范圍內共有31例關于卵巢纖維肉瘤的個案報道[1]。近年來，相關病例報道依然較少[2-5]?，F(xiàn)將浙江省立同德醫(yī)院收治的1例原發(fā)性卵巢纖維肉瘤患者的臨床資料報道如下。

1 病例

患者，47歲，孕2產2，因“自覺腹部明顯增大1個月，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1 d”入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2017年4月，量及性狀同前。入院前1個月自覺腹部增大明顯，無腹脹腹痛、陰道流血流液及發(fā)熱等不適。既往體健。查體：入院時一般情況可，腦、心、肺、肝、脾正常，腹軟，腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。因腹部脂肪肥厚，婦科雙合診觸診不滿意，三合診發(fā)現(xiàn)陰道后穹窿、子宮直腸陷凹可及質硬、扁平包塊，活動度差。外院陰道B超示盆腔不均質性低回聲，性質待定（大小約13.1cm×6.3cm，內可見血流信號）。入院診斷：盆腹腔包塊性質待查，卵巢惡性腫瘤？

入院后完善相關檢查，糖類抗原125（CA125）422.90 U/ml，糖類抗原 199（CA199）及癌胚抗原（CEA）均正常，生殖激素水平符合該年齡。復查經(jīng)腹子宮B超示：盆腔多發(fā)中低不均回聲團塊（邊界欠清，部分相融合，較大約11.4 cm×6.4 cm，可見少量血流信號）。全腹增強CT示：腹腔及盆腔多發(fā)大小不等軟組織團片狀影，惡性腫瘤考慮；胸部CT平掃提示兩肺散在纖維灶和慢性感染灶，完善胃腸鏡未見明顯異常。排除禁忌證，于2017年5月行剖腹探查術，術中見腹腔血性腹水約200ml，大網(wǎng)膜表面布滿粟粒狀腫瘤組織，大網(wǎng)膜呈餅狀增厚約4cm，并與子宮、雙附件、壁腹膜及腸管致密粘連，鈍性分離粘連后見子宮飽滿，表面無腫瘤組織種植；直腸子宮陷凹完全封閉，填滿腫瘤組織，雙側卵巢實質性腫塊大小分別約為7cm×6 cm×5 cm及11 cm×8 cm×6 cm，雙側輸卵管扭曲變形，表面見多處種植轉移病灶，腸管表明漿膜層見多處腫瘤侵犯，較大者約為5 cm×4 cm×4 cm；余腸系膜及壁腹膜可見散在粟粒狀腫瘤轉移灶，余腹腔未見明顯異常。因術中所見符合卵巢癌晚期表現(xiàn)，故術中未行快速病理檢查，遂行卵巢腫瘤細胞減滅術（子宮全切術+雙附件切除術+雙側卵巢動靜脈高位結扎術+大網(wǎng)膜切除術+闌尾切除術+腸粘連松解術+腸道表面腫塊切除術），手術過程順利。術后診斷：卵巢癌IIIC期，腹腔積液。術后予預防感染及補液對癥支持治療。術后患者恢復可。術后動態(tài)監(jiān)測血CA125呈逐漸下降趨勢，術后第19天復查血清CA125為83.10 U/ml。

術后病理回報：（雙側）卵巢性索-間質腫瘤，含顆粒-卵泡膜細胞成分及纖維肉瘤成分（瘤細胞呈中-重度異型性），部分區(qū)核分裂8～10個/10HPF；雙側輸卵管、雙側宮旁未見明確累犯，雙側卵巢血管斷端見腫瘤組織，宮頸外口切緣陰性。闌尾漿膜層外見少量腫瘤組織。網(wǎng)膜組織伴見腫瘤轉移或種植。余送檢組織無明顯異常。免疫組化：CD99（－）、S-100（－）、廣譜細胞角蛋白（PCK）（－）、波形蛋白（Vim）（+）、嗜鉻素A（CgA）（－）、突觸素（SyN）（灶+）、神經(jīng)膠質纖維酸性蛋白（GFAP）（－）、神經(jīng)纖維細絲蛋白（NF）（－）、抑制素-a（Inhibin-a）（－）、CD56（－）、細胞角蛋白 7（CK7）（－）、上皮膜抗原（EMA）（－）、糖類抗原125（CA125）（－）、甲狀腺轉錄因子-1（TTF-1）（－）、P53（+）、ki-67（+、60%）、CD10（－）、CD34（－）、HMB45（－）、Bcl-2（+）。修正診斷：卵巢纖維肉瘤IIIC期。術后至復旦大學附屬婦產醫(yī)院病理會診基本同本院，同意本科目前診斷。術后1個月要求轉復旦大學附屬婦產醫(yī)院進一步行化療（BEP方案），化療期間發(fā)現(xiàn)腫瘤盆腹腔廣泛擴散，一般情況差，于術后3個月因并發(fā)多臟器功能衰竭病逝。

2 討論

2.1 流行病學 卵巢惡性腫瘤是女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居第三，僅次于子宮頸癌和子宮體癌，病死率居婦科惡性腫瘤首位[3]。卵巢性索間質腫瘤約占卵巢腫瘤的4.3%[3]。卵巢纖維樣瘤為卵巢性索間質腫瘤中最常見的腫瘤，常為良性，占所有卵巢腫瘤的2%～5%[3]。分為卵巢纖維瘤、富細胞性纖維瘤和纖維肉瘤。原發(fā)性卵巢纖維肉瘤非常罕見，目前國內外多見個案報道，其診斷主要靠病理組織學檢查。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 查閱相關文獻資料發(fā)現(xiàn)，卵巢纖維肉瘤的術前診斷較困難，當患者出現(xiàn)癥狀就診時多為中晚期。該病常見于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性，常見癥狀是腹痛、腹脹，腹圍增大，檢查發(fā)現(xiàn)盆腹腔包塊，部分出現(xiàn)腹水，雙側附件均可發(fā)生。腫瘤瘤體大小懸殊，多為體積大的實性腫瘤，腫瘤內常有灶狀出血和壞死。

最終確診依靠術后的組織病理診斷及免疫組化。大體標本多表現(xiàn)為表面光滑呈分葉狀，切面呈灰白色，質軟，魚肉狀。鏡下瘤細胞呈梭形，為中重度異型性，細胞核大深染，可呈現(xiàn)各種形狀。而核分裂象是診斷纖維瘤良惡性的重要標志，Prat等[4]認為核分裂象≤3/10 HPF為良性纖維瘤，≥4/10HPF為惡性纖維肉瘤。卵巢纖維肉瘤核分裂象多見，病理性核分裂象可見，＞4/10HPF即可診斷，但需要結合瘤細胞異型性，對于核分裂象≥4/10HPF，僅輕度細胞異型性應考慮“富于細胞性纖維瘤”[5]。該例患者術后病理回報瘤細胞中-重度異型性，且部分區(qū)核分裂8～10個/10HPF，故診斷為卵巢纖維肉瘤。免疫組化染色對卵巢纖維肉瘤的診斷缺乏特異性，可見Ki-67、Vimentin、a-inhibin、SMA、雌激素受體及孕激素受體等標記呈陽性反應[1]。其中Ki-67可反應腫瘤細胞增殖活性，其陽性率與腫瘤惡性程度及預后一致，近年來成為協(xié)助診斷的重要指標。該患者術后病理免疫組化示Ki-67陽性，陽性率高達60%，預后不良。

2.3 治療及預后 卵巢纖維肉瘤目前暫無統(tǒng)一的治療方法。一般認為，治療上仍以早期徹底手術為主，術中應全面探查，進行手術分期，盡可能行滿意的腫瘤細胞減滅術（全子宮加雙附件加大網(wǎng)膜加闌尾切除術加盆腔淋巴清掃術）。對于年輕、有生育要求的患者，是否行保留生育功能的手術目前暫無定論。術后是否放、化療也應個體化選擇。由于卵巢纖維肉瘤惡性度高，且復發(fā)率高，預后極差，腫瘤可以很早期經(jīng)血行轉移至肺，故主張即使很早期患者也應輔助化療，化療方案目前也無統(tǒng)一標準。有學者認為，腫瘤細胞減滅術后，紫杉醇加順鉑化療是提高5年生存率最重要的手段[6]。

總之，卵巢纖維肉瘤為罕見的卵巢惡性腫瘤，其預后差。據(jù)報道，其2年生存率約為55.9%[1]。迄今為止，尚無足夠的病歷資料建立卵巢纖維肉瘤統(tǒng)一的診斷、治療和預后標準；因此，需積累更大樣本資料進行研究分析。