蔡震文，陳益鵬，吳奕真

(福建泉州醫(yī)高專附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 泉州 362000)

急性腦血管病是指由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)各種血管源性病變引起的急性腦循環(huán)障礙，并迅速導(dǎo)致腦功能受損的一組疾病，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病。臨床上表現(xiàn)為責(zé)任血管支配的神經(jīng)功能區(qū)功能受損等一系列癥狀，常見的癥狀是意識障礙及顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)相應(yīng)的功能受損定位癥狀，是臨床醫(yī)生重視和重點體格檢查的主要內(nèi)容，而急性腦血管病還可以導(dǎo)致或者合并出現(xiàn)急性認(rèn)知功能障礙，而且近年來認(rèn)知功能障礙也逐漸得到臨床醫(yī)生的重視并給予了積極干預(yù)治療。但是，以急性認(rèn)知功能障礙為主要發(fā)病癥狀的急性腦血管病報道較少。本文總結(jié)了2013年1月～2017年1月以急性認(rèn)知功能障礙為主要癥狀的13例急性腦血管病患者資料，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本組患者共13例，男8例，女5例，年齡60～88歲，平均72.2歲，其中60～69歲4例，70～79歲5例，80歲以上4例。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會全國第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時經(jīng)顱腦CT或顱腦MRI證實有新發(fā)病灶?；颊咭庾R清醒，能配合體格檢查，無明顯失語，并排除了甲狀腺功能減退、梅毒、Alzheimer病及抑郁狀態(tài)、腦炎、腫瘤、腦積水、外傷、維生素缺乏、中毒(酒精和藥物)等影響認(rèn)知及情感障礙的疾病。

1.2臨床特點：本文13例患者均以急性認(rèn)知功能障礙為主訴就診，急性或者亞急性起病(數(shù)小時到3 d內(nèi))，其中視幻覺3例，定向力障礙4例，如出門后忘記回家路線，混淆上午和下午時間等癥狀；記憶力障礙3例，以近期記憶障礙明顯；躁狂3例，主要表現(xiàn)言語增多，活動增多睡眠紊亂，易激越，如尖叫、大喊、注意力渙散、漫罵、呻吟等。經(jīng)過神經(jīng)科醫(yī)師?？企w檢，13例患者中有8例發(fā)現(xiàn)有顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)功能的受損，包括眼震、輕微的偏癱、肌張力增強、嗆咳、尿失禁等。實驗室檢查：血糖、血脂異常7例。心電圖ST段低平改變6例，心律失常2例。13例患者肝腎功能、凝血功能正常。腦電圖無異常。11例患者血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜不同程度的增厚，其中7例還有粥樣斑塊形成。

1.3治療方法：所有患者均按腦卒中治療原則處理，腦梗死患者均給予抗血小板聚集劑、他汀藥物、清除自由基、血管擴張藥等治療。腦出血患者注意控制血壓、促進(jìn)神經(jīng)功能修復(fù)等。同時預(yù)防和處理并發(fā)癥。其他措施包括對癥處理，如使用氟哌啶醇、氯丙嗪或硝基安定等藥物，減輕患者癥狀。

1.4觀察指標(biāo)：患者入院除常規(guī)的檢查，另外進(jìn)行了簡易智力狀況檢查法(mini-mental state examination ,MMSE)和畫鐘試驗(CDT)。MMSE包括以下7個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間，總分為0～30分，27分及以上為正常，27分以下提示認(rèn)知功能障礙。畫鐘試驗(四分法)總分0～4分，4分提示無認(rèn)知功能障礙，3分及以下提示存在認(rèn)知功能障礙，分值越低越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

13例患者畫鐘試驗(CDT)的平均評分是(2.56±0.33)分，評分結(jié)果顯示本文13例患者均存在急性認(rèn)知功能障礙。本組13例患者約占同期本院急性腦血管病患者的1.5%。其中既往腦卒中病史6例，高血壓病史 10 例，糖尿病史 6例，同時有高血壓和糖尿病史6例，伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例，長期吸煙者8例(平均40年以上)。缺血性10例，出血性3例。其中額葉病變3例、顳葉2例、頂葉和枕葉皮層下4例，共9例；另外顱內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死4例。所有患者均預(yù)后良好，完全恢復(fù)9例，好轉(zhuǎn)4例，無死亡病例。

3 討論

以急性認(rèn)知功能障為主要發(fā)病癥狀的急性腦血管病報道較少，本組患者約占同期本院急性腦血管病患者的1.5%。患者表現(xiàn)為急性或者亞急性起病(數(shù)小時到3 d內(nèi))，主要出現(xiàn)視幻覺、定向力障礙、記憶力障礙、躁狂等，包括時間、地點、人物定向障礙；明顯的即刻記憶和近記憶障礙；言語增多，活動增多，睡眠紊亂，易激越，如尖叫、大喊、漫罵、呻吟等。本組資料顯示年齡和性別特點與其他類型的腦卒中是一致的即隨著年齡的增長，腦卒中的危險性持續(xù)增加，而且，卒中的發(fā)病率男性高于女性[1]。而長期吸煙、糖尿病、高血壓、血脂的異常是腦卒中獨立的危險因素，本組患者中6例有既往腦卒中病史，高血壓史10例，有糖尿病史6例，冠心病4例，長期吸煙8例，也符合缺血性腦血管病的發(fā)病規(guī)律。因此，以急性認(rèn)知功能障為主要癥狀的急性腦血管病，是急性腦血管病的一個特殊臨床表現(xiàn)。

本文13例患者中，缺血性10例，出血性3例。其中額葉病變3例、顳葉2例、頂葉和枕葉皮層下4例，共9例，達(dá)75%，另外顱內(nèi)多發(fā)腔隙性梗死4例。目前的研究認(rèn)為：人類的高級神經(jīng)活動主要由腦皮層負(fù)責(zé)，其中額葉的功能主要是參與人的所有活動的監(jiān)控及執(zhí)行，包括運動、認(rèn)知、情感等。額葉的損害可以導(dǎo)致運動、語言、隨意運動異常，同時還有情感缺乏、情感淡漠、自控力喪失。而顳葉結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，與聽、嗅等感覺功能有關(guān)，解剖學(xué)上顳葉與頂、枕葉密不可分，與視覺、軀體感覺系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)存在密切的關(guān)系。已經(jīng)有的研究顯示，額葉皮質(zhì)與認(rèn)知功能密切相關(guān)[2]。而最近的研究，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，邊緣系統(tǒng)的一部分，即島葉，與顳葉、頂葉、額葉所組成的島蓋關(guān)系緊密[3]。島葉不僅參與了語音功能，還共同參與了情感表達(dá)、厭惡情緒的識別。而額葉和枕葉的卒中還可損傷內(nèi)隱記憶[4]。顳葉的病變可以導(dǎo)致顳葉綜合征，包括特殊感覺(視、聽、嗅、味)障礙、時間知覺障礙、記憶障礙、情感及行為障礙。所以大腦半球皮層的損傷更易導(dǎo)致一系列認(rèn)知功能的障礙。但是，其發(fā)生機制目前還不清楚。其機制現(xiàn)在有以下學(xué)說:①血管方面機制:急性腦卒中發(fā)生后，腦血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，顱內(nèi)血液循環(huán)出現(xiàn)障礙，腦灌注減少使腦組織局部缺血缺氧水腫，邊緣系統(tǒng)和局部血管受壓，腦細(xì)胞代謝減慢，同時組織損傷可導(dǎo)致皮層與皮層下區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)通路中斷，神經(jīng)細(xì)胞功能下降造成思維減慢等認(rèn)知功能障礙[5]。②認(rèn)知結(jié)構(gòu)損害機制：額葉、顳葉等有與認(rèn)知功能密切相關(guān)的重要皮質(zhì)或聯(lián)系纖維，當(dāng)腦梗死累及這些部位時，可破壞、阻斷或延緩信息傳遞通路引起認(rèn)知功能障礙。③C-反應(yīng)蛋白機制：C-反應(yīng)蛋白除了可通過介導(dǎo)炎性細(xì)胞誘發(fā)血管內(nèi)皮功能失調(diào)引起大腦動脈粥樣硬化外，還可直接引起神經(jīng)元損傷，破壞額葉-皮質(zhì)下神經(jīng)環(huán)路，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和癡呆[6]。④腦血管儲備功能方面：顱內(nèi)微血管病變后，腦血管儲備功能受損，當(dāng)急性缺血性腦卒中發(fā)生后，顱內(nèi)小動脈和毛細(xì)血管不能代償性擴張，導(dǎo)致全腦代謝儲備耗竭造成的認(rèn)知功能障礙[7]。

在本組患者中6例既往有腦卒中病史，高血壓史10例，糖尿病史6例，冠心病4例，長期吸煙8例。在欒麗芹研究中，57例患者中有22例既往有腦卒中病史，高血壓史18例，糖尿病史19例，吸煙24例，與本文結(jié)果具有相似性[8]。11例患者血管彩超檢查發(fā)現(xiàn)，頸動脈內(nèi)膜有不同程度的增厚，其中7例合并動脈粥樣斑塊形成。對于腦卒中和皮質(zhì)下動脈硬化性腦病患者,其認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與高血壓病、糖尿病、血脂異常等密切相關(guān)。研究顯示[9]，高血糖會導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能損傷，從而減弱腦血管的舒縮調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致腦梗死和繼發(fā)于微血管病變的腔隙性梗死。糖尿病患者出現(xiàn)血管性癡呆的另一個主要原因是顱內(nèi)血管動脈粥樣硬化持續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)多發(fā)性的腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)缺血性損傷，而且可能是反復(fù)疊加出現(xiàn),最終增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

本研究中，13例患者中6例既往有腦卒中病史，比例高達(dá)46.2%，欒麗芹研究中，57例患者中有22例既往有腦卒中病史，比例高達(dá)39.6%，與本文結(jié)果具有一致性[8]。這提示急性腦血管病出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙可能與反復(fù)多次的腦卒中有一定的聯(lián)系。因此，既往有卒中或TIA史為急性腦梗死后認(rèn)知功能障礙發(fā)生的危險因素之一，并且提出這是由于多次的腦卒中，神經(jīng)系統(tǒng)反復(fù)受累，神經(jīng)細(xì)胞死亡后數(shù)量絕對減少而且神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束也可能廣泛受累，使部分神經(jīng)傳導(dǎo)通路中斷，破壞了各大腦皮質(zhì)之間的有效聯(lián)系，導(dǎo)致腦儲備功能下降，當(dāng)腦循環(huán)再次出現(xiàn)障礙，迅速地導(dǎo)致腦功能受損。本研究中提示急性腦血管病出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙和反復(fù)多次的腦卒中有一定的聯(lián)系，有待以后積累資料，進(jìn)一步研究。

本組患者預(yù)后均較好，完全恢復(fù)9例，好轉(zhuǎn)4例，無死亡病例。預(yù)后良好可能是由于以下原因：①病變部位多在額葉、顳葉、頂葉和枕葉皮層下，沒有影響到中線結(jié)構(gòu)；②顱神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)功能的受損輕微；③患者病后生命征平穩(wěn)；④沒有出現(xiàn)意識障礙、長時間臥床、并發(fā)癥少；⑤患者及時就診治療有關(guān)系。

綜上所述，以急性認(rèn)知功能障礙為主要癥狀的急性腦血管病是急性腦血管病的一個特殊臨床表現(xiàn)，發(fā)生率低，主要表現(xiàn)為急性或者亞急性起病的視幻覺、定向力障礙、記憶力障礙、躁狂等認(rèn)知功能的障礙，其發(fā)生與高血壓病、糖尿病、血脂異常等有關(guān)。發(fā)生機制可能是由腦卒中后器質(zhì)性損害直接造成以及皮層與皮層下區(qū)域的聯(lián)系中斷和應(yīng)激時認(rèn)知功能可逆性抑制所導(dǎo)致。如果臨床上能夠早期識別和早期干預(yù)，則其臨床預(yù)后是良好的。