郭淑蕓，蘇 麗，張 玲，何 瑛，柳 萌，趙麗云

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院， 河北 石家莊 050000)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是下肢靜脈曲張術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦發(fā)生DVT，會(huì)導(dǎo)致血栓后綜合征而影響患者的工作和生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還可因血栓脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞(PE)甚至發(fā)生猝死[1]。由于DVT在臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，其誤診率和漏診率一直居高不下，已成為世界性公共健康醫(yī)療保健重點(diǎn)關(guān)注的問題[2]。2016年中華醫(yī)學(xué)華外科學(xué)分會(huì)頒布的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[3]明確建議，所有普通外科手術(shù)患者均應(yīng)動(dòng)態(tài)評估DVT風(fēng)險(xiǎn)，并對低危及以上風(fēng)險(xiǎn)患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以此有效降低DVT的發(fā)病率。袁越等[4]報(bào)道，在Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型預(yù)防DVT的初步應(yīng)用過程中取得了明確的效果。2016年6月—2017年5月我院血管外科運(yùn)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切術(shù)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，篩選出DVT高危、中危、低?；颊撸Σ煌L(fēng)險(xiǎn)等級的患者實(shí)施相應(yīng)的分級護(hù)理干預(yù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年6月—2017年5月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血管外科收治的下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲：②按照國際靜脈聯(lián)盟修訂后的臨床(clinical)-病因(etiology)-解剖(anatomy)-病理生理(pathophysiology)分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，即CEAP分級標(biāo)準(zhǔn)，分級為2～6級；③術(shù)前下肢彩色多普勒超聲檢查確定深靜脈通暢，無深靜脈血栓形成，無重度深靜脈瓣膜功能不全；④無下肢血管手術(shù)史及硬化劑注射史；⑤意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身其他無法耐受手術(shù)的疾?。虎谀δ苷系K；③惡性腫瘤；④靜脈血栓栓塞癥病史；⑤對抗凝治療禁忌者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)患者320例，患者均簽署知情同意書。按照入院時(shí)間將2015年6月—2016年5月160例患者作為對照組，2016年6月—2017年5月160例患者作為試驗(yàn)組。對照組男84例，女76例；年齡28～70(47.13±6.07)歲；單側(cè)肢體靜脈曲張101例，雙側(cè)肢體靜脈曲張59例；CEAP分級2級26例，3級39例，4級44例，5級27例，6級24例。試驗(yàn)組男83例，女77例；年齡27～71(48.01±5.26)歲；單側(cè)肢體靜脈曲張99例，雙側(cè)肢體靜脈曲張61例；CEAP分級2級27例，3級39例，4級43例，5級26例，6級25例。2組患者性別、年齡、曲張側(cè)肢體、CEAP分級等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1質(zhì)量控制 2組患者均采用硬膜外麻醉，行大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切術(shù)，術(shù)后患肢均給予彈力繃帶加壓包扎，嚴(yán)格按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理要求與護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施治療與護(hù)理。參與研究的工作人員均為本科及以上學(xué)歷，工作滿5年，初級以上職稱。全體研究人員討論Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型在臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，對標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、護(hù)理干預(yù)措施均通過考核后達(dá)到同質(zhì)化，以統(tǒng)一研究方法減少誤差。

1.2.2護(hù)理干預(yù)

1.2.2.1對照組 給予常規(guī)護(hù)理措施，手術(shù)回房后抬高患肢，高于心臟平面20～30 cm，同時(shí)行踝泵運(yùn)動(dòng)，5～10 min/次，5～8次/d[6]。術(shù)后24 h協(xié)助患者下床活動(dòng)。觀察患肢皮溫、皮色、動(dòng)脈搏動(dòng)及有無疼痛、腫脹等情況。如患肢疑似有DVT的癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。

1.2.2.2試驗(yàn)組 ①評估工具：應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對患者進(jìn)行評估。該評估模型是20世紀(jì)90年代由美國一位外科醫(yī)生Joseph Caprini及其團(tuán)隊(duì)精心設(shè)計(jì)的個(gè)體化DVT風(fēng)險(xiǎn)評估工具。2005年Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型進(jìn)行了修正，評估模型包含患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、現(xiàn)病史、手術(shù)史、實(shí)驗(yàn)室檢查等指標(biāo)。通過加權(quán)對風(fēng)險(xiǎn)因素賦值[7]。依據(jù)評分對患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)分級，0分為極低危，1～2分為低危，3～4分為中危，≥5分為高危。②評估時(shí)機(jī)：入院后8 h內(nèi)、術(shù)后回房及術(shù)后1，3，5，7 d各評估1次，患者病情變化時(shí)隨時(shí)評估。根據(jù)患者的評分結(jié)果，及時(shí)調(diào)整DVT風(fēng)險(xiǎn)等級，以便實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。③護(hù)理干預(yù)措施：極低危和低?；颊呓o予常規(guī)護(hù)理措施；中?；颊咴诔Ｒ?guī)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上應(yīng)用物理預(yù)防措施，于術(shù)后2 h使用下肢間歇充氣加壓裝置(IPC)，30 min/次，2次/d，7 d為1個(gè)療程[8]。IPC能對下肢進(jìn)行間斷充氣加壓，分別對足踝、小腿、大腿產(chǎn)生45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、30 mmHg、20 mmHg的壓力，這種壓力梯度差能使下肢靜脈血液回流速度增加至240%[9]。④高危患者采用常規(guī)護(hù)理措施、物理預(yù)防措施(同中?；颊?和藥物預(yù)防措施：于腹部皮下注射低分子肝素鈣(合肥兆科藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980166)5 000 IU，1次/d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1觀察2組患者DVT發(fā)生情況：術(shù)后1周行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，符合下述條件之一可以確診為DVT[10]：①靜脈管腔內(nèi)僅有低回聲或無回聲；②呼吸變化不改變多普勒脈沖頻譜；③靜脈管腔無壓閉出現(xiàn)；④靜脈段無血流信號或僅有少量血流信號。

1.3.2護(hù)理滿意度 護(hù)理滿意度情況根據(jù)我院自制的護(hù)理滿意度問卷進(jìn)行評定，共計(jì)10個(gè)條目，包含5項(xiàng)內(nèi)容：健康教育、技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、人文關(guān)懷及心理支持。每個(gè)條目滿分10分，總分100分。非常滿意：評分≥95分；滿意：評分90～94分；基本滿意：評分80～89分；不滿意：評分<80分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示，采用fisher確切概率法比較2組患者DVT發(fā)生情況及護(hù)理滿意度差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組DVT發(fā)生情況 試驗(yàn)組發(fā)生DVT 2例(1.25%)，對照組發(fā)生DVT 13例(8.13%)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.22組護(hù)理滿意度比較 試驗(yàn)組護(hù)理滿意度為98.13%(157/160)，對照組為56.88%(91/160)，試驗(yàn)組護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

1846年，Virchow教授提出靜脈損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。因大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切手術(shù)破壞了部分賴以形成側(cè)支循環(huán)的淺靜脈，手術(shù)創(chuàng)傷促使凝血因子代償性釋放使患者處于高凝狀態(tài)[11]，加之患者術(shù)后活動(dòng)量減少，小腿肌肉泵作用減弱，同時(shí)因下肢水腫壓迫靜脈等因素使患肢血液回流緩慢而易誘發(fā)DVT的發(fā)生[12]。一旦發(fā)生DVT，不僅影響治療效果，還會(huì)延長住院時(shí)間，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者會(huì)危及生命。由于我國DVT的預(yù)防工作起步比較晚，對存在DVT風(fēng)險(xiǎn)患者的篩查以及規(guī)范化預(yù)防工作尚有不足[13]。陳志[14]通過對國內(nèi)靜脈血栓栓塞癥的流行病學(xué)現(xiàn)況調(diào)查顯示，依據(jù)ACCP8指南推薦的干預(yù)措施對DVT高危患者進(jìn)行規(guī)范預(yù)防的比例僅僅為20%左右。詹燕等[15]報(bào)道運(yùn)用自制的風(fēng)險(xiǎn)評估表對外科手術(shù)患者進(jìn)行準(zhǔn)確評估和篩選，能有效預(yù)測DVT的風(fēng)險(xiǎn)級別，從而能對圍術(shù)期患者及早實(shí)施干預(yù)及早期診斷DVT提供重要的參考依據(jù)。因此，本研究的重點(diǎn)是對大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切術(shù)患者進(jìn)行DVT提前篩查并采取分級護(hù)理干預(yù)措施，從而有效地預(yù)防DVT的發(fā)生。

國外一項(xiàng)研究報(bào)道，應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評分，以此來判定患者發(fā)生DVT的可能，臨床可信度較高[16]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)制定的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》同樣推薦應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對外科手術(shù)患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評估及預(yù)防性治療[3]。本研究運(yùn)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型對大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切術(shù)患者進(jìn)行了DVT評分及危險(xiǎn)等級的劃分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DVT高?；颊叩谋壤哌_(dá)39.4%，中?；颊邽?5.6%，低?；颊邽?4.4%。經(jīng)分別給予分級護(hù)理干預(yù)后，試驗(yàn)組DVT發(fā)生率明顯低于對照組，證實(shí)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型在下肢靜脈曲張患者中同樣適用，能準(zhǔn)確地評估和篩選出DVT風(fēng)險(xiǎn)患者，對DVT的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)具有很高的預(yù)測性，從而為評估后采取相應(yīng)的預(yù)防措施提供了更精確的參考依據(jù)。

分級護(hù)理干預(yù)是針對不同風(fēng)險(xiǎn)的患者根據(jù)一定的分級標(biāo)準(zhǔn)和要求而采取的護(hù)理措施。謝煜等[17]研究證實(shí)，通過風(fēng)險(xiǎn)評估對圍術(shù)期患者采取分級護(hù)理干預(yù)對預(yù)防DVT的發(fā)生具有重要的臨床意義。本研究中由于常規(guī)護(hù)理措施對DVT的風(fēng)險(xiǎn)缺乏有效預(yù)測，導(dǎo)致臨床干預(yù)措施被動(dòng)且局限，從而不能有針對性地對患者采取有效的護(hù)理干預(yù)。而試驗(yàn)組通過使用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分，使護(hù)士對DVT的發(fā)生更有預(yù)見性，護(hù)理干預(yù)更有針對性，體現(xiàn)了個(gè)體化的護(hù)理模式，使護(hù)理資源得到了充分、有效利用。本研究試驗(yàn)組根據(jù)Caprini風(fēng)險(xiǎn)評分，有針對性實(shí)施分級護(hù)理干預(yù)后，篩查出的63例高?；颊?例發(fā)生DVT，中危和低?；颊呔窗l(fā)生DVT，其效果顯著優(yōu)于對照組。

畢春娟等[18]研究顯示，通過對患者實(shí)施DVT風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)控，能夠有效提高患者對下肢深靜脈血栓預(yù)防效果的滿意度。本研究通過對患者入院后、術(shù)后回房及術(shù)后1 d、3 d、5 d、7 d及病情變化時(shí)進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評估，按照風(fēng)險(xiǎn)分級詳細(xì)指導(dǎo)患者，每班床頭交接，認(rèn)真傾聽患者主訴，仔細(xì)觀察、對比雙下肢皮溫、皮色、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)及有無疼痛、腫脹等情況。對肢體腫脹者每日測量膝上、下15 cm處周徑，并做好記錄。每日由責(zé)任組長專業(yè)指導(dǎo)和現(xiàn)場督導(dǎo)，從而保證了護(hù)理預(yù)防措施有效可行，提高了護(hù)士對DVT預(yù)防措施的落實(shí)程度。本研究通過對患者進(jìn)行護(hù)理滿意度問卷調(diào)查分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組護(hù)理滿意度明顯高于對照組。由此可見風(fēng)險(xiǎn)評估及分級護(hù)理的實(shí)施，使DVT的預(yù)防方法更具體、更具有可操作性，從而有效提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，下肢靜脈曲張行大隱靜脈剝脫聯(lián)合透光旋切術(shù)患者，運(yùn)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評估模型篩查出DVT高危、中危和低危患者，采取分級護(hù)理干預(yù)能夠降低DVT的發(fā)生率，提高護(hù)理滿意度，對DVT早期篩查和預(yù)防具有重要意義。