代麗麗 綜述 張國安 崔 文 審校

(1濟南大學山東省醫(yī)學科學院與生命科學學院，濟南 250022；2濟寧醫(yī)學院司法鑒定中心；3濟寧醫(yī)學院，濟寧 272067)

甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，近幾年發(fā)病率呈高發(fā)態(tài)勢[1]。乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的病理類型，約占所有甲狀腺癌病理類型的85%～90%。甲狀腺癌患者中女性發(fā)病率明顯高于男性，可能與雌激素水平有關[2]。雖然甲狀腺乳頭狀癌(thyroid papillary carcinoma,PTC)分化好、惡性程度低、術后生存率較高，但仍有部分PTC患者術后易復發(fā)和轉移[3]。PTC是一種受多基因、多因素影響的疾病。目前甲狀腺癌相關標記物很多，其中BRAFV600E和端粒酶逆轉錄酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)啟動子突變在PTC的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用，可以作為監(jiān)測PTC預后不良的分子指標[4]。本文著重從BRAFV600E和TERT啟動子突變與PTC臨床病理學特征的相關性進行綜述。

1 BRAFV600E

1.1 BRAF基因分子結構及其功能

RAF基因家族包括：ARAF、BRAF、CRAF。其中BRAF基因又稱鼠類肉瘤濾過性同源體B1，位于人染色體7q34，基因大小約為190Kb。BRAF基因含有7個轉錄區(qū)，包含18個外顯子，是激活絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)能力最強的激活物。該基因編碼多種蛋白質，包括相對分子質量為94KDa、含783個氨基酸殘基的BRAF蛋白。該蛋白屬于絲/蘇氨酸蛋白激酶，在RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路中發(fā)揮重要作用，是MEK/ERK最為關鍵的激活因子[5-6]。BRAF蛋白含有3個高度保守區(qū)：調節(jié)區(qū)結構域CR1、CR2和激酶結構域CR3。CR3含有絲氨酸和蘇氨酸殘基，他們的磷酸化也同樣改變了BRAF激酶活性，從而在多種生物的生長發(fā)育過程中發(fā)揮著重要作用。

1.2 BRAFV600E基因突變活化通路

Davies等[7]研究指出，在多種腫瘤中均存在BRAF基因突變，比如惡性黑色素瘤、結直腸癌、PTC等。BRAF基因突變位點大多集中在CR3激酶結構域的第11、15外顯子上。第15外顯子上T1799A點突變占BRAF基因全部突變形式的90%左右[8]。BRAF基因第15外顯子的單個堿基的錯義突變即第1799位的胸腺嘧啶被腺嘌呤替代，從而導致蛋白質產物中第600位的賴氨酸(V)被谷氨酸(E)替代(V600E)，突變蛋白質BRAFV600E因構象改變而激活，向MAPK信號通路下游激酶(RAS-BRAF-MEK-ERK)傳導信號，使MAPK信號通路持續(xù)激活，進而導致細胞異常增殖、分化，從而形成了腫瘤[9]。

1.3 BRAFV600E在PTC中的突變情況

BRAFV600E在PTC中的突變率為31.3%～86.1%[10]。Zhang等[11]回顧性研究指出，BRAFV600E平均突變率為56.3%；Nasirden等[12]采用免疫組織化學染色技術檢測BRAFV600E突變蛋白VE1在PTC組織中的表達，突變率為67.6%；Jin等[13]采用聚合酶鏈反應和基因測序等技術檢測BRAFV600E基因突變，其突變率為63.7%。但Namba等[14]發(fā)現BRAFV600E基因突變在PTC細胞系中檢出率明顯高于相應的組織。因此，檢測BRAF基因突變的可靠方法應為普通PCR后直接測序與免疫組化相結合，才能避免BRAF基因突變率差異，并且為患者預后和治療提供更加可靠的理論依據。

1.4 BRAFV600E與PTC臨床病理特征的關系

BRAFV600E基因突變不僅在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，而且與PTC不良臨床病理特征密切相關，包括腫瘤組織大小、臨床分期、局部復發(fā)、遠處轉移等，但這種關系目前尚存在爭議。George等[15]研究證實BRAFV600E突變與PTC患者的臨床病理特征無關。Nasirden等[12]收集了144位PTC患者石蠟組織切片，分別采用PCR和免疫組化技術同樣得出一致的結論。但有研究證明BRAFV600E突變與多項PTC患者臨床病理特征有關，如Xing 等[4]收集了507例PTC患者樣本表明BRAFV600E突變患者更容易發(fā)生腺外侵犯、頸部淋巴結轉移、腫瘤組織分期晚。最近有報道指出[16]，BRAFV600E基因突變僅與PTC患者年齡有關。Jin等[13]研究發(fā)現BRAFV600E突變與PTC患者年齡、甲狀腺腺外侵犯、腫瘤組織大小及其分期顯著相關。關于BRAFV600E突變與臨床病理特征的關系目前報道很不一致，對于BRAFV600E突變與年齡、性別、腫瘤分期、腫瘤大小、局部復發(fā)、遠處轉移之間的關系需進一步研究。

2 TERT啟動子突變

2.1 TERT的基因結構及編碼蛋白

端粒位于真核細胞線性染色體末端，是DNA與蛋白質的復合體，由簡單的高度重復序列CCTTCCGGG組成。端粒會隨著DNA的復制和細胞分裂逐漸縮短，最終導致細胞老化、凋亡。所以端粒在維持染色體的穩(wěn)定性和DNA復制的完整性中發(fā)揮重要作用[17]。端粒酶是一種核糖核蛋白聚合酶，它以自身RNA上的一個片段為模板通過逆轉錄合成端粒的DNA重復序列，以延伸端粒,避免細胞因端粒的缺失所導致的細胞老化、凋亡[18]。TERT是端粒酶的催化亞基，位于染色體5p15.33，其啟動子區(qū)域為端粒酶表達最重要的調控區(qū)域，是決定端粒酶活性的關鍵因素。

2.2 TERT啟動子突變活化通路

TERT啟動子區(qū)域有多種形式的突變，最常見的是1295 228C>T 和1295 250C>T(分別稱為C228T和C250T)。這兩個突變位點相互排斥[13,19]，都位于TERT啟動子的核心區(qū)域，任何一個發(fā)生突變，都會使端粒酶的表達量增加，促進腫瘤的發(fā)生。分別位于ATG翻譯起始位點上游-124bp和-146bp。這兩種突變均可形成CCTCCCGGG序列，該序列為ETS/TCF轉錄因子的結合位點，可導致TERT基因表達上調，轉錄活性增強。

2.3 PTC中TERT啟動子突變情況

TERT啟動子突變率在PTC中為7.5%～27%[13]，TERT在PTC患者中的突變率僅為6%[12]。也有研究報道TERT啟動子突變在PTC中的突變率高達46.7%[15]。針對TERT啟動子在PTC中的突變情況的報道，尚無統一數據，可能與PTC患者的環(huán)境因素、飲食習慣、病例數的多少有關，需要進一步研究論證。

2.4 TERT啟動子突變與PTC的臨床預后

大量研究進行論證分析一致表明，TERT啟動子突變在具有較差臨床病理指標PTC患者中發(fā)揮著重要作用。伴發(fā)TERT啟動子突變的患者年齡偏大，腫瘤組織較大，分期晚，復發(fā)率和死亡率相對較高。Xing等[4]研究發(fā)現與無TERT突變者相比，TERT突變者遠處轉移的復發(fā)率和總復發(fā)率明顯較高。不少研究指出，TERT啟動子突變與患者的年齡、腫瘤組織的大小、腫瘤的分期有關，但與頸部淋巴結轉移無關[16,20]。Jin等[13]研究發(fā)現TERT啟動子突變與患者的年齡、腫瘤組織大小、甲狀腺腺外侵犯有關。而George等[15]發(fā)現TERT啟動子突變僅與患者遠處復發(fā)有關。由此可見TERT啟動子突變與PTC患者臨床病理特征的相關性仍需進一步確定。

3 BRAFV600E 與TERT啟動子聯合突變與PTC的臨床預后

有實驗證明同時包含BRAFV600E和TERT啟動子突變的甲狀腺腫瘤復發(fā)率顯著提高，但患者生存率與TERT啟動子突變相關，與BRAFV600E突變無關[15]。Xing和Liu等[4,19]研究發(fā)現TERT啟動子突變和BRAFV600E突變關系緊密，TERT啟動子在BRAF突變型的患者中有著相對較高的突變率，當兩者同時突變時，PTC患者臨床病理特征最差。Moon等[21]也證實兩種突變同時存在對PTC患者較差的臨床病理特征產生協同作用，包括腫瘤組織大小、頸部淋巴結轉移、甲狀腺腺外侵犯。Vinagre等[22]報道同時具有TERT啟動子和BRAFV600E突變的腫瘤中，TERT mRNA的表達水平最高，可能是BRAFV600E突變造成了MAPK通路異常激活，使細胞處于無限增值和分裂狀態(tài)，細胞更容易出現端粒危機，更能觸發(fā)TERT啟動子突變，使端粒酶的活性增高，從而保持細胞的永生化。還有可能是BRAFV600E突變能增加ETS轉錄因子，這種轉錄因子剛好可以結合在TERT啟動子突變產生的新位點上，增加了TERT的轉錄活性。但Landa等[23]結果顯示在甲狀腺乳頭狀癌中TERT啟動子突變與BRAFV600E突變并不相關，此結論可能與納入分析的病例數少有關。

4 小結與展望

目前已有的研究顯示同時出現TERT啟動子及BRAFV600E突變可能與患者的不良預后相關，但其機制尚不明確，逐漸成為甲狀腺乳頭狀癌的研究熱點，并有希望成為分子診斷標志和預后指標?？傊畬ERT啟動子突變和BRAFV600E基因突變進一步深入研究，有助于人們更好地理解腫瘤發(fā)生機制，而且為腫瘤的治療提供了一個良好途徑。

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