邵水豐，郭新海，趙臣銀，吳旭輝，趙罕胤，丁朦燕，張永

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺乳頭狀微小癌是指直徑在10 mm以下的甲狀腺乳頭狀癌[1]，早期難以發(fā)現(xiàn)。隨著超聲技術(shù)和設(shè)備的提升，超聲造影的普及、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等技術(shù)的廣泛應(yīng)用，檢出率逐年升高。盡管甲狀腺乳頭狀微小癌預(yù)后良好[2]，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，但并非所有甲狀腺乳頭狀微小癌都有趨于良性的發(fā)展過程。近年來，一些國內(nèi)外學(xué)者同行中多有報(bào)道其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，且多發(fā)生于頸部中央?yún)^(qū)（此區(qū)為甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站），有報(bào)道稱其轉(zhuǎn)移率占全部的59.2%[3]。一期手術(shù)中是否行癌灶同側(cè)甚至對(duì)側(cè)淋巴結(jié)清掃一直是國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界爭論的焦點(diǎn)。本文探討甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率、高危因素以及手術(shù)中一期行常規(guī)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的必要性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集浙江大學(xué)舟山醫(yī)院2016年9月至2017年6月間經(jīng)術(shù)中冰凍切片明確診斷為甲狀腺乳頭狀微小癌的患者150例。其中男26例，女124例；年齡15～80歲；≤50歲68例，＞50歲82例；腫瘤最大直徑平均5 mm。所有患者均無任何臨床表現(xiàn)，均為體檢B超時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶。

1.2方法 根據(jù)術(shù)前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果或術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果決定手術(shù)方式。根據(jù)術(shù)前B超等影像學(xué)資料或細(xì)針穿刺結(jié)果，探查甲狀腺腺體，將可疑結(jié)節(jié)或患側(cè)甲狀腺腺葉送快速冰凍檢查，確診為癌時(shí)，行癌灶同側(cè)腺葉加峽部甲狀腺切除并行同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；癌灶位于峽部則行雙側(cè)腺體大部分切除加峽部甲狀腺切除，同時(shí)行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，癌灶位于雙側(cè)甲狀腺，則行雙側(cè)甲狀腺腺葉切除加峽部甲狀腺切除，并行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。中央?yún)^(qū)的上界是舌骨下緣，下界是胸骨上窩（無名動(dòng)脈上緣），外界是頸總動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)是氣管內(nèi)側(cè)，以氣管中線為界，將中央?yún)^(qū)分為左右兩側(cè)。術(shù)中應(yīng)具有嫻熟的解剖喉返神經(jīng)技術(shù)，全程解剖喉返神經(jīng)，行喉返神經(jīng)周圍淋巴結(jié)完整清掃[4]。

2　結(jié)果

施行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的150例甲狀腺乳頭狀微小癌中，30例（20%）頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；55例甲狀腺腫瘤最大直徑＞5 mm的患者中，有24例（43.6%）頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，95例最大直徑≤5 mm的患者中，僅有6例（6%）頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；37例甲狀腺腫瘤侵犯包膜的患者中，有 22例（60%）頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，113例（4.4%）腫瘤未侵犯包膜的患者中有5例頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3　討論

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤，每年甲狀腺癌新發(fā)病例占所有癌癥發(fā)病的1%～5%[5]。舟山市疾病預(yù)防控制中心2015年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌在舟山市所有癌癥的發(fā)病率中位列第2位（其中女性第1位，男性第5位）。

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤最大直徑與甲狀腺腫瘤侵犯包膜兩個(gè)因素與甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯的相關(guān)性。提示在臨床實(shí)際工作中，對(duì)于甲狀腺腫瘤直徑較大或腫瘤已侵犯包膜時(shí)應(yīng)格外注意，在手術(shù)過程中盡可能進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，以免病情惡化，影響患者恢復(fù)。

本文資料提示甲狀腺乳頭狀微小癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，創(chuàng)傷雖小，但需要手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)熟練，特別需注意：（1）全程解剖喉返神經(jīng)，注意喉返神經(jīng)的變異，避免喉返神經(jīng)的損傷；（2）避免損傷下極的不固定的甲狀旁腺，同時(shí)需保護(hù)好其血供以免無法存活，如有必要需行手術(shù)種植，尤其是雙側(cè)頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；（3）避免損傷胸導(dǎo)管造成淋巴漏；（4）喉上神經(jīng)的重要性越來越受到大家的重視，術(shù)中保護(hù)喉上神經(jīng)免遭損傷是每一個(gè)手術(shù)者都必須關(guān)注的問題。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀微小癌存在一定比例的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，對(duì)于術(shù)前或術(shù)中明確的甲狀腺乳頭狀微小癌，術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫瘤最大直徑＞5 mm與腫瘤侵犯包膜兩個(gè)高危因素同時(shí)存在的必須行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；只包含其中一個(gè)高危因素的也建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；未包含任何一個(gè)高危因素的可以不行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

參考文獻(xiàn)：

[1] 詹維偉,江珊.甲狀腺微小乳頭狀癌的診治現(xiàn)狀[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志電子版:電子版,2014,11(5):361-365.

[2] 孫傳政,陳福進(jìn),曾宗淵,等.甲狀腺乳頭狀微小癌124例的治療和預(yù)后分析[J].中國普通外科雜志,2011,26(4):283-285.

[3] 鄢丹桂,張彬,王軍軼,等.甲狀腺乳頭狀癌cNO患者中央?yún)^(qū)淋巴轉(zhuǎn)移的研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(11):891-894.

[4] 劉躍武.甲狀腺中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍和手術(shù)技巧[J].國際外科學(xué)雜志,2014,41(2):138-140.

[5] 陳允恩,王長奇,姜寶順,等.甲狀腺癌患者手術(shù)前后心理健康狀況與人格相關(guān)性分析[J].河北聯(lián)合大學(xué)學(xué)報(bào),2015,(17)5:136.