干晴，許巧紅，林亞靜

1　病例

患者，男性，68歲，因“血糖升高4年，乏力腹脹、尿色增深1周”入院?；颊叱霈F(xiàn)血糖升高4年，門冬胰島素+甘精胰島素控制血糖，效果不佳；1周前患者出現(xiàn)乏力腹脹、尿色增深?；颊呒炔《拘愿窝?，戊肝病史，家族中無類似疾病史。體格檢查：脈博（P）80次/min，血壓（BP）124/81 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），神清，精神可，慢性病容，全身皮膚呈青灰色，以面部、四肢、前胸部明顯，皮膚干燥，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌、蜘蛛痣，皮膚黏膜未見出血點(diǎn)，心肺查體無殊，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腋毛、陰毛稀疏，雙下肢無凹陷性水腫。

輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞4.2×109/L，紅細(xì)胞 5.4×1012/L，血紅蛋白83 g/L，紅細(xì)胞體積109.7 fl，紅細(xì)胞血紅蛋白量34.9 pg，血小板 145×109/L；生化示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶155U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶89 U/L，總膽紅素38.9 mol/L，直接膽紅素 12.8 mol/L，間接膽紅素26.1 mol/L，白蛋白38.5 g/L，空腹血糖29 mmol/L，余無殊；糖化血紅蛋白11.9%；鐵蛋白＞2000ng/ml（30～400ng/ml），血清鐵8.7 mol/L（10.6～36.7 mol/L）；肝炎系列示戊肝IgG抗體（+），戊肝IgM抗體（+）；性激素示促卵泡雌激素5.37 mIU/ml，促黃體生成素 4.61 mIU/ml，雌二醇32.91 pmol/L，孕酮0.31 nmol/L，睪酮 5.24 nmol/L，泌乳素 9.0 ng/ml；OGTT/胰島素/C肽釋放試驗(yàn)見表1；自身抗體譜、甲狀腺功能、糖尿病抗體檢測、尿便常規(guī)、凝血功能無殊。腹部B超：肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、腹水，膽囊腫大，脾腫大。心臟B超：左房增大，二尖瓣后葉瓣環(huán)鈣化，主動(dòng)脈瓣鈣化，輕度肺動(dòng)脈高壓，左室舒張功能減退。超聲引導(dǎo)下肝穿刺活檢病理：肝細(xì)胞變性，匯管區(qū)淋巴細(xì)胞、炎細(xì)胞浸潤，并見大量含鐵血黃素沉著，鐵染（+）、黑色素（－）、網(wǎng)染（+）、PAS（－）、D-PAS（－）、Masson（+）、HBCAg（－）、CK7（小膽管+）、HBSAg（－）。診斷：原發(fā)性血色病伴糖尿病。限制膳食鐵攝入，門冬胰島素針、甘精胰島素針控制血糖，復(fù)方甘草酸苷針護(hù)肝，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿等，出院時(shí)患者自訴乏力腹脹較前緩解，空腹血糖7.3mmol/L，血清鐵32.7 mol/L。

2　討論

血色病是指鐵在組織器官中過量沉積并導(dǎo)致組織器官功能受損的一種疾病，按照病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。（1）原發(fā)性血色?。河址Q遺傳性血色病，病因?yàn)槲挥诘?號(hào)染色體短臂的 HFE基因突變，是白種人中常見的遺傳病，在北歐的流行率可達(dá) 1/220，但在我國少見，往往不易得到及時(shí)診斷和有效治療。（2）繼發(fā)性血色?。鹤畛Ｒ姷牟∫?yàn)闊o效紅細(xì)胞造血、胃腸外鐵超負(fù)荷和慢性肝病等[1]。原發(fā)性血色病按病程可以分為 3期：1期患者具有“遺傳易感性”，但尚未發(fā)生鐵過度沉積；2期患者具有鐵過度沉積的證據(jù)，尚無組織或器官損害；3期患者鐵過度沉積，導(dǎo)致了組織和器官損害[2]。血色病的起病是隱匿的、癥狀不明顯或者是非特異性的，早期不易發(fā)現(xiàn)，典型的臨床表現(xiàn)是以鐵在不同器官中緩慢蓄積為特征，如皮膚鐵灰色色素沉著、關(guān)節(jié)痛、肝大、肝硬化、糖尿病、心力衰竭及性功能減退等。肝細(xì)胞活檢可見肝細(xì)胞上彌漫性分布含鐵血黃素，鐵染色陽性。

原發(fā)性血色病患者常伴有糖尿病，部分以糖尿病為首診，主要原因考慮鐵過量沉積導(dǎo)致機(jī)體游離鐵離子增加，鐵作為強(qiáng)氧化劑，可以產(chǎn)生氧自由基，使胰島細(xì)胞受到氧化應(yīng)激損傷，從而導(dǎo)致胰島 細(xì)胞受損，胰島素分泌不足，導(dǎo)致血糖升高；此外，由于鐵過量沉積產(chǎn)生的大量活性氧，導(dǎo)致胰島素作用靶器官如肝臟、骨骼肌細(xì)胞功能受損，增加胰島素抵抗，導(dǎo)致葡萄糖代謝受損，導(dǎo)致血糖升高[3]；上述兩種因素的共同作用導(dǎo)致糖尿病，此類糖尿病約65%為胰島素依賴型糖尿病，胰島素治療有效。本例患者胰島素、C肽釋放試驗(yàn)提示胰島素分泌曲線低平、胰島功能差，胰腺損害明顯，證實(shí)了鐵過量沉積對血色病患者胰島 功能的損害。

原發(fā)性血色病的治療方案主要有靜脈放血治療、鐵螯合劑治療、限制膳食鐵的攝入。治療方案首選靜脈放血治療，且放血治療越早、次數(shù)越多，效果越好。如存在靜脈放血禁忌或不能耐受靜脈放血治療，可予以鐵螯合劑治療，目前臨床上有去鐵胺、去鐵酮、去鐵思若三種鐵螯合劑。因本例患者拒絕靜脈放血治療、鐵螯合劑治療，故采用限制膳食鐵的攝入降低機(jī)體鐵負(fù)荷；糖尿病主要應(yīng)用胰島素治療，血糖控制滿意，治療有效。故對于原發(fā)性血色病合并糖尿病患者，需采取積極治療去除鐵沉積，應(yīng)用胰島素控制血糖，有效改善癥狀及控制疾病的進(jìn)展。

表1　OGTT/胰島素/C肽釋放試驗(yàn)

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃迪華,官莉莉,董海燕,等.繼發(fā)性血色病并發(fā)糖尿病1例[J].中國糖尿病雜志,2011,19(11):862-864.

[2] 張福奎.美國肝病學(xué)會(huì)2011年血色病診療指南要點(diǎn)[J].肝臟,2011,16(4):330-331.

[3] 徐志芳,楊昱,周亞茹.鐵過載與糖尿病[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2016,44(6):16-18.