梁春玲 蘇滔鳳

隨著醫(yī)院醫(yī)、教、研工作的不斷深入，患者的疾病診斷和手術信息受到了越來越多臨床醫(yī)師和醫(yī)院管理者的關注[1]。醫(yī)保支付、臨床路徑、按病種付費與質控、手術分級管理、疾病課題研究、患者信息的上傳與對接等工作的開展均離不開對疾病診斷和手術情況的準確描述[2]。準確的疾病分類是醫(yī)院統計、單病種管理、DRGs 管理的前提。但能否由臨床醫(yī)生選擇病案首頁診斷的編碼，在各大醫(yī)院一直存在著很大爭議[3]。鑒于DRGs-PPS 的推行和傳統的疾病編碼流程編碼速度不高、疾病診斷重復錄入等原因，我院對病案首頁的編碼的工作進行大膽的嘗試，嘗試由臨床醫(yī)生在各工作站錄入病案首頁疾病診斷及編碼，病案回病案室后再由編碼員檢查核對醫(yī)生錄入的首頁診斷及編碼，改變原來由醫(yī)生寫首頁診斷、編碼員編碼的傳統常規(guī)[4]。

1 現狀和好處

1.1 病案首頁由醫(yī)生編碼

將ICD-10編碼字典庫完整嵌HIS系統中，臨床醫(yī)師在書寫病案首頁的疾病診斷時，只要錄入臨床疾病名稱的關鍵字，系統會自動調出其對應的國際疾病分類編碼和疾病名稱，例如：錄入關鍵字“糖尿病”系統會彈出的若干個含“糖尿病”的診斷，醫(yī)生可以根據臨床實際選擇并確認一個診斷，如產科的“糖尿病”，醫(yī)生可在首頁診斷欄目選擇：“妊娠期糖尿病”編碼為O24.400。只是錄入的名稱不得修改，完全按照ICD編碼庫選擇。病案室無需重新錄入病案首頁，若沒有符合的編碼。病案室給予申請擴碼。

1.2 提高了工作效率和編碼質量

因為所有病歷在病房時已由醫(yī)師錄入ICD編碼，病案室不需要重新錄入首頁的編碼，編碼員原來手寫編碼和錄入編碼的時間就能用于核對編碼，從而使編碼質量有較大的提升。在傳統工作模式中編碼員先采用手寫方式編碼,再批量錄入電腦病案系統,因工作量大,時間緊，在編碼環(huán)節(jié)難免會有錯編、漏編等現象；在錄入環(huán)節(jié)也因是手工錄入，出現了不少編碼正確，但錄入錯誤的病歷。新的工作模式，大大減少了病案室編碼、錄入的工作量，也減少了錄入錯誤的現象。

1.3 提高臨床醫(yī)師對國際疾病編碼的認識

一直以來大部分臨床醫(yī)師對國際疾病分類及其編碼規(guī)則并不熟悉，甚至了解很少。但采用了由醫(yī)生編碼的工作模式后，臨床醫(yī)師經過長期的書寫病歷，自然而然地對國際疾病分類有了更多的認識，也掌握了一些基本的編碼原則，克服其對疾病編碼規(guī)則不熟悉的劣勢[5]，大大減少了一些常見錯誤：診斷不準確、不完整、損傷中毒的外因錯填、漏填等。如死亡病人的主要診斷的選擇問題，原來醫(yī)師習慣選擇“呼吸心跳驟?！保F在會根據死因來選擇主要診斷為“腫瘤”或“肺栓塞”。

1.4 便于建立以電子病歷為核心的數據信息中心系統[1]

在電子病歷系統使用疾病 ICD-10 分類，便于醫(yī)院建立以電子病歷首頁為核心的數據信息中心系統，為各類信息資源的整合與利用奠定了基礎。若醫(yī)院存在兩種病案首頁，電子病歷首頁就成為半自動化書寫工具，醫(yī)院就不能將各系統中產生的信息整合歸納的核心作用，不利于醫(yī)院信息化發(fā)展[6]。

2 存在問題

ICD-10國際疾病編碼系統是一個類目系統，建立此系統的初衷是為了方便不同國家和地區(qū)將不同時間內收集的死亡和疾病的信息轉換成字母數字混合的代碼記錄貯存數據，方便各國、各地區(qū)間進行病種研究、統計分析等工作，所以該類目系統與臨床醫(yī)師熟悉的臨床診斷名稱有較大差異[7]。剛開始使用時，由于醫(yī)師對國際疾病分類系統很陌生，不理解它的作用，覺得這個系統不符合臨床實際，不可理解，從而產生抵觸情緒。存在首頁診斷與出院記錄診斷不一致的情況。因為出院記錄的診斷目前是醫(yī)生能自由書寫的部分。而首頁與出院記錄等按病歷書寫規(guī)定是能復印的內容，首頁診斷出院記錄診斷的不一致，造成醫(yī)療糾紛隱患。

臨床醫(yī)生工作忙碌，加上對ICD碼的不了解，在首頁被要求強制選擇ICD碼后，經常出現診斷往相近碼靠的情況。例如：骨折術后出現感染的患者原來手寫診斷為“XXX骨折術后感染”，現在為了跟ICD-10相靠攏，醫(yī)生的診斷變得五花八門，很多醫(yī)生直接選擇“XXX骨折”；聽力下降的患者原來手寫診斷為“聽力下降”現在編碼庫中沒有“聽力下降”的編碼，有些醫(yī)生干脆選“聽力喪失”。這反倒給我們編碼員帶來了更大的困難，每次碰到不熟悉的疾病名稱就要猜測醫(yī)生的診斷思路，到底這個診斷是醫(yī)生的本意還是因為當時找不到合適的碼才放在這里，給編碼員帶來了更大的挑戰(zhàn)。

3 應對措施

3.1 針對臨床醫(yī)生對ICD-10 分類規(guī)則很難正確理解的問題，我們從臨床醫(yī)生熟悉的診斷出發(fā)，找到ICD-10 分類與臨床診斷學之間的相似點、共同點。如在診斷學上，醫(yī)師書寫診斷時應該了解病因、病理、解剖部分、臨床表現等，這些是跟ICD-10國際疾病分類系統的分類軸心是一致的，而且ICD-10國際疾病分類和臨床診斷學都是由世界衛(wèi)生組織組織修定的，讓醫(yī)師們明白2個系統是同源的，ICD-10國際疾病分類也是經過認證的。同時定期組織臨床醫(yī)務人員學習ICD編碼，病案管理科定期派出擁有編碼資格證書的編碼員向臨床?？漆t(yī)師宣傳 ICD-10 的重要性，重申主要診斷的選擇原則和其他診斷的規(guī)范化書寫；結合各臨床科室存在問題進行針對性的專項培訓, 使臨床醫(yī)生能迅速掌握本科室常見疾病的編碼規(guī)則[8]。逐步提高醫(yī)生填寫病案首頁疾病編碼的質量；提醒醫(yī)生首頁診斷一定要與出院記錄一致，碰到沒把握的診斷編碼必須跟病案科溝通確認。而對于像“產傷致新生兒頭皮損傷”這類診斷，醫(yī)生可在診斷后補充說明，寫成“產傷致新生兒頭皮損傷(產瘤)”，同時病案室向維護ICD-10編碼庫的單位申請擴碼。

3.2 臨床各科把本科常見的病種整理出來交病案室，讓編碼員正確編碼后返回臨床科室，讓臨床科室熟悉，就是把診斷轉為編碼.這樣，可以保證80%以上的正確率，同時，在常見診斷后可以添加補充內容(如，左右)例如：腹股溝斜疝(右側)等，方便醫(yī)生補充說明疾病診斷。

3.3 增強與臨床科室的溝通[9]，特別是診斷問題發(fā)生率相對較高的科室， 比如心血管內科、 腫瘤科、關節(jié)外科等, 可通過建立病案人員與臨床科室的微信工作群，病案編碼員將檢查中發(fā)現的高發(fā)問題，如心血管內科的主要診斷選擇不對或關節(jié)外科的損傷、中毒的外因填寫不準確的問題，實時地與臨床醫(yī)生進行交流，必要時可再對相關科室進行ICD-10知識的培訓，使他們及時糾正現存的主要編碼問題，迅速提高編碼正確率[6]。

3.4 探索更好的編碼方式，國標庫作為全國統一的標準分類系統，原則上不可隨意更改的，但醫(yī)學是不斷發(fā)展的，新的疾病名稱會不斷的涌現，這就決定了國際編碼庫是不能完全滿足醫(yī)學發(fā)展的需要的，目前有醫(yī)院已經開始嘗試在標準編碼庫基礎上院內建立臨床編碼庫，供臨床醫(yī)務人員使用，再建立院內臨床編碼庫與 ICD-10對照庫，將臨床編碼逐個與標準編碼進行對照，臨床編碼庫是在確保不改變國際疾病分類類目的前提下，進行細目的擴充，使其更具有兼容性，更符合臨床習慣，臨床醫(yī)生在工作站選擇臨床編碼庫的編碼后，對照庫會根據醫(yī)生選的臨床編碼自動對照到ICD-10國標庫的標準編碼中，這樣HIS打印出來的首頁診斷仍然是醫(yī)生書寫的診斷，而非由ICD-10編碼帶出來的診斷名字，做到了既在HIS上編碼，提高了工作效率，也不至于編碼會覆蓋醫(yī)生的診斷思維。

4 總結

有學者認為目前臨床醫(yī)師對ICD知識匱乏、國際疾病分類系統與臨床疾病診斷名稱系統的是2個本質不同的系統，所以臨床醫(yī)師暫時不適宜進行編碼；但也有學者認為編碼工作應由臨床醫(yī)師來做，因為臨床醫(yī)師熟悉臨床醫(yī)療, 特別是對病人的具體臨床情況最清楚，只要對醫(yī)生進行基本編碼規(guī)則的培訓，由臨床醫(yī)師選擇編碼，就可能避免編碼員翻譯錯誤的問題，提高數據的準確性。筆者認為可以采取醫(yī)生編碼的方式，目前各醫(yī)院的編碼員來源復雜，有醫(yī)學信息管理專業(yè)還有公共衛(wèi)生事業(yè)管理人員、醫(yī)療技術人員和護理人員等，她們分別面臨著對 ICD 編碼專業(yè)知識的欠缺和對臨床疾病知識掌握不全面的問題，導致準確編碼存在一定的難度[10]。如一個婦科的病人，腹疼入院，因腹部腫大進行手術，診斷“卵巢蒂扭轉、子宮肌瘤”，做了“子宮肌瘤切除和卵巢囊腫切除術”，編碼員因為對臨床知識都不了解，可能會選擇腫瘤作為主要診斷，因為在編碼原則中“腫瘤”章是優(yōu)先分類章，所以就按習慣思維把腫瘤作為主要診斷，但在臨床上 “卵巢蒂扭轉”為常見的婦科急腹癥，一經確診，是應立即剖腹或腹腔鏡手術的，所以臨床醫(yī)生會不睱思索選擇主要診斷為 “卵巢蒂囊腫”。由此可見，臨床醫(yī)生比編碼員更合適為自己下的診斷作翻譯。隨著DRGs-PPS 的推行，主要診斷選擇的正確與否直接影響著醫(yī)保付費，如果用傳統模式的工作方式,即病案首頁的編碼工作在病案歸檔后再進行的工作模式,由于醫(yī)保結算的時間有限制，留給編碼人員的時間就短，而編碼時間短，工作量大，就容易造成編碼質量不高，所以由醫(yī)生直接編碼，不但能提高主要診斷選擇的正確率，也不用擔心因編碼時效性而影響到醫(yī)保付費。

對于學者擔心的臨床醫(yī)師對ICD知識匱乏的問題，醫(yī)院可定期組織臨床醫(yī)生學習ICD編碼中各章節(jié)的編碼規(guī)則，加深他們對編碼規(guī)則、雙重分類編碼、合并編碼等了解，讓他們慢慢掌握疾病編碼的規(guī)則技巧，甚至可以在高校開設國際疾病分類課程作為醫(yī)學院的臨床專業(yè)的必修課，讓醫(yī)生們早早認識ICD編碼，掌握基本知識。同時適當地增加電子病歷系統的投人，可利用建立院內臨床編碼庫、院內臨床編碼庫與 ICD-10對照庫等，將臨床編碼逐個與標準編碼進行對照，以解決醫(yī)生對ICD-10和ICD-9-CM-3標準編碼庫并不熟悉的情況；也可考慮把編碼原則嵌HIS系統中做成一個糾正庫，當醫(yī)生錄入一個編碼時，計算機進行自動判斷，對醫(yī)生選擇的ICD-10 編碼進行信息糾偏并附上正確的疾病編碼提醒，而病案回收后, 再由病案室的編碼員對計算機提示的少部分“ 疑難編碼” 病歷, 按ICD-10國際疾病分類編碼原則進行確認、矯正[11]。例如臨床醫(yī)師在計算機上輸入“ 輸尿管結石”, 計算機的上方將會顯示“ 輸尿管結石” 的編碼原則與注意事項，計算機會自動詢問是否伴有腎積水，如果醫(yī)生繼續(xù)輸入“腎積水”, 系統將自動編碼于 N13.2 (輸尿管結石伴腎積水)[5]；若是產科醫(yī)師在計算機上輸入“糖尿病”, 計算機會根據“產科”這個特殊的科室，只顯示類目為O24的編碼，并提醒醫(yī)生若為妊娠后出現的“糖尿病”請選擇O24.400(妊娠期發(fā)生的糖尿病)，若為妊娠前出現的“糖尿病”請選擇O24.0或O24.1。通過培訓和計算機的智能提示，醫(yī)生編碼的質量將大大提高，因為這樣不僅發(fā)揮了臨床醫(yī)師對疾病的病情與病因全面了解的優(yōu)勢, 還克服了醫(yī)生對疾病編碼原則知識的不足,而編碼員對臨床情況不了解的局面，再加上病案回收后還會有豐富編碼知識的病案編碼員對ICD編碼的核對與驗證，確保了出院病案疾病編碼的準確性, 節(jié)約了疾病編碼的時間，有利用 DRGs-PPS 的推進。

隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展和按病案種付費的推動，首頁診斷的編碼可能會出現多種模式，但無論是醫(yī)生編碼，還是病案科編碼，加強臨床科室與病案科之間的溝通交流，永遠是提高編碼質量的前提。