盛 歡，韓寧林

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，合肥 230022)

安徽省境內(nèi)蝮蛇分布最廣，在夏秋之際，野外工作者和農(nóng)民等常被來自合肥及周邊市區(qū)的蝮蛇咬傷。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的大量蝮蛇咬傷患者經(jīng)早期傷口處理、抗蝮蛇毒血清及時應(yīng)用及抗感染、保護(hù)細(xì)胞等綜合治療后，大部分患者病情得到控制后痊愈出院，但仍有少部分患者病情惡化，出現(xiàn)多器官功能障礙(MODS)。本文對2017年于安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)的2例重癥蝮蛇咬傷患者的療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1,郭某，男，72歲，因右足毒蛇咬傷4 d，于2017年6月11日由急診收住入院。癥狀：心慌胸悶、惡心嘔吐、頭暈、尿量減少、右足外踝腫脹疼痛。查體:T 36.7 °C，P 71次/分，R 18次/分，BP 149/78 mm Hg，精神欠佳，右足外踝可見毒蛇咬傷傷口，局部稍紅，周圍皮膚略紫，腫脹過膝上10 cm，壓痛(+)。生化結(jié)果顯示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)475 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)900 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)671.6 U/L，肌酸激酶(CK)39 135 U/L，肌酐(Cr)632.3 μmol/L，尿素氮(BUN)55.62 mmol/L。診斷：(1)蝮蛇咬傷;(2)MODS。治療:(1)常規(guī)治療，立即刺血拔罐后外敷中藥、抗蝮蛇毒血清應(yīng)用、抗炎抗感染、減少細(xì)胞毒保護(hù)細(xì)胞、維持水電解質(zhì)酸堿平衡等綜合治療。(2)CVVH，股靜脈穿刺置管建立血管通路，選擇單連接，血液流速在10 min內(nèi)逐漸上調(diào)至140～200 mL/min，超濾率400～650 mL/h，選擇前后稀釋，流速均為2 000 mL/h，置換速度4 000 mL/h。置換液配置：A液為生理鹽水3 000 mL+無菌注射鹽水800 mL+5%葡萄糖注射液200 mL+5%氯化鈣20 mL+25%硫酸鎂4 mL+10%氯化鉀0～10 mL。B液為5%碳酸氫鈉250 mL，泵入速度250～350 mL/h。用肝素抗凝。每2小時抽血查血氣分析、凝血、血常規(guī)及電解質(zhì)后及時調(diào)整治療劑量,1次/天，每次約10 h，共7次。第1次血液濾過后患者ALT 366 U/L、AST 270 U/L、CK-MB 160 U/L、CK 10 927 U/L；第7次血液濾過后患者ALT、AST、CK-MB、CK下降至正常范圍，痊愈出院。

病例2,蔡某，男，65歲，因右足毒蛇咬傷40 h余，于2017年8月26日由急診收住入院。癥狀：右足腫脹、疼痛明顯，留置導(dǎo)尿，引流小便量2 000 mL，呈暗褐色。查體:T 36 °C，P 84次/分，R 20次/分，BP 109/71 mm Hg；精神差，痛苦面容，上眼瞼下垂；右足外踝可見毒蛇咬傷傷口，局部稍紅，周圍皮膚略紫，腫脹至膝關(guān)節(jié)，壓痛(+)。生化結(jié)果顯示：ALT>1 000 U/L，AST>1 000 U/L，CK-MB 12 326 U/L，CK>100 000 U/L,Cr 150 μmol/L，BUN 10.1 mmol/L。診斷：(1)蝮蛇咬傷;(2)MODS。治療:常規(guī)治療+CVVH：方法同上。1次/天，每次約7 h，共2次。第1次血液濾過后患者ALT 712 U/L、AST 397 U/L、CK-MB 875 U/L、CK 47 336 U/L；第2次血液濾過后ALT 387 U/L，AST 97 U/L，CK-MB 83 U/L，CK 2 390 U/L。后來因患者拒絕CVVH治療，改為僅常規(guī)治療幾日后自行出院。

2 討 論

蝮蛇毒主要含蛋白質(zhì)等中分子活性成分，兼有血循毒和神經(jīng)毒的混合毒，但以血循毒為主。血循毒包含的心臟毒素，毒性強，可致心肌變性壞死等，引起心血管功能障礙、心律失常，嚴(yán)重者多表現(xiàn)Q-T間期延長后猝死；增加心肌細(xì)胞膜通透性，使細(xì)胞內(nèi)逸出的心肌酶釋放入血，血清CK-MB、CK升高[1]。蝮蛇毒直接損害肝臟細(xì)胞后，肝酶從細(xì)胞內(nèi)逸出，血清中AST、ALT升高；其中多種有害酶(如磷脂酶A)有溶血作用，紅細(xì)胞被大量破壞后，血中非結(jié)合膽紅素(UCB)升高，大量UCB被運輸?shù)礁闻K，使肝臟負(fù)擔(dān)加重等[2]。蝮蛇毒可活化機體細(xì)胞免疫應(yīng)答，使機體免疫細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子，隨血液循環(huán)擴散至全身，致全身性炎性反應(yīng)，病理性損害心、肝等臟器[3]。

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院每年接受蝮蛇咬傷患者300余例，患者入院后接受常規(guī)檢查，若心肌酶、肝酶、總膽紅素等指標(biāo)升高明顯，且患者出現(xiàn)心悸頭暈、皮膚和鞏膜黃染、傷肢水腫等臨床表現(xiàn)，提示心、肝等臟器功能損傷。大多數(shù)患者由于相關(guān)知識缺乏，延誤就診時間、院前處理不當(dāng)?shù)?，易加重病情，故安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院選擇盡早行CVVH。CVVH治療毒蛇咬傷，可明顯改善病情，雖本文例數(shù)較少，但觀察指標(biāo)顯示CVVH治療有效，與黃俊捷[4]研究結(jié)果相符。本研究設(shè)對照組僅常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用CVVH治療，檢測肝酶、腎酶、炎性因子等，結(jié)果觀察組多項相關(guān)指標(biāo)明顯改善，患者心、肝、腎等臟器功能得到提高，預(yù)后良好。經(jīng)檢索文獻(xiàn)，國內(nèi)近5年的相關(guān)文獻(xiàn)較少，治療模式多為CVVH和CVVH+血液灌流(HP)，而外文相關(guān)文獻(xiàn)缺乏。HP是通過一個血液灌注筒，利用吸附原理，直接清除特殊毒素且無液體排除，不能調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡。CVVH通過彌散、對流和吸附方式進(jìn)行可溶性溶質(zhì)(小分子和中分子)排除及液體平衡等，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，符合生理狀態(tài)[5-7]。趙燕等[8]報道，采用CVVH+HP救治毒蛇咬傷，結(jié)果血液凈化組多項生化指標(biāo)均明顯改善。但根據(jù)臨床經(jīng)驗，HP+CVVH治療在實際操作上流程復(fù)雜、費時，故建議CVVH治療蝮蛇咬傷更便捷有效。