孫怡春 田蔚然 朱立峰

（上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051）

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）作為心腦血管發(fā)病重要因素，伴隨著心腦血管疾病發(fā)病率的增高，已越來越受到國內外專業(yè)人士的重視。既往的研究表明，頸動脈內膜中層厚度每增加0.1mm，相應增加心肌梗死危險10%～15%，卒中危險13%～18%[1]。雖然他汀類聯(lián)合阿司匹林的治療能降低動脈不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生率[2]，但阿司匹林和他汀類藥物的不良反應卻給臨床應用造成了很大的限制，而鑒于中藥治療在活血、通絡、降脂方面的獨特優(yōu)勢，故而在治療動脈粥樣硬化性斑塊（atherosclerotic plaque，AP）方面大有可為?，F(xiàn)將動脈粥樣硬化性斑塊的臨證思路整理探討如下。

1 病因病機

AP是AS的典型表現(xiàn)，由于各種因素的影響，血管壁逐漸變厚失去彈性，內膜下出現(xiàn)脂質沉積及平滑肌細胞和纖維基質成分的增殖，逐步發(fā)展形成AP[3]。AP在中醫(yī)經(jīng)典文獻中并無相關論述，但結合其成因與病理特點，在中醫(yī)學中可歸于有形可見的病理產(chǎn)物。在當代中醫(yī)研究中，劉鵬業(yè)等[4]認為AP的形成與“痰濁”“瘀血”“氣滯”有關，其中與“瘀血”的關系最為密切。文秀華等[5]認為AP的形成與中醫(yī)體質有關，即痰濕、瘀血、陽虛體質的人群易出現(xiàn)AP。更有醫(yī)家將AP責之于“痰”“瘀”兩種病理產(chǎn)物，屬于中醫(yī)“血瘀證”“痰證”等范疇，臟腑功能失調，氣化不利，水液代謝障礙，水液停聚成“痰”，血液停積成“瘀”[6]?！疤怠薄梆觥蓖ソY，有形可見，固定不移，與中醫(yī)學“積聚”之“積證”病機相同。溫雅等[7]則進一步將頸動脈斑塊命名為“人迎脈積”。

筆者同樣認可“脈積”之名，AP是一種本虛標實的疾病，其中醫(yī)病機可概括為“脾腎兩虛而致脈弱，痰瘀互結共阻脈中”。中醫(yī)學認為“脾為后天之本，而腎為先天之本”，足可見此兩者在疾病發(fā)生發(fā)展中所扮演的重要角色，而“痰、瘀”則更是中醫(yī)學觀點中所著重強調的病理產(chǎn)物?！毒霸廊珪るs證謨·痰飲》指出：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰，惟其不能盡化……則但見血氣日削，而痰涎日多矣，此其故，正以元氣不能運化，愈虛則痰愈盛也。”[8]可見脾健則無生痰之源，而清·沈明宗《金匱要略編著》中說：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！逼馓澨搫t無力行血攝血，血行不暢或血失統(tǒng)攝亦會導致血溢脈外，凝滯形成瘀血。此外腎能藏精生髓，年老腎虧，精髓漸空，則精不化血，血脈不充，腎氣不足，無力推動，血行遲緩，絡脈失養(yǎng)，共致AP的發(fā)生[9]。

2 治療思路

在治療上，AS是全身性疾病，其斑塊的產(chǎn)生不僅存在于頸動脈、肢體動脈，同樣存在于冠狀動脈、腦血管等關鍵位置。故而在AP的治療中，中醫(yī)治療的整體觀便顯得尤為重要。針對其病因病機，我們認為AP的治療當標本兼顧，外化痰瘀，內強臟腑。

2.1 補中臟，健脾補腎，正本澄源 AP是一種慢性疾病，故而治本當責之于脾腎。在臨床治療AP時，必以健脾益氣、補腎填髓之法貫穿始終。脾主運化水液、統(tǒng)血攝血，為全身氣機之樞紐，維護脾的正常生理功能才能更好地配合理氣化痰、活血化瘀，使“氣順則一身之津液亦隨氣而順”，“氣行則血行”。中醫(yī)學認為腎為先天之本，素有“百病生于腎”之說。腎氣充沛，蒸騰氣化水液，使水液中清者上升，與腎精共同滋養(yǎng)和濡潤脈管，濁者下降，注于膀胱排于體外，則痰濕無以成聚；腎精充沛，化生精血，血脈充盈，生生不息，流通無滯則瘀血難生。

在臨床治療中，常取炙黃芪與白術相須為用，補氣健脾，以達生血攝血、行滯化濕之功效；熟地與黃精共用補腎藏精，生髓化血以充血脈。黃芪為補氣升陽之要藥，古有“補藥之長”之稱，能益氣升陽、利尿消腫[10]，白術與黃芪同歸脾經(jīng)，健脾益氣，燥濕利水。與黃芪相比，如一動一靜，藥性略偏和緩，炒用更能和胃，減少其他藥物對胃腸道的刺激，更能顧護胃氣。熟地擅滋陰補血，益精填髓，歸腎經(jīng)，古書《本草從新》有記載：“滋腎水，封填骨髓，利血脈……又能補脾陰……一切肝腎陰虧，虛損百病?！盵11]黃精入脾、腎經(jīng)，擅補脾益氣，滋腎填精，《本經(jīng)逢原》：“黃精，寬中益氣，使五藏調和……骨髓強堅?！盵12]現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪可改善組織缺血-再灌注，促進血清更新，清除自由基，減輕脂質過氧化損傷，使細胞的生理代謝增強，改善細胞活力[10]。白術具有顯著的抗血小板聚集作用，同時可以穩(wěn)定血糖、調節(jié)免疫、保護肝臟[13]。熟地具有抗氧化、抑制腫瘤、抗衰老、促進造血的效果，亦能增加機體的免疫能力[11]。而黃精同樣有著降糖、調脂、抗炎，增加機體活性等作用[12]。

2.2 攻脈積，逐瘀散結，滌瑕蕩穢 AP以“脾腎兩虛而致脈弱”為其本虛，然而“脈積”已成，“標實”已現(xiàn)，逐瘀散結通脈以治標同樣不容忽視。臟腑功能失司，血行不暢，痰、瘀阻于脈中，久之而更致痰瘀互結，積聚成“斑”[3]。脈積不消，痰瘀停駐，阻滯血行、津液輸布，則痰、瘀更生。故而，“脈積”已成，逐瘀散結以消積通脈、滌瑕蕩穢是中醫(yī)急則治其標的體現(xiàn)，更是AP的治療中不可或缺的。

臨床治療中，莪術、三棱配伍共用效果堪佳。莪術、三棱性味相仿，都可入脾經(jīng)，能破血行氣消積，《本草經(jīng)疏》稱三棱“能治一切凝結停滯有形之堅積也”[14]，而對于血凝氣滯之積二者配伍使用更是相得益彰。此外，以蟲蟻搜剔之品搜剔經(jīng)絡，首推水蛭。水蛭歸肝經(jīng)，能破血、逐瘀、通經(jīng)，對于癥瘕痞塊，血瘀經(jīng)絡效果極佳，價格親民。從現(xiàn)代藥理角度分析：三棱、莪術具有抗血凝、抗血栓的作用[14]，水蛭中所含有的肝素、抗凝血酶、水蛭素能有效降低全血黏度、抑制血小板聚集、抑制血栓形成。最近一項Meta分析也表明，含水蛭素的中成藥在AP治療上的效果更優(yōu)于他汀類藥物，且不增加不良事件的發(fā)生率[15]。值得注意的是，在臨床治療中，攻積之藥不可久用，然脈積病久，非數(shù)劑可愈，故必以補藥佐之，方能久服無弊。

2.3 調氣機，活血化痰，流水不腐 “上工治未病”，中醫(yī)學講究“未病先防，既病防變”，故而對于“脈積”未成者當提前干預，預防“脈積”出現(xiàn)，而對于“脈積”已成者更要標本兼顧，防止新的“脈積”出現(xiàn)。俗話說“流水不腐，戶樞不蠹”，想要預防斑塊的出現(xiàn)，首先就要讓氣機條達、血行不滯、水道通調，則痰、瘀難以新生。血行暢而不滯成瘀，水道通而涎液難以凝聚成痰，而其中血行暢、水道通的實現(xiàn)，不僅需要活血化瘀，更要依賴調理氣機來完善。“陰陽調和”是中醫(yī)養(yǎng)生的總綱，而氣機條達更是其中重要的一項，“氣能生津（血）、氣能行津（血）、氣能攝津（血）”，足可見血行暢、水道通是活血化痰的基礎，而調暢氣機則是他們共同的基石。

在臨床組方中，以絞股藍、茯苓化痰利水，三七活血生新，川芎行氣活血，蘇葉理氣和營，共奏理氣活血化痰之功，使源源新血流水不腐。茯苓入心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾寧心的功效[16]，既助黃芪、白術健脾益氣，又擅清利水濕；絞股藍入脾、腎經(jīng)，既具補虛之效又長于化痰解毒；三七兼具止血、散瘀、活血之功，上三者在AP的治療中均為標本兼顧之品。川芎，古之醫(yī)家稱其為“血中氣藥”，入肝經(jīng)，擅活血行氣，祛風止痛，臨床治療中，既取其行血散瘀之效，又惠于其通達氣血、補而不滯，可謂大善。蘇葉走脾經(jīng)，能行氣寬中，消痰利肺，和血溫中。進一步從藥理研究深入探討，茯苓中所含有的茯苓多糖、茯苓糖、茯苓酸等成分具有抗機體衰老、促進細胞分裂、抗炎、抗畸變的作用[16]。絞股藍能增強免疫、降血糖、調脂保肝、抗氧化、抗衰老，對心腦血管均有保護作用[17]。三七中的三七皂苷更可直接抑制AS進程中的血管炎性反應，保護血管內皮[18]，同時還具有降低血黏度、抗血小板聚集、抑制血栓形成等作用[19]。川芎中的主要成分川芎嗪可有效延長血小板凝聚時間，對已聚集的血小板有解聚作用，并可提高紅細胞和血小板表面電荷，降低血黏度，改善血液流變，此外川芎嗪還具有尿激酶作用，可直接激活纖溶酶原[20]。蘇葉在心血管疾病中常常不為重視，但藥理研究同樣證明其可降糖降脂、抑制血小板聚集，具有抗氧化性[21]。

3 病案舉隅

鐘某某，男，58歲。2015年5月19日初診。

患者有冠心病及高血壓病史，PCI術后12年，長期以阿司匹林、泰嘉雙聯(lián)抗血小板，瑞舒伐他汀調脂穩(wěn)斑，2015年3月外院復查冠脈造影：冠脈三支病變（前降支、右冠支架輕度增生，回旋支支架通暢，D1原支架完全閉塞），外院考慮患者不適合再次支架干預，建議繼續(xù)原方案服藥。2015年4月頸超提示：雙側頸動脈多發(fā)混合斑、軟斑形成，右側最大者5.8mm×2.4mm，左側最大者5.3mm×1.9mm，斑塊Crouse積分9.8。遂來我院尋求中醫(yī)治療，刻診：胸悶心悸陣作，平地行走百米感氣促，頭暈，納谷不香，二便、夜寐均正常，舌淡暗、舌體胖、苔薄白，脈細滑。處方：

炙黃芪30g，黃精15g，白術15g，茯苓30g，熟地9g，水蛭6g，三七粉4g，川芎12g，當歸9g，三棱9g，莪術9g，絞股藍15g，荷葉9g，蘇葉9g，瓜蔞皮9g，山楂15g，牛膝15g，葛根30g，澤蘭15g，澤瀉15g，枳殼9g，谷芽15g。14劑。

2015年6月2日二診：患者胃納好轉，胸悶心悸減輕，大便偏軟，舌脈同前，予前方白術倍之，去澤蘭、澤瀉，再服14劑。

2015年6月16日三診：患者胸悶心悸明顯好轉，納寐二便均正常，動則氣促亦有改善。此后以此為底方略作加減。服藥1年余，患者胸悶心悸、動則氣促明顯改善，自訴每日公園步行30min無氣促。

2016年8月查頸動脈超聲：雙側頸動脈多發(fā)軟斑、硬斑、混合斑，右側最大者5.3mm×2.4mm，左側最大者4.9mm×1.9mm，斑塊Crouse積分8.5。

按：AP雖為全身性疾病，但疾病初期常易被忽視，而后期就診已伴見冠心病、腦梗死等心腦血管疾病。而“脈積”的治則治法不僅可針對脈積本身，更對于其所引起的心腦血管疾病亦有很強的針對性。此患者脾胃不足，運化失司而見納谷不香、痰濕內生，腎虛腎不納氣而見動則氣促，痰瘀內停而見心悸、胸痛、頭暈，進而脈積形成，以經(jīng)驗方健脾通脈湯加減治之。方中取黃芪、白術益氣健脾為君藥；茯苓既可助黃芪、白術健脾益氣，又兼利水滲濕，黃精補脾益氣，滋腎填精，熟地助黃精生血益精填髓，三七、水蛭祛瘀通經(jīng)共為臣藥；三棱、莪術破積逐瘀，當歸、山楂助三七、水蛭活血逐瘀，絞股藍、澤瀉助茯苓化痰利水，川芎既助活血又兼行氣之功，牛膝既助活血又兼補益肝腎之效，澤蘭既助活血又兼利水之能，蘇葉、瓜蔞皮、枳殼行氣寬胸，谷芽健脾消積，荷葉、葛根鼓舞脾胃陽氣共為佐藥，牛膝更能引藥入經(jīng)，兼為使藥[3]。諸藥相合，則脾腎復健，統(tǒng)血攝血，運化有度，血隨氣行，氣行則濕去，痰瘀漸去、正氣漸復。